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文檔簡(jiǎn)介
止凝血功能檢查第1頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五血栓與止血檢查第2頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五內(nèi)容一、止血機(jī)理二、凝血機(jī)理三、纖維蛋白溶解機(jī)理四、出血性疾病實(shí)驗(yàn)診斷、臨床意義.
第3頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五
第一節(jié)概述止血、凝血、纖維蛋白溶解機(jī)理第4頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血第5頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五
止血的三個(gè)基本條件:(1)血管結(jié)構(gòu)與功能正常
收縮,釋放與激活血小板、凝血系統(tǒng)(2)血小板功能與量的正常
凝集與釋放vWF,ADP,5-HT,AGT,PF4,等(3)凝血系統(tǒng)的正常
14個(gè)因子,(HMWKininogen,kallikreinK)第6頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五血管的止血機(jī)制:(1)血管的收縮(2)血小板的激活(3)凝血系統(tǒng)的活化(4)局部血黏度的增高第7頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五止血血管壁損傷血小板粘附、聚集
血小板血栓
(白色血栓)封住傷口止血完成神經(jīng)反射體液調(diào)節(jié)小血管收縮血流緩慢釋放ADP激活凝血系統(tǒng)
血凝塊
(紅色血栓)第8頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五內(nèi)源性凝血途徑12kpk,1211910外源性凝血途徑3,257910膠原等帶負(fù)電荷表面組織損傷釋放組織因子(Ⅲ因子)激肽釋放酶蛋白質(zhì)部分磷脂部分ⅦⅩⅡⅪⅩⅡaⅨa-Ca2+-Ⅷ凝血酶ⅨaⅩaⅩⅡaⅩa-Ca2+-ⅤⅪⅡⅪⅡaⅨⅦCa2+Ⅶ-Ca2+-蛋白質(zhì)部分磷脂部分Ⅺa血小板PF3PF3磷脂X凝血酶原纖維蛋白原凝血酶A肽、B肽纖維蛋白單體可溶性纖維蛋白聚合體Ca2+不溶性纖維蛋白聚合體
作用轉(zhuǎn)變復(fù)合物Ⅶa
凝血機(jī)理Ca2+第9頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五
凝血是一系列酶促反應(yīng),可歸納為:1、一種結(jié)局2、二條途徑3、三項(xiàng)要素4、四組(14個(gè)凝血)因子
凝血酶:FgFM,PT,5789,PL第10頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五細(xì)胞抗凝:?jiǎn)魏?吞噬細(xì)胞系統(tǒng),肝細(xì)胞體液抗凝:抗凝血酶(AT)蛋白C系統(tǒng):PC,PS,APC
組織因子途徑抑制物:TFPI
其它抗凝蛋白:α2–M,α1-AT抗凝血系統(tǒng)第11頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五
纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶激活酶UK,SK,Thrombin纖溶酶原纖溶酶Plasmin
纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)——多
種肽鏈碎片,如X、Y、D,A、B、C,E、D-dimer纖維蛋白原片段X片段Y片段E纖維蛋白
小分子多肽片段D片段DA、B、C纖溶機(jī)理1、抗凝血酶作用2、和纖維蛋白單體結(jié)合,從而抑制了纖維蛋白的聚合3、抑制血小板的粘附和聚集功能4、抑制Ⅺa活化Ⅸ因子作用。
第12頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五第二節(jié)出血、血栓性疾病的檢查1、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)(capillaryresistancetest,CRT)2、出血時(shí)間測(cè)定(bleedingtime,BT)3、血小板計(jì)數(shù)(plateletcount,PTC)4、血塊收縮試驗(yàn)(clotretractiontest,CRT)一、血管壁與血小板相互作用的試驗(yàn)第13頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五二、血小板數(shù)量和功能
1、血小板計(jì)數(shù)(plateletcount,PCT)2、血小板粘附功能(plateletadhesivenesstestPAdT)3、血小板聚集功能(plateletaggregationtestPAgT)4、血塊退縮試驗(yàn)(clotretractiontest,CRT)第14頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五三、凝血障礙的檢查1、凝血時(shí)間(clotingtime,CT)2、部分凝血活酶時(shí)間(activepartialthromboplastin,APTT)3、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定(plasmaprothrombintime,PT)4、纖維蛋白原測(cè)定(fibrinogentest)5、凝血酶時(shí)間測(cè)定(thrombintime)6.復(fù)鈣交叉試驗(yàn)(crossrecalcificationtest,CRT)第15頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五(一)一級(jí)篩選試驗(yàn)第16頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五
1、出血時(shí)間(bleedingtime,BT)[原理]
測(cè)定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需時(shí)間主要反映血管壁和血小板相互作用第17頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五[方法]
用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深,觀察出血自然停止的時(shí)間[參考值]
