醫(yī)學(xué)影像學(xué)第二章中樞神經(jīng)系統(tǒng)(本科)

第二章

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

DiagnosticImagingofCentralNerveSystem

概述診斷的范圍：腦、脊髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷的任務(wù)：定位、定性中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷學(xué)的發(fā)展：X線(X-Ray)DSA(DigitalSubtractionAngiography)CT(ComputedTomography)MRI(MagneticResonanceImaging)超聲影像診斷思路：多種影像檢查技術(shù)優(yōu)選、結(jié)合，j結(jié)合臨床資料、實驗室檢查……23第一節(jié)腦

一、檢查技術(shù)X線檢查6腦血管造影腦血管造影(CerebralAngiography)：將有機碘引入腦血管內(nèi)再攝片，用以顯示腦血管。需攝動脈期、靜脈期和靜脈竇期照片。腦血管造影主要用于診斷腦動脈瘤、血管發(fā)育異常和血管閉塞等癥并了解腫瘤的供血動脈，常用DSA技術(shù)。7腦血管造影8DSA9腦CT平掃(plainCTscan)：橫斷面為主，有時加用冠狀面。增強(ContrastEnhancement)：經(jīng)靜脈注入含碘水溶性造影劑再行掃描。增強是指病處密度的增高。病灶增強與病變組織供血、充血、過度灌注，病變血腦屏障形成不良或被破壞有關(guān)。病灶增強后顯示更加清楚。依有無增強、增強的程度和增強的形式，幫助確定病變的性質(zhì)。

CTA、CTPerffusion10腦MRI平掃：多層面、多參數(shù)掃描T1WI：顯示解剖結(jié)構(gòu)T2WI：顯示病灶敏感DWI：彌散加權(quán)成像，急性腦梗死、腦膿腫（高信號）FLAIR、脂肪抑制、SWI增強掃描：注射順磁性造影劑Gd-DTPA（釓噴酸葡胺）后進行掃描MRA、MRS、PWI、fMRI11腦MRI平掃12腦MRI增強13二、正常影像學(xué)表現(xiàn)腦血管造影（DSA）正常腦動脈有一定的迂曲。走行自然、由近向遠逐漸變細．管徑光滑、分布勻稱．而各支的位置較為恒定并與腦葉有一定的對應(yīng)關(guān)系。是腦血管病診斷的金標準。15腦血管造影16頭顱CT：正常表現(xiàn)17頭顱CT：正常表現(xiàn)18頭顱CT：正常表現(xiàn)19腦MRI正常表現(xiàn)

