心因性疼痛的診斷與治療30例分析 - 醫(yī)學(xué)

心因性疼痛的診斷與治療30例分析-醫(yī)學(xué)疼痛是機體對一些損傷組織或者潛在組織產(chǎn)生的一種抵制情緒，它是一種生理和心理活動相結(jié)合的產(chǎn)物，也是臨床中最常見的病癥。心因性疼痛又被成為特發(fā)性疼痛。在臨床中發(fā)現(xiàn)，一些患者通常以頑固性疼痛為主，在診療之后并沒有發(fā)現(xiàn)旗幟性病變。一些患者甚至因難以忍受疼痛而選擇手術(shù)或者鎮(zhèn)靜劑。本文結(jié)合30例心因性疼痛患者病歷，從如何診斷與治療等問題進行探討。

對象：從2008年4月至2008年3月就診于我科的30例患者。2008年1月-2008年8月間，我院共有心因性病人30例，其中都依據(jù)DSM-Ⅲ分別確診為心因性疼痛障礙。其中男12例，女18例，年齡在11-68歲之間，病程在5個月-10年之間，住院次數(shù)為1-4次，其中有1次手術(shù)的為12例，2次的為9例，三次為3例，服藥治療的為29例。

診斷辦法：1.心因性疼痛主要病癥為嚴重而持久的疼痛。2.疼痛不合適做神經(jīng)系統(tǒng)解剖分布。經(jīng)檢查后，無發(fā)現(xiàn)有器器質(zhì)性病變或與某個器質(zhì)性病變有著一定的關(guān)聯(lián)，通過病理生理也不能解釋疼痛，患者在訴訟時自身疼痛時出現(xiàn)體檢發(fā)現(xiàn)的癥狀。3.心理因素也是導(dǎo)致疼痛的原因之一，其中包括一下幾種。一是與社會環(huán)境有著一定的聯(lián)系，這種刺激因素通常與心理沖突或者心理需要有關(guān)，并使得疼痛出現(xiàn)或者疼痛加劇。二是疼痛是一種良好的麻醉藥，能使其從環(huán)境中的到支持。從而防止一些自認為對自身不利的因素。4.根據(jù)患者的情況都合乎上述三條，且有明顯的社會環(huán)境心理因素，當(dāng)看見別人出現(xiàn)疼痛時，病人也就會出現(xiàn)疼痛。這種持續(xù)性疼痛無法用病理分析解釋。通過心理治療后并且得到好轉(zhuǎn)，方可確診為心因性疼痛患者。

結(jié)果：男12例，女18例。男平均46歲,女39歲.出診根據(jù)患者口述了解疼痛持續(xù)時間，1年以上占到96%，5年以上的為33%，其中也有長達10年以上的患者和不滿1年的患者?；颊吲R床表現(xiàn)為腹部、頭部、背部、腰部等多處疼痛。頭面部疼痛女為7例，男2例，可見男女之間在頭面部疼痛上存在著明顯的差別。其他各個部位的疼痛，男女比例相似，無明顯差別。疼痛不是單一個部位的疼痛，79%的患者有多處部位的疼痛，其中1處疼痛為12%，6處以上的疼痛為54%，甚至有些患者出現(xiàn)全身各處疼痛。疼痛性質(zhì)與伴隨病癥?；颊咴诟杏X到疼痛時通常會以針刺樣、燒灼樣、火燒樣等作為激烈疼痛的描述。有一些患者未出現(xiàn)手足血管小珠樣跳疼或者眼睛腫脹疼痛。其中有發(fā)作性疼痛為12例，持續(xù)性疼痛為18例?；颊甙l(fā)作時的伴隨病癥為情緒低落、抑郁、失眠、知覺障礙和坐行不能等病癥【1】。更甚至?xí)霈F(xiàn)一些無任何原因可言的頭暈、耳鳴等身體不適，占據(jù)比例多達95%。對鎮(zhèn)痛劑等一些藥物產(chǎn)生依賴的有4例。因疼痛難忍或者反復(fù)而做手術(shù)的為3例。處于青春期和兒童期的患者通常表現(xiàn)為厭學(xué)、棄學(xué)、逃學(xué)的現(xiàn)象。