Duke法1-3min>4min為延長(zhǎng)
Ivy法2-6min>7min為延長(zhǎng)
BT測(cè)定器法6.9±2.1min>9min為延長(zhǎng)第18頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五[意義]BT長(zhǎng)短主要受血小板因素和血管壁因素的影響
第19頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五[意義]
BT延長(zhǎng)
血小板明顯
<50109/L
血小板功能異常:血小板無(wú)力癥或藥物影響(如阿斯匹林、潘生丁)
血管壁異常:遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥綜合:血管性假性血友?。╒WD)、DIC第20頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五BT縮短①
某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾?、谛墓?、腦梗、DIC高凝期第21頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五2、凝血時(shí)間(clottingtime,CT)[原理]
觀察血液自離體后,到玻璃試管中凝固所需時(shí)間血液從血管中抽出與帶負(fù)電荷表面接觸內(nèi)源性凝血途徑啟動(dòng)纖維蛋白形成(血液凝固)XIIXIIa
[參考值]
6-12min(試管法)第22頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五[意義]
內(nèi)源性途徑因子測(cè)定的初篩試驗(yàn)延長(zhǎng):
1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴(yán)重減少,如血友病
2.凝血酶原嚴(yán)重減少,如嚴(yán)重肝病,阻塞性黃疸
3.纖維蛋白原嚴(yán)重減少,如DIC、纖溶亢進(jìn)、先天性缺乏縮短:
高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)如血栓性疾病第23頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五3.血小板計(jì)數(shù)參考值:(100~300)×109/L
意義:
(1)血小板計(jì)數(shù)減少:血小板生成障礙,血小板破壞或消耗過(guò)多,血小板分布異常(2)血小板計(jì)數(shù)增多:原發(fā)性增多,反應(yīng)性增多第24頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固[原理]
4、血塊退縮試驗(yàn)
(clotretractiontest,CRT)第25頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五[方法]
全血標(biāo)本注入試管中,靜置,觀察析出的血清占原有全血量的百分比
表示血塊退縮的程度第26頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五[參考值]
30min-1h開(kāi)始退縮
18h-24h完全退縮
退縮完全:
析出的血清全血量40-50%第27頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五[意義]1.主要用于血小板功能測(cè)定的初篩試驗(yàn)2.退縮不良見(jiàn)于:
a)血小板功能異?;蛄浚ㄓ绕?lt;50109/L)
b)纖維蛋白原嚴(yán)重減少
c)嚴(yán)重FⅧ、FⅡ缺乏第28頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五5.毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)(Capillaryresistancetest)
方法:(略)
意義:陽(yáng)性:血管壁結(jié)構(gòu)和(或)功能缺陷,血小板的量和(或)質(zhì)異常,血管性血友病第29頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五
一級(jí)篩選試驗(yàn)臨床意義及應(yīng)用
參考范圍實(shí)驗(yàn)名稱可能原因
1.出血器法4.8-9BT血管
2.試管法4~12minCT凝血因子
3.100~300×109/LPC血小板
4.完全收縮/24hCRT抗凝物質(zhì)
5.10個(gè)出血點(diǎn)以內(nèi)毛脆
6.比服藥前延長(zhǎng)2’以內(nèi)Aspirin耐量
必要時(shí)測(cè)血小板粘附試驗(yàn)或聚集試驗(yàn)
第30頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五(二)二級(jí)篩選試驗(yàn)第31頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五★1、血漿凝血酶原
(Prothrombintime,PT)[原理]
組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液)Ca2+
血漿[參考值]QUIK法:11-13s
第32頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五[意義]
為外源性途徑的篩選試驗(yàn)延長(zhǎng):
PT延長(zhǎng)主要見(jiàn)于I、II、VII、V、X因子減少,如肝病、DIC等
1.因子II、V、VII、X單獨(dú)或聯(lián)合缺乏
2.嚴(yán)重纖維蛋白原降低(尤其<1g/L時(shí))
3.Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病
4.纖溶亢進(jìn)(如DIC后期)
5.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加,如SLE6.口服抗凝劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo):INR2-3第33頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五縮短:
高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)第34頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五[原理]
XII因子活化劑
Ca2+、磷脂(替代PF3)
血漿
[參考值]
30-45秒(或與正常對(duì)照相差5秒以內(nèi))