20腦MRI正常表現(xiàn)21腦MRI增強22三、基本病變表現(xiàn)頭顱CT：平掃改變高密度病灶：新鮮血腫、鈣化、富血管腫瘤等密度病灶：腫瘤、血腫、炎癥低密度病灶：腦炎、梗塞、陳舊血腫、囊腫等混合密度病灶結(jié)構(gòu)改變：占位效應(yīng)、腦積水、腦萎縮顱骨改變：本身改變、病變累及24頭顱CT：平掃密度改變低密度等密度高密度25CT增強掃描特征均勻強化：腦膜瘤、動脈瘤、肉芽腫、轉(zhuǎn)移瘤等非均勻強化：膠質(zhì)瘤、血管畸形環(huán)形強化：腦膿腫、轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤無強化：囊腫、水腫、液化26CT增強掃描---均勻強化27腦室系統(tǒng)變化---占位效應(yīng)1.腦池、腦溝變窄；2.腦室受壓；3.中線結(jié)構(gòu)移位28腦室系統(tǒng)變化---腦萎縮1.腦池、腦溝增寬；2.腦室寬大29腦室系統(tǒng)變化---腦積水1.腦池、腦溝正常或變窄2.腦室寬大30腦MRI異常表現(xiàn)1、水腫（長T1長T2）2、出血：急性期、亞急性期、慢性期3、梗死（長T1長T2）4、變性（長T1長T2）5、囊腫（長T1長T2）6、腫塊（長T1長T2等）長T1長T2=（T1WI低信號、T2WI高信號）31腦MRI異常表現(xiàn)－水腫32腦MRI異常表現(xiàn)－軟化灶33腦MRI異常表現(xiàn)－亞急性血腫（T1WI高信號、T2WI高信號）亞急性血腫脂肪34四、疾病診斷（一）腦腫瘤(BrainTumors)361、星形細胞瘤(Astrocyticturma)病理分型：毛細胞型星形細胞瘤、室管膜下巨星型細胞瘤、彌漫型星型細胞瘤、多形性黃色星型細胞瘤、間變性星型細胞瘤、膠質(zhì)母細胞瘤等。WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的分級標準：Ⅰ級：毛細胞型星形細胞瘤、室管膜下巨星型細胞瘤、多形性黃色星型細胞瘤等Ⅱ級：彌漫型星型細胞瘤Ⅲ級：間變性星型細胞瘤Ⅳ級：膠質(zhì)母細胞瘤37良性星形細胞瘤38良性星形細胞瘤39惡性星形細胞瘤40惡性星形細胞瘤412、腦膜瘤(Meningioma)臨床及好發(fā)部位：中年女性，多居于腦外與硬腦膜粘連，好發(fā)于矢狀竇旁、腦凸面、蝶骨嵴、嗅溝、橋小腦角、大腦鐮、天幕等。病理特點：包膜；血供；鈣化；出血囊變少見42腦膜瘤43腦膜瘤1.最大徑腦外（D字征，鈍角征）2.腫塊、腦實質(zhì)間CSF裂隙征、流空血管征44腦膜瘤45腦膜瘤：腦膜尾征463、垂體腫瘤(PituitaryTumor)47垂體微腺瘤48垂體瘤494、聽神經(jīng)瘤(AcousticNeurinoma)50聽神經(jīng)瘤515、顱咽管瘤顱咽管瘤(craniopharyngioma)是顱內(nèi)較常見腫瘤，兒童、青少年多見，男性略多。為胚胎殘余性腫瘤，位于鞍上，囊實型，囊性多見，多鈣化。垂體功能異常表現(xiàn)。影像特征：兒童鞍上鈣化（蛋殼樣，特征性）性囊實性腫塊52影像學(xué)表現(xiàn)：CT53影像學(xué)表現(xiàn)：MRI54影像學(xué)表現(xiàn)：MRI55常見顱內(nèi)原發(fā)腫瘤影像表現(xiàn)疾病名稱好發(fā)部位密度/信號特點強化特點低級別星形細胞瘤腦白質(zhì)均勻信號/密度無強化膠質(zhì)母細胞瘤腦白質(zhì)混雜信號/密度花環(huán)狀強化腦膜瘤腦表（腦外征象）均勻等信號/等或略高密度均勻顯著強化垂體瘤鞍區(qū)（鞍內(nèi)和/或鞍上）均勻等信號/等密度均勻顯著強化顱咽管瘤鞍區(qū)（鞍上+鞍內(nèi)）混雜信號/密度（蛋殼樣鈣化）囊+壁結(jié)節(jié)強化神經(jīng)鞘瘤（聽神經(jīng)瘤）CPA混雜信號/密度不均勻顯著強化566、腦轉(zhuǎn)移瘤(MetastasisofBrain)57腦轉(zhuǎn)移瘤58腦轉(zhuǎn)移瘤59（二）腦外傷腦挫裂傷(CerebralContusion)腦挫傷：腦內(nèi)散在出血灶、靜脈淤血、腦水腫腦腫脹。腦裂傷：腦膜、腦或血管撕裂影像學(xué)表現(xiàn)：CT:表現(xiàn)為邊界清楚的大片低密度腦水腫區(qū)中，有多發(fā)高密度小出血灶，同例腦室常受壓變窄和移位。61腦挫裂傷62硬膜外血腫(EpiduralHemotoma)顱內(nèi)出血積聚于顱骨與硬膜之間，稱為硬膜外血腫(epiduralhematoma)，約占顱腦損傷的2%~3%。硬膜外血腫多發(fā)生于頭顱直接損傷部位，損傷局部多有骨折。因硬膜與顱骨粘連緊密，故血腫范圍局限，形成雙凸透鏡形。63硬膜外血腫64硬膜下血腫(SubdualHemotoma)

顱內(nèi)出血積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間稱為硬膜下血腫。為急性、亞急性和慢性硬膜下血腫三類。其血源多為腦對沖傷處的靜脈、小動脈或由大腦血上矢狀竇匯入的橋靜脈撕裂出血。硬膜下血腫常與腦挫裂傷同時存在，可視為腦挫裂傷的一種并發(fā)癥。65硬膜下血腫66蛛網(wǎng)膜下腔出血

