神內(nèi)20148護(hù)理病例討論課件

護(hù)理病例神內(nèi)討論2014年8月護(hù)理病例討論資料：目的1、護(hù)士掌握腦膜炎腦脊液的特點(diǎn)。2、護(hù)士掌握發(fā)熱病人的護(hù)理及病歷的記錄。3、護(hù)士掌握肌肉注射的注意事項(xiàng)。4、該病人幾種特殊藥物的注意事項(xiàng)。護(hù)理病例討論安排病史介紹——王宇翔（陳可馨）討論的問(wèn)題：1腦膜炎腦脊液的特點(diǎn)——周小珂（滕燕）2美羅培蘭、地米、多巴胺的使用注意事項(xiàng)——鄒明英3發(fā)熱病人的護(hù)理及病歷的記錄——趙文俊4肌肉注射的注意事項(xiàng)——譚麗君臨床資料-----病例簡(jiǎn)介患者王治元，男性，77歲，家住珠暉區(qū)蘇州灣8棟103戶，已婚?；颊咭蝾^暈1天門診疑頭暈查因、高血壓及高危組、糖尿病于2014年7月21日11：16步行入院。入院后體查生命體征基本正常,血壓170/100mmHg。神志清楚，雙瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)可，四肢肌力、肌張力正常。入院后在治療上予以護(hù)腦、活血化瘀、抗血管、抗病毒、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理。臨床資料-----病例簡(jiǎn)介7月25日，患者血糖控制不佳，空腹血糖14.2mmol/l，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，醫(yī)囑予門冬胰島素6~8u皮下注射，加重組甘精胰島素6u皮下注射。7月26日開始，患者體溫維持在38℃~40℃之間。腦膜刺激癥陽(yáng)性，醫(yī)囑行腰椎穿刺術(shù)。腦脊液檢查結(jié)果示：白細(xì)胞數(shù)2121.0×10∧6/l，考慮化膿性腦膜炎可能性大，醫(yī)囑予頭孢他啶抗炎治療。臨床資料-----病例簡(jiǎn)介8月1日，患者家屬述患者便血，血流不止，肛門外周可見(jiàn)一圈腫物脫出，疑痔瘡可能性大，立即請(qǐng)肛腸外科急會(huì)診，暫予血凝酶肌注及靜注止血治療?；颊咭恢备邿煌?，復(fù)查腦脊液生化：腦脊液蛋白192.80mg/dl.白細(xì)胞8109×10∧6/l，血糖0.04mmol/l。顏色：淺黃色，濃度：渾濁，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，細(xì)胞數(shù)較前增加。臨床資料-----病例簡(jiǎn)介肺CT檢查提示：繼發(fā)性肺結(jié)核、肺部感染、心包腔積液。TCD檢查提示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊。血?dú)夥治觯篜H值7.472，二氧化碳分壓30.2mmHg,氧分壓140mmHg,氧飽和度99.4％生化檢查:血糖0.09mmol/l，C反應(yīng)蛋白11.9mg/l，白蛋白24.3g/l.鉀3.25mmol/l,鈉131.2mmol/l,氯95.8mmol/l8月12日，患者停升壓藥，患者BP維持在120~110/78~60mmol/l之間。生命體征基本正常，繼續(xù)白蛋白免疫支持、抗感染、補(bǔ)充電解質(zhì)等對(duì)癥治療。病例討論問(wèn)題腦脊液腰椎穿刺術(shù)術(shù)后護(hù)理腦脊液特點(diǎn)病例討論問(wèn)題一：目的診斷性：檢查腦脊液成分，了解腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)免疫學(xué)及病原變化；測(cè)定腦脊液的壓力；了解椎管有無(wú)梗阻；治療性：于鞘內(nèi)注入藥物或放出炎性、血性腦脊液。