>正常對(duì)照10s以上者延長(zhǎng)
<正常對(duì)照5s以上者縮短★2、活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplastintime,APTT)第35頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五
與CT意義相同延長(zhǎng):
1.主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷(如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙)
2.其次檢測(cè)第二、三階段因子,如凝血酶原、纖維蛋白原
3.嚴(yán)重肝病、DIC.4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多
5.普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)
[意義]第36頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五
縮短:高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)(腦血栓、心梗、DIC高凝期)第37頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五
★3、凝血酶凝固時(shí)間
(thrombinclottingtime,TT)
[原理]
標(biāo)準(zhǔn)凝血酶
血漿
[參考值]
16-18s
超過(guò)正常對(duì)照3s為延長(zhǎng)第38頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五臨床意義主要檢測(cè)凝血過(guò)程第三階段TT延長(zhǎng)主要見(jiàn)于抗凝血酶物質(zhì)存在,DIC時(shí)延長(zhǎng)。
1.纖維蛋白原質(zhì)與量異常
2.FDP增多,如纖溶亢進(jìn)
3.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多,如AT-Ⅲ、肝素樣物質(zhì)
4.異常球蛋白增多,如多發(fā)性骨髓瘤第39頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五★4、血漿纖維蛋白原定量(FG)[參考值]
雙縮脲法:2-4g/L
<2g/L或>4g/L為異常[意義]
減少:
1.先天性纖維蛋白原缺乏癥
2.DIC(消耗過(guò)多)
3.嚴(yán)重肝病增高:
1.高凝狀態(tài):血栓性疾病,急性炎癥手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等
2.生理性:部分正常老人,妊娠晚期第40頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五復(fù)鈣交叉試驗(yàn)(略)第41頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五第三節(jié)纖溶活性檢查試驗(yàn)優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)
(euglobulinlysistime,ELT)2.3P試驗(yàn)
(plasmaprotamineparacoagulationtest)3.血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定
(fibrindegradationproducts,FDP)4.D-二聚體測(cè)定(D-dimer,DD)第42頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五1、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)[原理]
纖溶過(guò)程中FDP↑魚精蛋白十游離纖維蛋白單體凝集[參考值]
正常人陰性(plasmaprotamineparacoagulation
testPPPT,3P試驗(yàn))第43頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五[意義]陽(yáng)性:
1.提示血中FDP增多,見(jiàn)于DIC/纖溶亢進(jìn)
2.溶栓治療后
3.假陽(yáng)性:大出血(創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、嘔血),惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性:
1.正常人
2.原發(fā)性纖溶
3.DIC晚期第44頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五
2.優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)原理:優(yōu)球蛋白溶解在等滲鹽水中纖維蛋白+
Ca2+(或凝血酶)纖溶酶原纖溶酶血漿活化素凝固溶解方法:①加鈣法②加凝血酶法臨床意義:正常溶解時(shí)間大于120分鐘優(yōu)溶<90min說(shuō)明纖溶亢進(jìn)
DIC晚期<90分鐘,DIC確診試驗(yàn)之一。第45頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五
FDP(FibrinogenandFibrinDegradationProducts)是纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物的總稱。增高表明體內(nèi)纖溶亢進(jìn),但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖溶。
Latexmethod
參考值:5g/ml
3.FDP(血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定)的測(cè)定第46頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五
D-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白降解特征性產(chǎn)物,是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。增高是診斷DIC的輔助條件之一。但在深部靜脈血栓、肺栓塞、動(dòng)脈瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病時(shí)也增高。
Latexmethod