Traumaticsubarachnoidhemorrhage1.出血積聚蛛網(wǎng)膜下腔（蛛網(wǎng)膜與軟腦膜間）2.病機：蛛網(wǎng)膜下腔血管撕裂3.NECT：蛛網(wǎng)膜下腔（腦池）高密度影4.靠近外傷部位67彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury,DAI)彌漫性軸索損傷由腦內(nèi)剪切傷導(dǎo)致。68臨床與病理腦水腫和腦腫脹彌漫性腦白質(zhì)損傷是因旋轉(zhuǎn)力作用導(dǎo)致腦白質(zhì)、腦灰白質(zhì)交界處和中線結(jié)構(gòu)等部位的撕裂。病理表現(xiàn)為上述部位神經(jīng)軸突彌漫性斷裂，即所謂軸突剪切傷，部分病例可見小灶出血。69影像學(xué)表現(xiàn)CT：彌漫性腦水腫、腦腫脹CT表現(xiàn)為低密度，密度低于鄰近腦白質(zhì)，CT值可＜20HU?？梢妴伟l(fā)或多發(fā)小灶出血。MRI：彌漫性腦水腫在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號70影像學(xué)表現(xiàn)71影像學(xué)表現(xiàn)72診斷與鑒別診斷

根據(jù)嚴重的腦外傷史，同時又無顱內(nèi)血腫或不能用顱內(nèi)血腫解釋臨床表現(xiàn)，提示有彌漫性軸索損傷。73其他外傷腦內(nèi)血腫顱內(nèi)遲發(fā)性血腫腦外傷綜合癥：軟化、萎縮、穿通、積水74（三）腦血管疾病腦出血(Hemorrhage)病因：高血壓；好發(fā)部位：基底節(jié)區(qū)影像學(xué)表現(xiàn)：急性期、吸收期、囊變期急性期：高密度區(qū)血腫＋低密度水腫＋占位效應(yīng)。吸收期開始于3-7天后，血腫從周邊開始吸收，高密度灶向心縮小，邊緣不清，周圍低密度帶增寬。囊變期始于2個月后，成為近于腦脊液密度的邊緣整齊的低密度囊腔。7677腦出血78腦出血

79腦出血

80腦梗死(Infarct)病因：腦血栓形成、腦梗塞、低血壓及凝血狀態(tài)病理：缺血性梗死、出血性梗死、腔隙性梗死81CT表現(xiàn)腦組織內(nèi)的低密度區(qū)：腦梗死在24小時內(nèi)，CT檢查可不被發(fā)現(xiàn)，24小時后CT檢查可顯示清楚的低密度區(qū)，其特點是低密度區(qū)的范圍與閉塞血管供血區(qū)相一致，同時累及灰質(zhì)和白質(zhì)。其大小和形態(tài)與閉塞的血管有關(guān)。腦梗2~3周，CT掃描可出現(xiàn)模糊效應(yīng)。腦梗死后期，壞死組織清除?？尚纬赡仪?，CT顯示密度更低。增強掃描腦梗死后可出現(xiàn)強化，大多數(shù)為不均勻強化，表現(xiàn)為腦回狀、條狀、環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強化，偶爾為均勻強化。梗死區(qū)強化是由于血腦屏障破壞、新生毛細血管和血液灌注過度所致。82腦梗死病理---CT對照梗死區(qū)腦回腫脹---CT表現(xiàn)腦溝回結(jié)構(gòu)消失

83CT表現(xiàn)84影像學(xué)表現(xiàn)：MRI85影像學(xué)表現(xiàn)：MRI86出血性腦梗死低密度梗死背景+斑片高密度出血灶87出血性腦梗死

88腔隙性腦梗死(lacunarinfarction)病因：主要為高血壓和腦動脈硬化所致髓質(zhì)穿支小動脈閉塞部位：95％位于基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、腦橋、白質(zhì)等大腦半球深部和腦干。年齡：中老年人大?。褐睆?~15mmNECT：腦深部小片低密度灶，無明顯占位表現(xiàn)，可多發(fā)。MRI：比CT更敏感，長T1長T2信號灶，急性期DWI高信號89腔隙性腦梗死90腔隙性腦梗死91腔隙性腦梗死92顱內(nèi)動脈瘤(Aneurysm)好發(fā)于腦底動脈環(huán)及附近分支，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因。多呈囊狀，大小不一，囊內(nèi)可有血栓形成。CT：無血栓、部分血栓、完全血栓MRI：圓形低信號、搏動偽影DSA、CTA、MRA93動脈瘤（aneurysm）顱內(nèi)動脈的局灶性異常擴大好發(fā)于Willis環(huán)50％自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為動脈瘤破裂絕大多數(shù)動脈瘤以蒂（或稱瘤頸）與載瘤動脈相連。94顱內(nèi)動脈瘤CT95顱內(nèi)動脈瘤DSA