適應(yīng)證

1．診斷性穿刺：有以測(cè)定腦脊液壓力（必要時(shí)進(jìn)行腦脊液的動(dòng)力學(xué)檢查）。進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)等檢查，并可向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，進(jìn)行空氣或碘水脊髓造影等。2．治療性穿刺：有以引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等，或向蛛網(wǎng)膜下腔注入各種藥物。在某些腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎、正壓性腦積水和腦炎時(shí)，也可放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。禁忌癥1、穿刺部位皮膚、皮下軟組織有局灶性感染或脊柱有結(jié)核時(shí)，因穿刺后有可能將細(xì)菌帶入蛛網(wǎng)膜下腔或腦內(nèi)。2、伴有明顯顱高壓或已有腦疝先兆的?？梢鸷粑踔列奶Ｖ苟劳?。3、顱內(nèi)占位性病變、腰穿能夠促使或加重腦疝形成。4、脊髓壓迫癥，脊髓功能處于即將喪失的臨界狀態(tài)：如高頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期，因前者可引起腦疝，后者可加重脊髓的受壓.術(shù)后：體位：去枕平臥4-6h,告知病人臥床期間不可抬頭，可適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)身體。防止低顱壓性頭痛發(fā)生。觀察：觀察病人有無(wú)頭痛、腰背痛、有無(wú)腦疝發(fā)生及感染等術(shù)后并發(fā)癥。頭痛多發(fā)生在1-7天，應(yīng)指導(dǎo)患者多進(jìn)水，臥床休息。保持穿刺部位敷料的干燥、清潔，觀察有無(wú)滲血滲液。24小時(shí)內(nèi)不宜淋浴。腦脊液定義：腦脊液又名腦脊髓液，是充滿在腦部?jī)?nèi)顱骨與大腦皮質(zhì)之間的蛛網(wǎng)膜下腔的透明體液，準(zhǔn)確的來(lái)說(shuō)是位于腦膜的蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間。是一種含有微神經(jīng)膠細(xì)胞的純生理鹽水。主要用作：對(duì)大腦皮質(zhì)的機(jī)械性緩沖。在腦部及脊髓的腦室內(nèi)亦有腦脊液存在。影響腦脊液性狀和壓力的因素：若中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變，血-腦脊液屏障被破壞，神經(jīng)細(xì)胞的代謝紊亂，將使腦脊液的性狀、成分發(fā)生改變；若腦脊液的循環(huán)路徑受阻，顱內(nèi)壓力將增高。糖正常含量為450-750mg/L，約為血糖值的1/2-2/3左右。糖量降低見(jiàn)于細(xì)菌性或隱球菌性腦膜炎、惡性腦腫瘤等，系因糖的酵解加速之故。糖量增高見(jiàn)于血糖含量增高（故應(yīng)同時(shí)查血糖量核對(duì)）以及中樞系統(tǒng)病毒感染、腦外傷、后顱凹及Ⅲ腦室底部腫瘤和高熱等，以上均與血腦屏障通透性增高有關(guān)。氯化物正常含量為72-75g/L，較血液氯化物含量5.7-6.2g/L為高。在細(xì)菌性（特別是結(jié)核性）和霉菌性腦膜炎和血液氯化物含量有減少時(shí)（如嘔吐、腎上腺皮質(zhì)功能減退）減少，血液氯化物含量增高（如尿毒癥、脫水等）正常數(shù)值1、顏色檢查：無(wú)色水樣液體。

2、透明度檢查：清晰透明。3、細(xì)胞計(jì)數(shù)：成人：(0-8)×106/L；兒童：(0-15)×106/L；新生兒：(0-30)×106/L。4、蛋白定性試驗(yàn)：陰性。5、葡萄糖半定量試驗(yàn)：1-5管或2-5管陽(yáng)性。9、葡萄糖定量：成人：2.8-4.5mmol/L；兒童：3.1-4.4mmol/1；

嬰兒：3.9-5.0mmol/L；10、氯化物測(cè)定：

成人：120-132mmol/L；

兒童：111-123mmol/L；

嬰兒：110-122mmol/L。11、腦脊液免疫球蛋白測(cè)定：IgG：10-40mg/L；IgA：0-6mg/L；IgM：0-13mg/L；IgE：極少量。顏色1、紅色：常見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、硬膜下血腫等。如腰椎穿刺時(shí)觀察到流出的腦脊液先紅后轉(zhuǎn)無(wú)色，為穿刺損傷性出血。2、黃色：見(jiàn)于陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血、包囊性硬膜下血腫、化膿性腦膜炎、腦膜粘連、腦栓塞；椎管梗阻；腦、脊髓腫瘤及嚴(yán)重的結(jié)核性腦膜炎；各種原因引起的重癥黃疽；心功能不全、含鐵血黃素沉著癥、胡蘿卜素血癥、早產(chǎn)兒等。細(xì)胞

