降膽固醇治療從指南到實踐詳解演示文稿

降膽固醇治療從指南到實踐詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有61頁\編輯于星期四優(yōu)選降膽固醇治療從指南到實踐現(xiàn)在是2頁\一共有61頁\編輯于星期四LDL-C升高是冠心病的首要致病因素現(xiàn)在是3頁\一共有61頁\編輯于星期四LDL-C致動脈粥樣硬化機制富含膽固醇的LDL-C顆粒，可透過內膜，進入動脈內皮下層。巨噬細胞攝入LDL-C，變成泡沫細胞，后者融合并破裂，釋放出大量膽固醇，構成粥樣斑塊核心（脂質池）。現(xiàn)在是4頁\一共有61頁\編輯于星期四動脈粥樣硬化斑塊示意圖

“血管內水餃”

現(xiàn)在是5頁\一共有61頁\編輯于星期四冠狀動脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片致命性血栓斑塊破裂處形成血栓的脂質核心膠原纖維帽現(xiàn)在是6頁\一共有61頁\編輯于星期四上條和中條：高膽固醇組：1％膽固醇、7.5%蛋黃粉、8％豬油喂養(yǎng)12周

下條：對照組：普通飼料喂養(yǎng)12周動物實驗：給兔喂膽固醇，

可在短時間內產(chǎn)生AS各組兔主動脈動脈粥樣硬化病變情況現(xiàn)在是7頁\一共有61頁\編輯于星期四大量循證研究證實：降低LDL-C能明顯減少冠心病的危險性源于真正的人體試驗：大規(guī)模臨床試驗現(xiàn)在是8頁\一共有61頁\編輯于星期四22.615.9/13.27.92.8安慰劑組5年心梗發(fā)生率（％）WOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-16225項經(jīng)典他汀類里程碑臨床試驗CAREn=4,159TC5.4mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lWOSn=6,595TC7.0mmol/l4Sn=4,444TC6.8mmol/l冠心病+膽固醇高冠心病+膽固醇不高無冠心病膽固醇高TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l無冠心病膽固醇不高LDL-C降低35％25％32％26％23％事件降低34％24％23％31％35％現(xiàn)在是9頁\一共有61頁\編輯于星期四TheAngloScandinavianCardiacOutcomesTrial盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點試驗（ASCOT）最近的一項降壓聯(lián)合降脂治療的他汀里程碑研究針對高血壓患者聯(lián)合降脂治療的臨床試驗現(xiàn)在是10頁\一共有61頁\編輯于星期四1,150事件;~5年高血壓:收縮壓>160

或 舒張壓>10040–79歲3+心血管疾病危險因子左心室肥厚,心電圖異常,2型糖尿病,外周血管疾病,一過性腦缺血,男性,>55歲,微蛋白尿,吸煙,TC/HDL>6,早發(fā)冠心病家族史TC(mmol/L)>6.5<6.5*安慰劑阿托伐他汀10mgN=~2,500N=~2,500N=~2,500N=~2,500N=~4,500N=~4,500研究設計前瞻性、隨機、開放、雙盲終點(PROBE):2×2析因設計19,342

病人氨氯地平-受體阻滯劑入選病人現(xiàn)在是11頁\一共有61頁\編輯于星期四20015015075125100100(mg/dL)(mg/dL)總膽固醇(mmol/L)LDL-C(mmol/L)Years總膽固醇和LDL-C的降低1.3mmol/L1.0mmol/L1.2mmol/L1.0mmol/LSeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58Close-out50mg/dl,24%

38mg/dl,19%

46mg/dl,35%

38mg/dl,28%

現(xiàn)在是12頁\一共有61頁\編輯于星期四36%主要終點：致死性冠心病和非致死性心肌梗死HR=0.64(0.50-0.83)阿托伐他汀10mg

事件數(shù)目 100安慰劑

事件數(shù)目 154p=0.0005SeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58現(xiàn)在是13頁\一共有61頁\編輯于星期四次要終點：致死性和非致死性腦卒中27%HR=0.73(0.56-0.96)p=0.0236阿托伐他汀10mg

事件數(shù)目 89安慰劑

事件數(shù)目 121SeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58現(xiàn)在是14頁\一共有61頁\編輯于星期四心臟保護研究（HPS）

入選條件由于既往疾病而具有冠心病死亡的高危險性:

心肌梗死或其他冠心病非冠狀動脈的阻塞性疾病，或糖尿病或治療中的高血壓年齡介于40-80歲總膽固醇>3.5mmol/l(>135mg/dl)病人自己的醫(yī)生不認為他汀藥物或維生素是明確適用或禁忌于這些患者 現(xiàn)在是15頁\一共有61頁\編輯于星期四摘自HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet

2002;860:7-22.患者百分比%1020300安慰劑(n=10,267)25.2%辛伐他汀(n=10,269)19.8%2,585

患者發(fā)生事件2,033患者發(fā)生事件相對危險性=24%p<0.0001辛伐他汀治療對主要冠脈事件的作用現(xiàn)在是16頁\一共有61頁\編輯于星期四辛伐他汀治療對卒中的作用*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手術，及卒中AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.