治療結(jié)果：病情治療情況痊愈的為3例，占到10%，有好轉(zhuǎn)的為12例，占40%，無效的為9例，占30%，殘余那么是脫落的7例。

形成疼痛的因素有很多，其中包括下列幾種。

一是心理社會因素。心理社會因素包括文化民族、宗教信仰、負性情緒、人格因素等幾種。文化民族因素能夠影響忍痛耐受性的認識、影響及宣傳，這些都與疼痛的影響有關(guān)。民族的不同，對于疼痛的忍受力也是不同的，文化的原因形成很復(fù)雜，根本上和生存環(huán)境、遺傳、文化觀念等息息相關(guān)的。一個人的宗教信仰也對人的忍痛性有著直接的影響。宗教信仰能夠通過他人暗示或者自我暗示來起到意識轉(zhuǎn)化或者鎮(zhèn)痛的作用。信仰可以清除痛苦，如佛教的坐禪，那么就是忍耐痛苦最正確表現(xiàn)。它能夠通過將意識轉(zhuǎn)化為皮層的抑制生理激動沿下行通路，引起阿片類鎮(zhèn)痛神經(jīng)系統(tǒng)的活動，清除和減弱上行的疼痛信號【2】。人如果出現(xiàn)焦躁、失望、恐懼、不耐煩等情緒，就會使得病情惡化。疼痛也會隨著人的情緒的改變而改變。在愉快、興奮、愉悅的情緒下，疼痛感就會比消極情緒事減少一些。人格因素也是影響疼痛的關(guān)鍵要素。一個自尊心強的人，疼痛忍耐性就會強，而一些心思細膩、抑郁的人就會對疼痛特別的在意，以至于經(jīng)?？浯蟛∏?。人生活在環(huán)境中，從基本來說，是為了引起個體的注意。一些刺激之所以能夠引起個人的關(guān)注，是由于一個個體在關(guān)注另外一個個體，當(dāng)一些會引起強烈和持久的注意場合時，就會減少疼痛感。對與心因性患者來說，暗示可以對痛覺的影響是非常大的。暗示可以是一句話、一個手勢、一段文字、某些藥物來影響別人心里活動的特殊辦法。

臨床病癥的幾種情況：1.癔癥性疼痛。癔癥性疼痛顧名思義是通過夢想而產(chǎn)生的，它是心理因素的直接表現(xiàn)。癔癥性疼痛不局限于一處，也不局限于一個神經(jīng)支配區(qū)，不能一神經(jīng)解剖原理去解釋，它與心理因素有著密切的關(guān)聯(lián)。2.焦慮性

從表中可以看出來，癔癥型患者治愈痊愈率為37.5%，見效的有一半，無效率占到了12.5%。在12例焦慮性患者中，痊愈的有1例，見效的有33.3%,無效率和有效率一樣。抑郁性患者痊愈率是3種疼痛性質(zhì)中最高的，占到了40%，見效率和無效率也是相同，脫落率占到了10%。

治療方式：

處理疼痛的最正確治療方式就是要查明疼痛的原因，在采取適當(dāng)?shù)拇胧p少或者打消疼痛。在心因性疼痛的臨床病癥上，并不會發(fā)生器質(zhì)性疼痛，而是心理上引起的一種疼痛感。治療不僅要用藥物治療，也需要心理治療，兩者恰當(dāng)運用，才能從基本上緩解疼痛。

1.藥物治療

本文主要探討針對心理障礙的藥物治療。現(xiàn)在醫(yī)療水平的興旺，各種新型的治愈功能都比擬好。在不能確定心因性疼痛的情況下，可以采用抗抑郁焦慮藥物進行診斷性治療。

