諶貽璞慢性腎臟病的高血壓治療

（優(yōu)選）諶貽璞慢性腎臟病的高血壓治療現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五美國(guó)JNC7報(bào)告---JAMA,2003，289:2560-2572ESH/ESC2003指南JHypertens,2003，21:1011-1053WHO/ISH2003指南JHypertens,2003：21:1983-1992現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五MDRD試驗(yàn)概況:

美國(guó)NIH領(lǐng)導(dǎo)，15個(gè)腎病中心參加，前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)

840例慢性腎功能不全病人,每4個(gè)月觀察一次GFR變化（125I-碘酞酸鹽清除率）,平均觀察2.2年研究血壓控制及低蛋白飲食能否延緩腎損害進(jìn)展1984~1985年設(shè)計(jì)，1985~1988年預(yù)試驗(yàn),1988~1993年正式試驗(yàn)，1994~1999年總結(jié)，公布結(jié)果（5+10篇論著）

腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五MDRD試驗(yàn)高血壓研究的總結(jié)文獻(xiàn)：試驗(yàn)設(shè)計(jì)文獻(xiàn)：

1.ControlledClinTrials1991;12:5662.AmJKidneyDis1992;29:18試驗(yàn)總結(jié)文獻(xiàn)：

1.NewEnglJMed1994;330:8772.AnnInternMed1995;123:7543.JAmSocNephrol1995;5:20374.Hypertension1997;29:6415.Hypertension1997;30:428腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值

尿蛋白≥1克/日時(shí)，平均動(dòng)脈壓(MAP)應(yīng)控制達(dá)92mmHg（125/75mmHg）以下；

尿蛋白<1克/日時(shí)，

MAP應(yīng)控制達(dá)97mmHg（130/80mmHg）以下。其中收縮壓（及脈壓）降低更重要

對(duì)并發(fā)冠心病的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者也安全對(duì)并發(fā)腦卒中的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者安全否？“腎臟病改變飲食研究”（MDRD）美國(guó)1994～1997現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇

要能有效降低血壓！

常首選長(zhǎng)效降壓藥

常需多種降壓藥配伍應(yīng)用——如果不能將血壓降達(dá)目標(biāo)值，即不能有效保護(hù)靶器官現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇

要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝！

腎實(shí)質(zhì)性高血壓病人常需終身服藥，

當(dāng)他們伴有高脂血癥、高尿酸血癥或糖代謝紊亂時(shí)，應(yīng)十分注意降壓藥對(duì)這些代謝的影響現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五降壓藥物對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類血脂血糖血尿酸

利尿藥

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑*β受體阻滯劑α受體阻滯劑

注鈣通道阻滯劑對(duì)上述代謝無(wú)影響現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇

要能最有效地保護(hù)腎臟！

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)鈣通道阻滯劑（CCB）其它降血壓藥物現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療適應(yīng)證：

降低系統(tǒng)高血壓減少尿蛋白排除延緩腎功能損害進(jìn)展現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡACE非ACE動(dòng)脈收縮交感興奮醛固酮↑阻力容積現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五ACEI類藥物降血壓機(jī)制血管擴(kuò)張血容量↓醛固酮↓交感興奮↓ACE緩激肽↑

降解產(chǎn)物↓AⅠAⅡ↓①②④③降低高血壓現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機(jī)理：能有效的降低腎小球內(nèi)高壓

降低系統(tǒng)高血壓→降低球內(nèi)高壓（間

接作用）

擴(kuò)張出球小動(dòng)脈＞擴(kuò)張入球小動(dòng)脈

→降低球內(nèi)高壓（直接作用）

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五

ACEI致出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，從而降低球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)（“三高”）FilteredProteins球內(nèi)壓出球小A擴(kuò)張入球小動(dòng)脈毛細(xì)血管袢腎小囊出球小動(dòng)脈尿蛋白現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機(jī)理：改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性

AⅡ能改變腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑屏障，增加大孔物質(zhì)通透性

ACEI阻斷了AⅡ生成，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過(guò)現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機(jī)理：減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM）蓄積

AⅡ刺激腎小球細(xì)胞增多ECM產(chǎn)生

AⅡ刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成

→纖溶酶原激活劑tPA被抑制→

纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少→

ECM降解減少

--ACEI阻斷了AⅡ的上述致病作用，減少ECM蓄積現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五降低腎小球內(nèi)“三高”間接效應(yīng)直接效應(yīng)改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積

治療機(jī)制：血壓依賴非血壓依賴腎小球血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)非腎小球血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

①減低腎小球內(nèi)“三高”②改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性③減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積減少尿蛋白排泄延緩腎損害進(jìn)展現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