卒中類型所有卒中

缺血性

出血性

未知任何主要血管事件*降低25%

p<0.0001降低24%

p<0.00010.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4危險性比值和95%可信區(qū)間

辛伐他汀

安慰劑

更好

更好現(xiàn)在是17頁\一共有61頁\編輯于星期四解讀這是第一個前瞻性將中風作為終點觀察的降脂臨床試驗。對高危人群積極降脂治療可顯著降低中風的危險性。辛伐他汀對缺血性中風的預防作用明顯。對出血性中風辛伐他汀無作用，但肯定不會增加出血性中風的危險?，F(xiàn)在是18頁\一共有61頁\編輯于星期四降低LDL-C可改善冠心病患者的癥狀改善心肌缺血緩解心絞痛改善心功能治療AMI現(xiàn)在是19頁\一共有61頁\編輯于星期四降脂治療對心肌缺血的影響AndrewsTCetal.Circulation.1997;95:324-328.051015基線6個月051015基線6個月安慰劑(n=20)治療組(n=20)2417缺血發(fā)作/48小時(監(jiān)護記錄)2417現(xiàn)在是20頁\一共有61頁\編輯于星期四普伐他汀改善心肌血流灌注采用靜息和應激SPECT心肌灌注顯象(MPI).25例冠心病,普伐他汀(40mg/d)治療6個月.TC降低26%;LDL-C降低32%;TG降低30%.總應激積分(summedstressscore,SSS)從13.3±6.0降至10.3±7.3;11例(48%)明顯改善,10例(43%)無變化;2例(9%)惡化.SchwartzRG,etal.JACC.2003:42:600-610現(xiàn)在是21頁\一共有61頁\編輯于星期四無他汀治療(n=14,071)AdaptedfromStenestrandU,WallentinL.JAMA.2001;285:430-436.死亡概率(%)**Adjustedfor43covariates注冊后天數(shù)4003002001000543215.0%3.7%瑞典注冊研究：早期應用他汀類藥治療改善AMI后生存率RR0.75(95%CI,0.63-0.89)P=.001他汀治療

(n=5,528)現(xiàn)在是22頁\一共有61頁\編輯于星期四MIRACL:主要療效相對危險=0.84

p=0.048阿托伐他?。?0mg/d）安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間(周)累計事件發(fā)生率(%)記錄第一次事件發(fā)生的時間死亡(所有原因)非致命MI復蘇的心臟停跳心絞痛加重伴有客觀的新缺血證據(jù)，需要急診住院17.4%14.8%評價早期、快速、強效降脂治療對減少UA/NSTEMI患者心肌缺血事件的益處現(xiàn)在是23頁\一共有61頁\編輯于星期四MIRACL:心絞痛加重伴有客觀新缺血證據(jù)而需要急診住院03690481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間(周)累計事件發(fā)生率(%)相對危險=0.74p=0.02阿托伐他汀安慰劑8.4%6.2%Dataonfile,PfizerInc.現(xiàn)在是24頁\一共有61頁\編輯于星期四MIRACL:致命和非致命卒中00.511.520481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間(周)累計事件發(fā)生率(%)相對危險=0.50p=0.045阿托伐他汀安慰劑1.6%0.8%Dataonfile,PfizerInc.現(xiàn)在是25頁\一共有61頁\編輯于星期四請回答：2.根據(jù)前面的介紹，您認為以下哪種說法是錯誤的？LDL-C是冠心病的首要危險因素降低LDL-C能顯著降低心血管疾病風險他汀類是目前最強效降低LDL-C的藥物降低LDL-C對改善冠心病的癥狀無效現(xiàn)在是26頁\一共有61頁\編輯于星期四小結LDL-C是冠心病的首要危險因素大量循證醫(yī)學研究證實：降低LDL-C能顯著降低心血管疾病風險他汀類是目前最強效降低LDL-C的藥物

NCEPATPIII指南：降膽固醇治療的首要目標是降LDL-C，首選他汀類藥物?，F(xiàn)在是27頁\一共有61頁\編輯于星期四從指南到實踐

——臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)確定血脂異常病人及高危病人治療要達標采用有效治療必要時強化治療確定治療目標現(xiàn)在是28頁\一共有61頁\編輯于星期四哪些病人需要查血脂？已有冠心病、腦血管病或周圍血管動脈粥樣硬化者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有早發(fā)動脈粥樣硬化家族史者有家族性高脂血癥者黃色瘤或黃疣者哪些可考慮作為血脂檢查的對象？40歲以上男性絕經(jīng)期后女性現(xiàn)在是29頁\一共有61頁\編輯于星期四需要查哪些血脂項目？TC,TG,HDL-C，