1、細(xì)胞數(shù)明顯增高(>200×106/L)：常見(jiàn)于化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎。

2、中度增高(<200×106/L)：常見(jiàn)于結(jié)核性腦膜炎。

3、正?；蜉p度增高：常見(jiàn)于漿液性腦膜炎、流行性腦炎(病毒性腦炎)、腦水腫等。葡萄糖1、腦脊液葡萄糖增高：常見(jiàn)于飽餐或靜脈注射葡萄糖后、血性腦脊液、糖尿病、腦干急性外傷或中毒、早產(chǎn)兒或新生兒等。2、腦脊液葡萄糖降低：常見(jiàn)于急性化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、神經(jīng)梅毒、腦瘤、低血糖等。腦膜炎腦脊液特點(diǎn)1、結(jié)核性腦膜炎2、化膿性腦膜炎3、病毒性腦膜炎4、隱球菌性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎腦脊液壓力增高，外觀清亮或毛玻璃樣或微顯混濁細(xì)胞分類以單核細(xì)胞為主，可占70～80%，少數(shù)病例早期中性粒細(xì)胞可超過(guò)50%球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般為1～3g/L，如超過(guò)3g/L應(yīng)考慮珠網(wǎng)膜粘連，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐漸減少，常在1.65mmol/L以下（30mm/dl）。腦脊液糖含量是血糖的60～70%，在測(cè)定腦脊液糖的同時(shí)應(yīng)測(cè)血糖，以便比較。氯化物含量常低于102.6mmol/L（600mg/dl）甚至<85.5mmol/L（500mg/dl）。糖與氯化物同時(shí)降低為結(jié)核性腦膜炎的典型改變。

化膿性腦膜炎腦脊液壓力增高外觀混濁細(xì)胞（主要是中性粒細(xì)胞）數(shù)量增加、蛋白含量增加、糖下降、涂片鏡檢可發(fā)現(xiàn)致病菌等。蛋白定性試驗(yàn)多為強(qiáng)陽(yáng)性，定量每在1g/L以上。將腦脊液離心沉淀，作涂片染色，常能查見(jiàn)病原菌。

病毒性腦膜炎脊液特點(diǎn)病毒性腦膜炎：多種病毒可引起腦膜炎，癥狀一般較輕，多于2周內(nèi)恢復(fù)，腦脊液檢查，外觀正常，白細(xì)胞數(shù)多在1000×106/L以內(nèi)，一般在50-100×106/L或200×106/L之間，淋巴細(xì)胞達(dá)90-100%，糖及氯化物正常。蛋白稍增加。涂片及培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌發(fā)現(xiàn)。外周血白細(xì)胞不高。早期以中性粒為主，后期以淋巴細(xì)胞為主。

隱球菌性腦膜炎腦脊液：壓力增高，外觀：微混或淡黃色，蛋白含量輕～中度升高。細(xì)胞數(shù)：增多，以淋巴細(xì)胞為主。氯化物及葡萄糖多降低。99%可從首次腰穿腦脊液中查出隱球菌。腦脊液檢查是隱腦確診的重要依據(jù)。用藥注意事項(xiàng)美羅培蘭多巴胺病例討論問(wèn)題二：地塞米松(一)、注射用美羅培南適用癥：敏感菌引起的下列感染：

