重癥超聲與休克

重癥超聲與休克現(xiàn)在是1頁\一共有33頁\編輯于星期二基本內(nèi)容重癥超聲與重癥超聲基礎及操作重癥心臟超聲基礎肺部超聲基礎重癥超聲在血流動力學治療中的應用重癥超聲導向的ARDS診治重癥超聲的流程化管理現(xiàn)在是2頁\一共有33頁\編輯于星期二北京協(xié)和醫(yī)院引領重癥醫(yī)學超聲的發(fā)展[1]王小亭,劉大為.重視心臟多普勒超聲在重癥醫(yī)學領域中的應用.中華內(nèi)科雜志,2011,50(07):539-540.[2]王小亭,劉大為.重癥超聲:急性呼吸窘迫綜合征診治中的新手段.中華內(nèi)科雜志,2012,51(12):929-931.[3]王小亭,劉大為,張宏民等.改良床旁肺部超聲評估方案對重癥患者肺實變和肺不張的診斷價值，中華內(nèi)科雜志,2012,51(12):948-951.[4]王小亭,劉大為.重癥超聲是整合重癥醫(yī)學的有力武器.中華內(nèi)科雜志,2013,52(08):631-633.[5]王小亭,趙華,劉大為等.重癥超聲快速管理方案在ICU重癥患者急性呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定病因診斷中的作用.中華內(nèi)科雜志,2014,53(10):793-798.現(xiàn)在是3頁\一共有33頁\編輯于星期二重癥超聲簡介FAST—腹腔出血創(chuàng)傷評估FATE---目標導向的經(jīng)胸心臟超聲評估FEEL---心肺復蘇時目標導向的心臟超聲評估BLUE---呼吸困難的床旁肺部超聲評估FALLS--肺部超聲指導的液體管理方案BEAT---創(chuàng)傷評估的床旁心臟超聲評估GDE---休克診治的目標導向的超聲評估RUSH---休克循環(huán)評估的快速超聲休克評估ICU-SOUND---ICU系統(tǒng)性全身超聲流程……現(xiàn)在是4頁\一共有33頁\編輯于星期二現(xiàn)在是5頁\一共有33頁\編輯于星期二休克分類心源性休克（

17%）低血容量性休克（

16%）分布性休克（

66%）：感染性休克（62%）

，神經(jīng)源性休克（脊髓損傷造成），過敏性休克，（嚴重過敏性反應造成）梗阻性休克（

2%）：心包填塞、張力性氣胸或大塊肺栓塞現(xiàn)在是6頁\一共有33頁\編輯于星期二危重休克患者超聲快速評估RUSH急診向來是爭分奪秒，對于休克病人來說更是如此，如何快速診斷休克病源，及時采取相應措施？讓RUSH來幫你！現(xiàn)在是7頁\一共有33頁\編輯于星期二胸骨旁長軸、短軸心尖四腔劍下四腔、IVC現(xiàn)在是8頁\一共有33頁\編輯于星期二胸骨旁長軸現(xiàn)在是9頁\一共有33頁\編輯于星期二現(xiàn)在是10頁\一共有33頁\編輯于星期二胸骨旁短軸現(xiàn)在是11頁\一共有33頁\編輯于星期二心尖四腔現(xiàn)在是12頁\一共有33頁\編輯于星期二現(xiàn)在是13頁\一共有33頁\編輯于星期二劍下四腔現(xiàn)在是14頁\一共有33頁\編輯于星期二下腔靜脈現(xiàn)在是15頁\一共有33頁\編輯于星期二現(xiàn)在是16頁\一共有33頁\編輯于星期二肺部超聲(1)上藍點：左手第3、4掌指關節(jié)處；

(2)下藍點：右手掌中心；

(3)膈肌點：右手小指邊緣線與腋中線的交點(4)PLAPS點(posterolateralalveolarand／orpleuralsyndrome)：下藍點垂直向后與同側腋后線相交的點；