LDL-C用Friedewald公式計算

LDL-C(mmol/L)=TC-HDL-C-TG/2.2

或LDL-C(mg/dL)=TC-HDL-C-TG/5,TG>4.5mmol/L(400mg/dl)時需直接測定現(xiàn)在是30頁\一共有61頁\編輯于星期四對患者進行心血管病危險分層極高危(Veryhighrisk)存在確立的心血管病，加以(1)多種重要危險因子，尤其糖尿病(2)嚴重和控制不良的危險因子，尤其是繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險因子

(尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征高度危險(Highrisk)冠心病：心梗、不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史、或有臨床顯著缺血證據(jù)冠心病等危癥：非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病[PAD]、腹主動脈瘤、頸動脈病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危險因子和10年危險>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)2+危險因子(10年危險10-20%)中度危險(Moderaterisk)2+危險因子(10年危險<10%)低度危險(Lowrisk)0-1危險因子GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239現(xiàn)在是31頁\一共有61頁\編輯于星期四3.冠心病等危癥不包括：高血壓糖尿病癥狀性頸動脈病腹主動脈瘤周圍動脈疾病請回答：現(xiàn)在是32頁\一共有61頁\編輯于星期四請回答：4.根據(jù)心血管危險分層，以下哪類患者不是高危患者？A.有多重危險因素的病人B.冠心病及冠心病等危癥C.急性冠脈綜合征D.冠脈血管重建術后E.10年冠心病危險10－20％現(xiàn)在是33頁\一共有61頁\編輯于星期四確定高危病人有多重危險因素的病人冠心病及冠心病等危癥急性冠脈綜合征冠脈血管重建術后現(xiàn)在是34頁\一共有61頁\編輯于星期四請回答：5.您認為，高危病人LDL-C的目標值應為多少？小于100mg/dl小于130mg/dl小于160mg/dl小于190mg/dl現(xiàn)在是35頁\一共有61頁\編輯于星期四我國降脂治療目標水平CHD狀況LDL-C目標TC目標動脈粥樣硬化病(-)

冠心病危險因子(-)<140mg/dL(3.64mmol/L)<220mg/dL(5.72mmol/L)動脈粥樣硬化病(-)

冠心病危險因子(+)<120mg/dL(3.12mmol/L)<200mg/dL（5.20mmol/L)動脈粥樣硬化病(+)100mg/dL(2.60mmol/L)<180mg/dL(4.68mmol/L)TG目標值：<150mg/dL(1.70mmol/L)

中華心血管雜志1997年6月第25卷第３期?，F(xiàn)在是36頁\一共有61頁\編輯于星期四基于近來臨床試驗的證據(jù)建議修改的ATPIII在不同危險類別治療性生活方式改變和藥物治療的目標值和切點（mg/dL)危險分層LDL-C目標值啟用TLC考慮藥物治療高度危險

冠心病或其等危癥

(10年危險>20%)<100(2.6)可選:<70(1.8)100(2.6)>100(2.6)

<100(2.6):考慮選用藥物中度高危

2+危險因子

(10年危險10-20%)<130(3.36)可選:<100(2.6)130(3.36)>130(3.36)

100-129(2.6-3.34)考慮選用藥物中度危險

2+危險因子

(10年危險<10%)<130(3.36)130(3.36)>160(4.13)低度危險

0-1危險因子<160(4.13)160(4.13)>190(4.91)

160-189(4.13-4.89):考慮選用藥物GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239()內為mmol/L現(xiàn)在是37頁\一共有61頁\編輯于星期四甘油三酯水平的分類甘油三酯分類ATPIII標準正常<150mg/dL邊緣升高150–199mg/dL升高200–499mg/dL極高500mg/dLExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA2001;285:2486-2497.現(xiàn)在是38頁\一共有61頁\編輯于星期四血清HDL-C水平的分類HDL-C分類ATPIII標準低HDL-C<40mg/dL(1.03mmol/L)高HDL-C60mg/dL(1.55mmol/L)ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA2001;285:2486-2497.現(xiàn)在是39頁\一共有61頁\編輯于星期四特殊性脂質異常1

——甘油三酯輕中度升高TG200~499mg/dL(2.26~5.63mmol/L)主要目標：LDL-C達標非-HDL膽固醇:次級目標非-HDL膽固醇=VLDL-C+LDL-C