1.呼吸系統(tǒng)感染2.腹內(nèi)感染

3.泌尿、生殖系統(tǒng)感染

4.骨、關(guān)節(jié)及皮膚、軟組織感染

5.眼及耳鼻喉感染

6.其它嚴(yán)重感染，如腦膜炎、敗血癥等。用藥注意事項(xiàng)(一)、注射用美羅培南---不良反應(yīng)：1.過(guò)敏反應(yīng)：主要有皮疹、瘙癢、藥熱等過(guò)敏反應(yīng)；偶見(jiàn)過(guò)敏性休克。2.消化系統(tǒng)：主要有腹瀉、惡心、嘔吐、便秘等胃腸道癥狀3.肝臟：偶見(jiàn)肝功異常、膽汁郁積型黃疸等。4.腎臟：偶見(jiàn)排尿困難和急性腎衰。5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：偶見(jiàn)失眠、焦慮、意識(shí)模糊、眩暈、神經(jīng)過(guò)敏、感覺(jué)異常、幻覺(jué)、抑郁、痙攣、意識(shí)障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。國(guó)外有報(bào)道，用藥后偶可誘發(fā)癲癇發(fā)作。6.血液系統(tǒng)：偶見(jiàn)胃腸道出血、鼻出血和腹腔積血等出血。7.注射給藥時(shí)可致局部疼痛、紅腫、硬結(jié)，嚴(yán)重者可致血栓性靜脈炎。用藥注意事項(xiàng)(一)、注射用美羅培南---

注意事項(xiàng)：1.長(zhǎng)期用藥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝、腎功能和血象。2.由于本品有廣譜抗菌活性，因此在尚未確定致病菌前，本品可單獨(dú)使用。3.配伍禁忌:與齊多夫定、昂丹司瓊、多種維生素、多西環(huán)素、地西泮、葡萄糖酸鈣和阿昔洛韋等藥有。4.溶液的配制：以適宜溶液稀釋后在15～30分鐘內(nèi)靜脈滴注或用無(wú)菌注射用水稀釋后在3～5分鐘內(nèi)靜脈注射。

用藥注意事項(xiàng)（二）、地塞米松磷酸鈉注射液【適應(yīng)癥】主要用于過(guò)敏性與自身免疫性炎癥性疾病。多用于結(jié)締組織病、活動(dòng)性風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、嚴(yán)重支氣管哮喘、嚴(yán)重皮炎、潰瘍性結(jié)腸炎、急性白血病等，也用于某些嚴(yán)重感染及中毒、惡性淋巴瘤的綜合治療?！舅幚碜饔谩?．抗炎作用2．免疫抑制作用用藥注意事項(xiàng)（二）、地塞米松磷酸鈉注射液【注意事項(xiàng)】1.結(jié)核病、急性細(xì)菌性或病毒性感染患者應(yīng)用時(shí)，必須給予適當(dāng)?shù)目垢腥局委煛?.長(zhǎng)期服藥后，停藥前應(yīng)逐漸減量。3.糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、肝硬化、腎功能不良、甲狀腺功能低下患者慎用?！窘伞繉?duì)本品及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物有過(guò)敏史患者禁用,特殊情況下權(quán)衡利弊使用，注意病情惡化的可能：高血壓、血栓癥、胃與十二指腸潰瘍、精神病、電解質(zhì)代謝異常、心肌梗塞、內(nèi)臟手術(shù)、青光眼等患者一般不宜使用。