用藥注意事項(xiàng)：

SCr＜3mg/dl時(shí)可用ACEI治療，但是需注意如下副作用：

①引起高鉀血癥②血清肌酐（SCr）上升兩種情況：

----前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血

SCr升高幅度＜30％，常發(fā)生用藥頭2月內(nèi)SCr升高幅度＞30～50％現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

腎缺血的常見(jiàn)病因：過(guò)度利尿，腹瀉嘔吐→脫水腎病綜合征→有效血容量不足嚴(yán)重左心衰竭→心搏出量減少非甾類消炎藥→入球小動(dòng)脈收縮腎動(dòng)脈粥樣硬化→腎血流灌注減少現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

腎缺血導(dǎo)致SCr異常增高的處理：暫停用ACEI，糾正腎缺血

腎缺血被糾正

腎缺血不能糾正

再用ACEI禁用ACEI現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用ACEI監(jiān)測(cè)SCr（1-2W)SCr無(wú)變化調(diào)節(jié)ACEI劑量使血壓達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCrSCr上升<30%SCr上升>50%血壓已達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCr血壓未達(dá)標(biāo)加其它降壓藥使血壓達(dá)標(biāo)檢查有無(wú)腎缺血停用ACEIArchInternMed,2000,160:685-693現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗劑

ARB在治療高血壓上可能有

ACEI

療效，還可能比

ACEI有如下優(yōu)點(diǎn)：

①不抑制ACE，無(wú)刺激咳嗽副作用

②療效不受AⅡ非ACE催化生成的影響

③療效不受ACE基因多態(tài)性影響

④促進(jìn)AⅡ與AT2受體結(jié)合發(fā)揮效應(yīng)現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗劑腎臟局部作用上，ARB與ACEI可能有如下不同：

①擴(kuò)張出、入球小動(dòng)脈強(qiáng)度的差異，ARB不如ACEI明顯（AT1受體密度學(xué)說(shuō)，緩激肽學(xué)說(shuō)）

②腎臟貯鉀作用

ARB

比

ACEI輕（前列腺素作用）現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗劑

在對(duì)抗細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）蓄積上，ARB與ACEI可能有如下不同：

ACEIARBAⅡ刺激ECM生成阻斷阻斷AⅡ抑制ECM降解阻斷無(wú)效（AⅡ在氨肽酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)锳

Ⅳ,然后與血管內(nèi)皮細(xì)胞上A

Ⅳ受體結(jié)合刺激PAI-1合成）現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗劑

藥物作用

ACEIARB高血壓

↓↓↓↓入球小動(dòng)脈阻力↓↓出球小動(dòng)脈阻力↓↓↓↓↓腎小球?yàn)V過(guò)率↓↓↓尿蛋白

↓↓↓↓現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗劑藥物作用

ACEIARB血尿酸–↓↓*血清鉀

↑↑↑RI時(shí)調(diào)節(jié)劑量多數(shù)是否HD時(shí)調(diào)節(jié)劑量多數(shù)是否注*僅氯沙坦有此作用現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五ACEI療效：ACEI試驗(yàn)（1993，Lewis等，DN1）

AIPRI試驗(yàn)（1996，Maschio等）

REIN試驗(yàn)（1997-99，3篇）ACEI比CCB：AASK試驗(yàn)（2001，Wright等，高血壓腎?。?/p>

ESPIRAL試驗(yàn)（2001,Marin等）

J-MIND試驗(yàn)（2001,Baba等，DN2）

AT1RA療效：RENAAL試驗(yàn)（2001年,Brenner等，DN2）

IDNT試驗(yàn)（2001，Lewis等，DN2）ACEI/ARB治療的循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五鈣通道阻滯劑有關(guān)雙氫吡啶類CCB保護(hù)腎臟作用的爭(zhēng)論：

降低系統(tǒng)高血壓→降低腎小球內(nèi)高壓擴(kuò)張入球小動(dòng)脈＞擴(kuò)張出球小動(dòng)脈→增加腎小球內(nèi)高壓現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五鈣通道阻滯劑

---

有無(wú)保護(hù)作用關(guān)鍵是能否將血壓降達(dá)目標(biāo)值

如能將血壓控制達(dá)目標(biāo)值

即能有效保護(hù)腎臟

現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五雙氫吡啶CCB的血壓非依賴性腎臟保護(hù)作用

減少腎臟肥大

調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運(yùn)減少生長(zhǎng)因子的促有絲分裂作用減少自由基的形成

增加一氧化氮生成抑制血小板聚集

降低殘余腎臟的代謝活性

改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著鈣通道阻滯劑現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期五鈣通道阻滯劑腎小球損傷與毛細(xì)血管壓力和血管壁張力有關(guān)血管壁張力由腎小球內(nèi)壓力（PGC）