=(總膽固醇–HDL-C)非-HDL膽固醇目標值:

LDL-C目標值+30mg/dLNCEP,AdultTreatmentPanelIII.JAMA.2001;285:2486-2497.現(xiàn)在是40頁\一共有61頁\編輯于星期四特殊脂質異常2

——甘油三酯明顯升高NCEP,AdultTreatmentPanelIII.JAMA.2001;285:2486-2497.治療極高TG500mg/dL(5.64mmol/L)治療的目標:預防急性胰腺炎通常需服用貝特類或煙酸類盡快降低TG現(xiàn)在是41頁\一共有61頁\編輯于星期四特殊性脂質異常3:

——低HDL-CHDL-C<40mg/dL(1.03mmol/L)的處理治療的首要目標是LDL-C達標減輕體重，增加體力活動(如果存在代謝綜合征)非-HDL-C是治療的次級目標(如果TG200mg/dL)可考慮他汀類合用貝特類或煙酸類

(對于冠心病或冠心病等危癥)NCEP,AdultTreatmentPanelIII.JAMA.2001;285:2486-2497.現(xiàn)在是42頁\一共有61頁\編輯于星期四何時開始藥物治療？急性冠脈綜合征：住院早期即開始治療冠脈血管重建術后：住院早期即開始治療一級預防：*TLC藥物治療未達標,則加強；*治療其它危險因素隨訪；*監(jiān)測治療反應并監(jiān)督治療堅持情況和不良反應二級預防：*LDL-C>100mg/dl同時開始TLC和藥物治療*同時控制其它危險因素現(xiàn)在是43頁\一共有61頁\編輯于星期四如何選用合適的降脂藥物？他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑(樹脂）膽固醇吸收抑制劑現(xiàn)在是44頁\一共有61頁\編輯于星期四調脂藥物治療的療效比較分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類20-4020-607-305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類樹脂類5-25

5-2515-3020-50→↑20-303-5現(xiàn)在是45頁\一共有61頁\編輯于星期四他汀類藥物常用劑量和最大劑量阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀常用劑量（mg/日）10202010-2040最大劑量（mg/日）8080804080國產(chǎn)血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)現(xiàn)在是46頁\一共有61頁\編輯于星期四現(xiàn)有各種他汀降LDL-C達到30-40%左右

所需的劑量（標準劑量）

藥物劑量

mg/dLDL-C降幅%*阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35羅蘇伐他汀5-1039-45GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239*所估計的LDL-C降低幅度是基于美國FDA批準的各產(chǎn)品的產(chǎn)品說明書現(xiàn)在是47頁\一共有61頁\編輯于星期四他汀類藥物的安全性他汀類藥物不會增加癌癥的發(fā)生率

(AmJMed.2001;110:716-723)不會增加其他非心血管疾病常見的不良反應：消化道癥狀(惡心、腹脹等）嚴重的少見不良反應：轉氨酶升高(2%)肌?。?/1000）橫紋肌溶解癥（1~2/10萬）現(xiàn)在是48頁\一共有61頁\編輯于星期四常用調脂藥物—貝特類劑量及用法吉非貝齊每日0.9~1.2g,分2~3次服用非諾貝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微?；侵Z貝特0.2/次,1次/晚苯扎貝特0.2g/次，2-3次/d現(xiàn)在是49頁\一共有61頁\編輯于星期四常用調脂藥物—貝特類副反應胃部不適、惡心、食欲不振血清轉氨酶升高伴血清CK增高的肌炎樣疼痛（偶有）現(xiàn)在是50頁\一共有61頁\編輯于星期四常用調脂藥物—煙酸類劑量及用法緩釋煙酸開始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根據(jù)反應調整劑量至1.5~2.0g/晚。阿西莫司0.25g/次，2~3次/d，飯后服用現(xiàn)在是51頁\一共有61頁\編輯于星期四常用調脂藥物—煙酸類副反應常見副反應：面部潮紅、皮膚血管擴張消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等嚴重的副反應：消化性潰瘍糖耐量降低糖尿病惡化增高血尿酸，甚至引起痛風阿西莫司無初效反應，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化現(xiàn)在是52頁\一共有61頁\編輯于星期四常用調脂藥——膽酸螯合劑劑量及用法：考來烯胺(4g),劑量：16-24g/日，分4~6次服用

考來替泊(5g),劑量：20-30g/日，分2劑服用現(xiàn)在是53頁\一共有61頁\編輯于星期四常用調脂藥——膽酸螯合劑主要不良反應腹脹、消化不良、便秘、胃部不適干擾華法令、葉酸、他汀類、貝特類和脂溶性維生素等的吸收現(xiàn)在是54頁\一共有61頁\編輯于星期四依折麥