用藥注意事項(xiàng)（三）、鹽酸多巴胺注射液適用于心肌梗死、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素?cái)⊙Y、心臟手術(shù)、腎功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征；補(bǔ)充血容量后休克仍不能糾正者，尤其有少尿及周圍血管阻力正?；蜉^低的休克。由于本品可增加心排血量，也用于洋地黃和利尿劑無(wú)效的心功能不全。用藥注意事項(xiàng)（三）、鹽酸多巴胺注射液用法用量：20mg/2ml/支成人常用量靜脈注射，開始時(shí)每分鐘按體重1－5μg/㎏，10分鐘內(nèi)以每分鐘1－4μg/㎏速度遞增，以達(dá)到最大療效?；虮酒?0㎎加入5%葡萄糖注射液200－300ml中靜滴，開始時(shí)按75－100μg/分滴入,以后根據(jù)血壓情況，可加快速度和加大濃度，但最大劑量不超過(guò)每分鐘500μg。不良反應(yīng)：常見(jiàn)的有胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常（尤其用大劑量）、全身軟弱無(wú)力感；心跳緩慢、頭痛、惡心嘔吐者少見(jiàn)。長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量或小劑量用于外周血管病患者，出現(xiàn)的反應(yīng)有手足疼痛或手足發(fā)涼；外周血管長(zhǎng)時(shí)期收縮，可能導(dǎo)致局部壞死或壞疽；過(guò)量時(shí)可出現(xiàn)血壓升高，此時(shí)應(yīng)停藥，必要時(shí)給予α受體阻滯劑。用藥注意事項(xiàng)用藥注意事項(xiàng)（三）、鹽酸多巴胺注射液注意事項(xiàng)：1在滴注本品時(shí)須進(jìn)行血壓、心排血量、心電圖及尿量的監(jiān)測(cè)。2給藥說(shuō)明：①應(yīng)用多巴胺治療前必須先糾正低血容量。②在滴注前必須稀釋，稀釋液的濃度取決于劑量及個(gè)體需要的液量，若不需要擴(kuò)容，可用0.8㎎/ml溶液，如有液體潴留，可用1.6－3.2㎎/ml溶液。中、小劑量對(duì)周圍血管阻力無(wú)作用，用于處理低心排血量引起的低血壓；較大劑量則用于提高周圍血管阻力以糾正低血壓。③選用粗大的靜脈防外滲；如已發(fā)生液體外溢，可用5－10㎎酚妥拉明稀釋做局封。④靜滴時(shí)應(yīng)控制每分鐘滴速，滴注的速度和時(shí)間需根據(jù)血壓、心率、尿量而定。⑤休克糾正時(shí)即減慢滴速。⑥遇有血管過(guò)度收縮引起舒張壓不成比例升高和脈壓減小、尿量減少、心率增快或出現(xiàn)心律失常，滴速必須減慢或暫停滴注。⑦如在滴注時(shí)血壓下降應(yīng)停用多巴胺，改用更強(qiáng)的血管收縮藥。⑧突然停藥可產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，故停用時(shí)應(yīng)逐漸遞減。發(fā)熱病人的護(hù)理及病歷的記錄？病例討論問(wèn)題三：發(fā)熱病人的護(hù)理及病歷的記錄

趙文俊發(fā)熱：是指由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，并超過(guò)正常范圍，一般而言，當(dāng)腋下溫度超過(guò)37℃或口腔溫度超過(guò)37.5℃，一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上稱為體溫過(guò)高。根據(jù)致熱原的性質(zhì)和來(lái)源不同，可分為感染性發(fā)熱和非感染型發(fā)熱兩大類，以感染性多見(jiàn)。根據(jù)發(fā)熱程度可分為：

低熱：37.5oC-

38℃；

中等熱：38～38.9℃；

高熱：39～41℃；

超高熱：＞41℃。護(hù)理措施一、降低體溫。

常規(guī)的降溫方法分為物理降溫和藥物降溫，首選物理降溫，如酒精擦浴，冰枕等，行物理降溫后30分鐘應(yīng)復(fù)測(cè)體溫并記錄于體溫單上。藥物降溫可與物理降溫同時(shí)應(yīng)用，臨床最常用的降溫藥物有阿司匹林、魯米那、氨基比林等，使用時(shí)要注意藥物的劑量，同時(shí)要密切觀察治療效果及不良反應(yīng)。護(hù)理措施二、加強(qiáng)病情觀察。

病人發(fā)熱伊始，經(jīng)常會(huì)伴隨寒戰(zhàn)、煩燥不安、面色潮紅、皮膚發(fā)熱等癥狀，同時(shí)也可能會(huì)出現(xiàn)口渴、頭痛、全身不適、胃腸失調(diào)等不適，應(yīng)密切觀察其病情變化，加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，每4小時(shí)測(cè)量T、P、R一次，直至體溫恢復(fù)正常三日后可改可為每日測(cè)量二次。注意發(fā)熱的類型及經(jīng)過(guò)，有無(wú)伴隨癥狀，觀察發(fā)熱的原因、治療效果、飲食、飲水量及尿量變化。護(hù)理措施三、補(bǔ)充

營(yíng)養(yǎng)與水分。

發(fā)熱病人由于胃腸活動(dòng)減弱及消化吸收功能降低，會(huì)引起食欲的降低，同時(shí)因?yàn)轶w溫升高可導(dǎo)致機(jī)體水分丟失速度加快及消耗的增加，應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食、同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，每日飲水3000ml以上，必要時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)充液體、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)。護(hù)理措施四、口腔與皮膚的護(hù)理

。

發(fā)熱病人因發(fā)熱致唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，口內(nèi)食物殘?jiān)装l(fā)酵致口腔感染。故應(yīng)協(xié)助病人行口腔護(hù)理