參考值:0.5g/ml4.D-Dimer的測(cè)定第47頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五第48頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五第49頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五第四節(jié)、血液流變學(xué)檢測(cè)(略)第50頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五第五節(jié)血栓性疾病診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用一、血栓前狀態(tài)
1.篩選試驗(yàn)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)血漿凝血酶原時(shí)間(PT)血漿纖維蛋白原(Fg)血小板聚集試驗(yàn)(PAgT)的聚集率血液黏度測(cè)定可能縮短可能增高一般增高第51頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五2.常用試驗(yàn)血管性血友病因子抗體(vWF:Ag)增高反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷β-血小板球蛋白(β-TG)增高反映血小板被激活可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(SFMC)增高反映凝血酶活性增強(qiáng)或形成增多抗凝血酶活性(AT:A)減低反映凝血酶的活性增強(qiáng)纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)和D-二聚體(D-D)增高反映纖溶酶活性增強(qiáng)第52頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五3.特異試驗(yàn)血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)和(或)內(nèi)皮素-1(ET-1)增高反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損P-選擇素和(或)11-去氫-血栓烷B2(11-DH-TXB2)增高反映血小板被激活凝血酶原片段1+2(F1+2)和(或)纖維蛋白肽A(FPA)增高反映凝血酶活性增強(qiáng)或其形成增多組織因子(TF)增高反映外源性凝血途徑活性增強(qiáng)凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)增高反映凝血酶活性增強(qiáng)Bβ1~42片段和(或)Bβ15~42片段增高反映纖溶酶活性增強(qiáng)纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物(PAP)增高反映纖溶酶活性增強(qiáng)第53頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五
二、易栓癥
包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纖溶成分缺陷以及代謝障礙等疾病。易栓癥的實(shí)驗(yàn)診斷(略)第54頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五第六節(jié)抗栓藥物的作用靶點(diǎn)◆
抗凝藥:肝素、低分子量肝素、華法林、水蛭素抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)肝素介導(dǎo)下滅活ⅩⅡaⅪaⅨaⅩa凝血酶低分子量肝素抗Ⅹa華法林維生素K拮抗劑影響2、7、9、10生成水蛭素凝血酶活性抑制第55頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五◆溶栓藥與降纖藥纖溶酶原纖溶酶UK、t-PASK-PLGFgFMFbFDP安克洛酶、巴曲酶、降纖酶
去纖維蛋白制劑的主要來(lái)源是蛇毒,它是一復(fù)雜的混合物,含有蛋白質(zhì)、肽類、核苷、金屬離子等,包括多種活性組分。本類藥以降低循環(huán)血液中纖維蛋白原(Fg)濃度,使形成纖維蛋白血栓的材料減少,從而降低血黏度達(dá)到降低高凝狀態(tài)和防止血栓形成的目的。第56頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五第七節(jié)抗栓治療的監(jiān)測(cè)一、口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)
口服抗凝劑常選用華發(fā)令、等。由于劑量過(guò)大或個(gè)體差異性的緣故,口服抗凝劑的出血發(fā)生率約為7.1%~20.5%。可選用血漿凝血酶原時(shí)間比率(PTR)作為監(jiān)測(cè)指標(biāo),使其維持在1.5~2.0為佳。若PTR超過(guò)2.0時(shí)其出血并發(fā)率增加22%,若PTR低于2.0時(shí)其出血并發(fā)率僅為4%。目前,WHO推薦用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)作為首選口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)指標(biāo),國(guó)人INR維持在2.0~3.0之間為宜。第57頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五二、普通肝素和低分子量肝素的監(jiān)測(cè)
應(yīng)用普通肝素(uFH)的出血發(fā)生率約為7%~10%,血小板減少發(fā)生率不足5%。較大劑量的低分子量肝素(LMWH)也存在著出血的可能性。
1.uFH
首選APTT作為監(jiān)測(cè)試驗(yàn),使APTT測(cè)定值維持在正常對(duì)照值的1.5~2.5倍(通常在50~80秒)。
2.LMWH
較大劑量LMWH也需監(jiān)測(cè)。可選用因子Ⅹa抑制試驗(yàn)(抗因子Ⅹa活性測(cè)定),使其維持在0.2~0.5AFⅩaIU/ml。
3.血小板計(jì)數(shù)使其維持在正常范圍內(nèi),若低于50×109/L需暫時(shí)停藥。
4.血漿AT活性(AT:A)測(cè)定使其維持在80%~120%為宜。因?yàn)?/p>
AT:A低于70%肝素效果減低,低于50%肝素效果明顯減低,低于30%肝素失效。第58頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期五三、溶栓治療的監(jiān)測(cè)
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