96顱內(nèi)動脈瘤CTA97顱內(nèi)動脈瘤CTA98顱內(nèi)動脈瘤CTA99100動脈瘤MRA101腦血管畸形(cerebralvascularmalformation)腦血管畸形為先天性腦血管發(fā)育異常。一般分為四種基本類型：動靜脈畸形（AVM）、毛細血管擴張癥(capillsrytelangiectasia)、海綿狀血管瘤和靜脈畸形(venousmalformation)。其中AVM最多見。102（一）動靜脈畸形AVM可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，但常見于大腦中動脈分布區(qū)的腦皮質(zhì)。其中有的血這極度擴張、扭血，管壁極薄，有的血管較細小，有時可見動脈與靜脈直接相通。腦血管造影是診斷AVM最可靠、最準確的方法。103影像學(xué)表現(xiàn)：CT平掃AVM常表現(xiàn)為邊界不清的混雜密度病灶，其中可有等或高密度點狀、線狀血管影以及高密度鈣化和低密度軟化灶。無出血時病變周圍無腦水腫，也無占位表現(xiàn)。增強掃描可見點、條狀血管強化影，亦可顯示粗大引流血管。104影像學(xué)表現(xiàn)：CT105影像學(xué)表現(xiàn)：CT106影像學(xué)表現(xiàn)：MRIAVM的血管成分在T1WI和T2WI均表現(xiàn)為低或無信號暗區(qū)；用Gd-DTPA增強能更清楚地顯示血管。病變區(qū)內(nèi)?？梢姷叫迈r或陳舊的局灶性出血信號，周圍腦組織萎縮，其中可有長T2信號膠質(zhì)增生灶。MRI可直接顯示出AVM的供血動脈、異常血管團、引流靜脈及靜脈竇。107影像學(xué)表現(xiàn)：MRI108影像學(xué)表現(xiàn)：MRI109影像學(xué)表現(xiàn)：DSA110影像學(xué)表現(xiàn)：DSA111診斷與鑒別診斷AVM在CT上的特征表現(xiàn)為腦表淺部位不規(guī)則形混雜密度病灶，無占位表現(xiàn)，增強掃描顯示出點狀或弧線狀血管影。AVM在MRI上的特征性表現(xiàn)為毛線團狀或蜂窩狀血管流空影。112腦膿腫（abcess）化膿性菌進入腦組織耳源性常見全身感染癥狀（如發(fā)燒等）影像表現(xiàn)：急性炎癥期化膿壞死期膿腫形成期：中心長T1、T2信號＋等信號環(huán)（完整、光滑、均勻）＋周圍水腫信號113影像學(xué)表現(xiàn):CT114腦膿腫完整光滑均勻115其他感染性疾病結(jié)核腦囊蟲病腦棘球蚴病病毒性腦炎116脫髓鞘疾病

脫髓鞘疾?。╠emyelinatingdiseases）是一組以神經(jīng)組織髓鞘脫失為主要病理改變的疾病。20－40歲女性多見。髓鞘形成缺陷正常髓鞘脫失117多發(fā)性硬化(MultipleMclerosisMS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘腦病。本病的原因尚不明確。20一40歲的女性多見。影像學(xué)表現(xiàn)：CT平掃，在側(cè)腦室周圍，尤其在側(cè)腦室前角、后角、皮質(zhì)下顯示邊界清楚或不清楚教在多發(fā)、大小不一低密度斑，活動期有強化，靜止期和經(jīng)激素治療后，不再被強化。MRI乃為檢查多發(fā)性硬化敏感性最高的最理想的工具。在T1加權(quán)的圖像上，低信號區(qū)或等信號。T2加權(quán)的圖像上病灶顯示為高信號。118多發(fā)性硬化

multiplesclerosis1.中年女性2.側(cè)腦室周圍（垂直于側(cè)腦室）多發(fā)病灶，具有時間、空間變化特征3.半環(huán)形強化（急性期）119多發(fā)性硬化

120先天性疾病胼胝體發(fā)育不全Chiari畸形121阿爾茨海默病（Alzheimerdisease）又稱老年性癡呆，>65歲病理：神經(jīng)元缺失，神經(jīng)原纖維纏結(jié)，淀粉樣物質(zhì)陳舊影像學(xué)表現(xiàn)：顳葉前部及海馬萎縮122阿爾茨海默病（Alzheimerdisease）123第二節(jié)脊髓一、檢查技術(shù)脊椎平片：脊椎正、側(cè)、斜側(cè)片脊髓造影脊椎CT：橫斷位掃描、增強掃描脊髓MRI：脊柱MRI掃描以矢狀面為主，輔以冠狀面、橫斷面，增強掃描125全脊柱攝片126脊椎CT127脊髓MRI128椎管內(nèi)腫瘤(IntraspinalTnmor)