(5)后藍點：肩胛下線和脊柱圍成的區(qū)域?，F(xiàn)在是17頁\一共有33頁\編輯于星期二肺部超聲現(xiàn)在是18頁\一共有33頁\編輯于星期二胸腔積液，氣-液比是0肺實變，氣-液比很低，大約0.1（如有少量氣體的支氣管充氣征）間質綜合征，氣-液比很高，大約0.95（氣體充填在水腫的微小間質內(nèi)）失代償?shù)腃OPD或哮喘，氣體是主要的成分，因此比例更高，大約0.98正常的肺組織邏輯上，與上述相同，大約0.98。而氣胸，氣-液比是1。現(xiàn)在是19頁\一共有33頁\編輯于星期二現(xiàn)在是20頁\一共有33頁\編輯于星期二急診床旁肺超流程（BLUE流程），用于急性呼吸衰竭原因的快速診斷；及根據(jù)肺超進行液體治療的流程（FALLS流程），用于指導急性循環(huán)衰竭的處理。這些流程的應用需要掌握肺部超聲的10個基本征象，如正常肺臟的征象（蝙蝠征，肺滑動征，A線），胸腔積液的征象（四邊形征，正弦征），肺實變的征象（碎片征，組織樣征），間質綜合癥的征象（肺火箭征），及氣胸的征象（平流層征，肺點）。上述所有肺超征象在成人中的診斷準確率為90-100%，因此，可以考慮將肺超作為一種床旁診斷的金標準?，F(xiàn)在是21頁\一共有33頁\編輯于星期二由于在氣體和液體界面之間存在巨大阻抗變化，導致偽像的產(chǎn)生。氣體可以完全阻止超聲波（聲障），而液體是超聲波傳導的良好介質。疾病不同則氣-液比完全不同。我們通常從完全的液化到完全的氣體進行描述，例如，胸腔積液（完全液化），肺實變，從肺不張（大部分液化），以及氣胸（完全氣化）(Fig.3)現(xiàn)在是22頁\一共有33頁\編輯于星期二RUSH分成三部分：即對血泵、血池、血管的評估。血泵的評估-通過4個切面評估心臟的3種病征。

第一步：評估是否有心包積液臟層與壁層心包之間出現(xiàn)明顯的無回聲暗區(qū)，積液量大時右心室/右心房可出現(xiàn)舒張期/收縮期塌陷，提示休克原因可能是心臟壓塞。

第二步：評估左心室收縮功能-超聲測量左心室收縮功能指標.若結果低于正常值，提示心源性休克。若是高動力型休克，心臟搏動顯著增強，甚至觀察到左心室內(nèi)壁在收縮期幾乎相觸碰，提示低血容量狀態(tài)，通常由感染性休克引起。

第三步：評估是否有右心室勞損-表現(xiàn)為右心室增大，達到或超過左心室大小，提示休克原因可能是急性肺栓塞?，F(xiàn)在是23頁\一共有33頁\編輯于星期二血池的評估-評估血容量和血管通路的完整性。現(xiàn)在是24頁\一共有33頁\編輯于星期二IVC內(nèi)徑＜1.7cm＞1.7cm--＞1.7cmIVC內(nèi)徑過?。ㄍǔ＃?.2cm），IVC難以探查吸氣塌陷＞50％，正常吸氣塌陷＞50％時＜50％無自發(fā)性塌陷--RA壓力正常（0～5mmHg）輕度升高（6～10mmHg）中度升高（10～15mmHg）顯著升高，超過15mmHg血管內(nèi)容量不足---第一步：通過觀察和測量IVC的直徑和呼吸變異度來判斷“血池”的充盈度即血容量?，F(xiàn)在是25頁\一共有33頁\編輯于星期二若IVC難以探查，可改用高頻線陣探頭評估頸內(nèi)靜脈（此時應將患者頭部抬高30度，在從頸根處向上至下頜角的區(qū)域內(nèi)掃查頸內(nèi)靜脈）。頸內(nèi)靜脈增寬、管徑呼吸變異度減小，提示RA升高；頸內(nèi)靜脈變窄、吸氣時塌陷（頸根部），提示RA降低。現(xiàn)在是26頁\一共有33頁\編輯于星期二血池的評估-評估血容量和血管通路的完整性。第二步：觀察“血池”是否有滲漏，即血管通路的完整性-通過E-FAST（擴大創(chuàng)傷重點超聲評估法）觀察胸腔、腹腔和盆腔是否有游離液體存在。E-FAST結果陽性表現(xiàn)為腹腔、胸腔積液，提示可能有心、腎或肝功能衰竭存在。發(fā)熱病人如有上述表現(xiàn)則提示有感染存在，如腹膜炎、腹腔感染，導致其休克的原因為膿毒血癥。RUSH評估并不完全適用于創(chuàng)傷病人，創(chuàng)傷為隱匿性或遲發(fā)性的病人，若E-FAST結果陽性，則提示創(chuàng)傷性病因（如腹腔積血、血胸）。評估肺部以確定是否有肺水腫，若超聲圖像顯示胸腔兩側出現(xiàn)多條B線，則可支持由于容量負荷過度而導致中心靜脈壓升高和“血池”滲漏的診斷。第三步-評估是否有"血池受累"-張力性氣胸可累及腔靜脈，引起血流不穩(wěn)定。超聲評估胸膜，正常情況下可見肺滑動征和慧星尾征，若消失則提示氣胸。

現(xiàn)在是27頁\一共有33頁\編輯于星期二現(xiàn)在是28頁\一共有33頁\編輯于星期二現(xiàn)在是29頁\一共有33頁\編輯于星期二血管的評估-評估主動脈與深靜脈系統(tǒng)。

腹主動脈-主要評估主動脈瘤，如出現(xiàn)內(nèi)膜搏動，則提示胸主動脈夾層向下發(fā)展至腹主動脈。

疑似肺栓塞、經(jīng)心臟超聲評估證實右心室擴大者，需要