①抗焦慮藥物

抗焦慮緊張及鎮(zhèn)靜催眠藥采用苯二氮卓類(BDZ)為主，它是一種能夠起到抗焦慮緊張、鎮(zhèn)靜催眠作用的新產(chǎn)品。一般認為BDZ的抗焦慮緊張作用與藥物同腦內(nèi)BDZ特殊受體的親和力,及對海馬、杏仁核等邊緣系統(tǒng)功能部位具有高度選擇性有關(guān)，其鎮(zhèn)靜催眠作用可能與抑制網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)有關(guān)。其中抗焦慮緊張的為艾司唑侖、阿普唑侖、地西泮、丁螺環(huán)酮、苯巴比妥。BDZ有耐藥性與撤藥反饋，在服用該藥物數(shù)周后治療效果下降，就需要調(diào)換其他藥品或者計量才能到達效果的。因此，在此藥服用的過程中，應(yīng)該慢慢減藥，或者有其他藥效短的來替代長效的藥。

②抗抑郁藥

全面察看病人病癥特點，個體化合理用藥；劑量應(yīng)逐步增加，且采用最小的劑量，使得不良反饋減少的最低，減少藥物的依賴性。當(dāng)小劑量藥物治療情況不佳時，可選擇使用高劑量，如果無效，可考慮更換藥物。當(dāng)治療心因性疼痛時，除了向患者解釋病情及用藥的情況外，也要與家人詳細表明藥物的作用和發(fā)生的不良反饋。

抗抑郁類藥物通常為三環(huán)類，主要作用在突觸前作用。5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)那么是近年來研發(fā)的新型藥物，主要作用為選擇性抑制5-HT再攝取,使突觸間隙5-HT含量升高而到達治療目的。5-羥色胺再攝取抑制劑起效時間較慢，通常要2~4周才能改善患者病癥。療程結(jié)束盡量遲緩減藥，以防止撤藥反饋?？咕癫∷幦鐕嵟c小劑量三環(huán)類抗抑郁藥四甲蒽丙胺的合劑復(fù)合制劑黛力新，是兩種成分的結(jié)合體，主要表現(xiàn)為提高突觸間的多巴胺、NE及5-HT等多種不同神經(jīng)遞質(zhì)的含量，能有效抵制抑郁，改善軀體情況。

2.心理療法

心理療法是心因性疼痛最重要的治療伎倆。很多患者會因為社會因素、環(huán)境差別等而產(chǎn)生疼痛反復(fù)發(fā)作。根據(jù)下表1可知，心理因素產(chǎn)生的影響。在臨床上可以采取下列操作辦法：

表1表3-1疼痛引起心理障礙產(chǎn)生的影響

①注意力轉(zhuǎn)移。這是在患者治療中，轉(zhuǎn)移患者疼痛的注意力，通過直接接觸外界的一些積極因素，集中與無痛性刺激，減少疼痛注意力。這種辦法針對于一些病情較輕、中度的患者，假使患者能夠把注意力全部集中在無痛性刺激中，減少不適感的注意力。如看一場電影，或者玩自己比擬感興趣的游戲，即可緩解持續(xù)的疼痛感。

②想象。想象都是美好的，當(dāng)人們把注意力停留在想想一些與疼痛無關(guān)的畫面時，從而減少不適感，它與注意力轉(zhuǎn)移有著相似之處，但是區(qū)別于想象中而非環(huán)境中存在的客體或者事件?；颊呔托枰獣r加以運用，而無需依賴環(huán)境。這真對于病情較輕、中度的患者。

③軀體轉(zhuǎn)化。用一種超然的心態(tài)，看待世界?？梢酝ㄟ^對自身疼痛的了解來抒發(fā)一下自己的感情，這種辦法在臨床中也偶有運用，單單采用一種心理療法來解除疼痛起到的作用不強，因此應(yīng)該幾種療法綜合使用。

討論

臨床上心因性疼痛通常發(fā)生于頭頸、心前區(qū)等部位。在本研究的30例中，均可發(fā)現(xiàn)他們的病史與內(nèi)在、外在都有著一定的聯(lián)系。且對疼痛之處表示過分的關(guān)注，對治療有著特別緊張或恐懼。本組病例均合乎ICD-10精神與行為障礙分類以及中國精神障礙分類與診斷規(guī)范[3]。心因性疼痛的心理治療辦法是在醫(yī)生的指導(dǎo)下，為了打消患者自身的緊張情緒，調(diào)整心態(tài)，調(diào)整呼吸，使其全身放松。在治療過程中，與患者保持和諧的溝通，建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，不僅要了解患者的病情，更要了解其生活的環(huán)境，找出引起心因