MRI對椎管占位的定位和定性診斷，已被證明是安全、方便、精確的影像學(xué)診斷方法。髓內(nèi)腫瘤：室管膜瘤和星形細胞瘤髓外硬膜內(nèi)腫瘤：神經(jīng)源性腫瘤和脊膜瘤硬膜外腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤

129椎管內(nèi)腫瘤130髓內(nèi)腫瘤131髓外硬膜內(nèi)腫瘤

132髓外硬膜內(nèi)腫瘤133硬膜外腫瘤134脊髓其他疾病脊髓損傷(Spinalcordinjury)：出血性、非出血性脊髓空洞癥(Syringomyelia)是一種慢性進行性疾病。空洞形成的原因分先天性、繼發(fā)性，病理上包括中央管擴張積水和脊髓空洞形成。視神經(jīng)脊髓炎

135脊髓損傷136脊髓空洞

syringomylia脊髓慢性退行性變表現(xiàn)中央管擴張、脊髓空洞137視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis,optica）MS亞型長段脊髓（>3椎體節(jié)段）增粗、腫脹視神經(jīng)：增粗，信號改變增強：顯著強化138視神經(jīng)脊髓炎139腦功能成像

（fMRIfunctionalmagneticresonanceimaging）磁共振波譜分析（MRS

magneticresonancespectrum）彌散加權(quán)成像（DWIdiffusionweightimaging）磁共振灌注成像（PWIperfusionweightimaging）腦活動功能成像（functionalimagingofthebrain）血氧水平依賴性成像（BOLDbloodoxygenleveldepend）140MRSMRS是利用核磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用進行特定原子核及其化合物定量分析的方法。MRS主要是物理和化學(xué)分析方面的研究。為目前唯一無損傷檢測活體器官和組織代謝、生化、化合物定量分析的技術(shù)。即使是同一種原子核（如1H），當它在不同的化合物中，由于它在化合物中所處化學(xué)環(huán)境不同，Larmor頻率就不同，在MRS上產(chǎn)生共振峰位置也不同，這種現(xiàn)象為化學(xué)位移。141MRS1421HMRS在肝性腦病中的應(yīng)用移植前移植后3周3月3年143磁共振灌注成像

（PWIperfusionweightimaging）概念：將組織毛細血管水平的血流灌注情況通過磁共振成像方式顯示出來，從MRI角度評估局部組織活力及功能。方法：對比劑團注示蹤法動脈血流自旋標記法144磁共振灌注成像單側(cè)腦梗塞病人的腦灌注掃描145磁共振灌注成像146彌散加權(quán)成像(DWI)是利用成像平面內(nèi)水分子擴散系數(shù)的變化來產(chǎn)生圖像對比的。擴散現(xiàn)象反映水分子的隨機運動，即布朗運動。彌散減低時，DWI表現(xiàn)為高信號。彌散增加時，DWI表現(xiàn)為低信號。ADC圖彌散加權(quán)成像147DWI、ADC圖148DTIDTI可以顯示白質(zhì)纖維束走行,反映白質(zhì)纖維束的病理狀態(tài)及其與鄰近腫瘤的解剖關(guān)系。各向異性分數(shù)(fractionalanisotropy,FA)圖及FA值，臨床常用FA值來定量分析各向異性的程度。在FA圖中,腦白質(zhì)各向異性最高,表現(xiàn)為高信號;相反,腦脊液各向異性最低,表現(xiàn)為低信號。

149FA圖150胼胝體的神經(jīng)束圖151血氧水平依賴性成像

定義：通過刺激周圍神經(jīng)，激活相應(yīng)皮層中樞，使中樞區(qū)域的血流量增加，進而引起血氧濃度及磁化率的改變，并在磁敏感對比MR圖像上顯示相應(yīng)的中樞范圍。BOLD成像即狹義的腦功能成像。152血氧水平依賴性成像原理：氧合血紅蛋白（Oxy-Hb）為抗磁性物質(zhì)，去氧血紅蛋白（deoxy-Hb）為順磁性物質(zhì)，具有短T2效應(yīng)。隨著腦皮層中樞的激活，