肝硬化食道胃底靜脈曲張出血套扎、組織膠注射與保守治療的對照研 - 臨床醫(yī)學

肝硬化食道胃底靜脈曲張出血套扎、組織膠注射與保守治療的對照研-臨床醫(yī)學食管胃底靜脈曲張是肝硬化患者的主要并發(fā)癥及死亡原因，是消化內(nèi)科常見的急危重癥。分析收治的肝硬化合并食道胃底靜脈曲張出血患者臨床資料，探討胃鏡套扎書聯(lián)合組織膠注射的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。/span>1資料與辦法

1.1一般資料：選取2008年1月～2008年12月我院進行治療的上消化道出血合并肝硬化門靜脈高壓的患者74例，排除食道胃底靜脈曲張之外的消化道出血病例。男48例，女26例，年齡34～67歲，平均歲。其中肝炎引起的肝硬化62例，乙醇性肝硬化10例，原因不明的肝硬化2例。根據(jù)Child-Pugh分級進行肝功能評價，A級13例，B級42例，C級19例。將患者根據(jù)治療方式分為兩組，套扎注射治療組37例，保守治療組37例。兩組患者在年齡、性別、肝硬化病因、肝功能評分等方面差別無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2治療辦法：兩組均使用β-受體阻滯劑進行治療，具體藥物為心得安，根據(jù)患者心率降低是否超過25%為有效規(guī)范，留神率降低至55次/min停止用藥。保守治療組以善寧進行藥物治療，首劑以50～100μg進行靜脈推注，之后以0.5μg/h持續(xù)靜脈滴注，治療維持3～5d。套扎注射組治療中所使用的電子胃鏡為奧林巴斯160型，靜脈套扎器為COOK公司的六連發(fā)靜脈套扎器，組織膠為α-氰基丙烯酸烷基酯。手術(shù)組患者均采用食道靜脈曲張?zhí)自?lián)合胃底靜脈曲張組織膠注射一次手術(shù)進行治療。操作步驟：①術(shù)前準備工作同硬化劑注射治療；②安裝結(jié)扎器：將帶有5～6個彈性橡皮圈的透明小帽安裝在內(nèi)鏡前端。通過內(nèi)鏡察看食管靜脈的情況。首先選擇賁門上方1～2cm處的曲張靜脈，選擇好后，內(nèi)鏡頭端貼近該靜脈，持續(xù)負壓吸引，吸引力度不能過大，時間不能過長，至視野呈現(xiàn)一片紅色時，立即順時針轉(zhuǎn)動操作牽引鈕一周，當聽到“咔〞的一聲，表示放環(huán)成功，然后不要馬上退鏡。依靠慣力，逐步使被套的靜脈脫開。此時鏡下可見一個被橡皮圈套住的深紫色靜脈球，一次套扎成功。以后可在不同水平面屢次進行，以免多個被套扎的球狀靜脈瘤阻塞食管腔引起吞咽困難。每次套扎以4～6個為宜【1】。套扎結(jié)束后，可向食管內(nèi)注射生理鹽水沖洗創(chuàng)面，仔細察看結(jié)扎處的出血情況，僅有少量滲血，鏡下可噴灑凝血酶等。無活動性出血時再拔鏡。組織膠注射時先在活檢通道內(nèi)注入甘油，在出血病灶側(cè)旁進針以碘化油、組織膠、碘化油的順序進行注射。

1.3評價辦法：在患者治療后6個月內(nèi)進行隨訪，復查中以內(nèi)鏡察看靜脈曲張的改變情況，察看組織膠排膠情況和部分增生狀況，對再出血發(fā)生率與術(shù)后不良反饋進行統(tǒng)計。根據(jù)2008年中華消化內(nèi)鏡學會制定的療效規(guī)范，參照參考文獻進行制定【2】。①臨床療效分為三級：顯效：食道靜脈曲張程度由重度轉(zhuǎn)為輕度，或者靜脈曲張情況消失；有效：重度靜脈曲張轉(zhuǎn)為中度，中度靜脈曲張轉(zhuǎn)為輕度；無效：未到達以上規(guī)范；②胃底靜脈曲張療效分為三級：顯效：團狀靜脈或結(jié)節(jié)狀靜脈改變?yōu)樗鳁l狀，縮小超過50%或完全消失；有效：靜脈曲張改善但縮小不到50%；無效：靜脈曲張情況未改善。

1.4統(tǒng)計學辦法：檢驗指標資料的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)單位以χ2檢驗，以

di-font-style:normal;\">P＜0.05為差別有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果手術(shù)治療組患者全部止血成功，成功率為100%，1個月內(nèi)再出血4例，2例為進食粗制食物導致套扎換脫落，2例為輕度排膠反饋，經(jīng)內(nèi)鏡止血和藥物治療后停止。保守治療組患者28例止血成功，成功率為75.68%，4例治療無效死亡，病死率為10.81%。兩組患者治療6個月后的靜脈曲張臨床效果比擬，見表1。

表1兩組患者治療6個月后的靜脈曲張臨床效果比擬[例]

組別

例數(shù)

t.5pt;\"width=\"85\">顯效

有效

無效

總有效率

op-alt:solidwindowtext.5pt;\"width=\"100\">套扎注射組t:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"width=\"58\">37

27①

8

2

id;border-left:#ece9d8;padding-bottom:0cm;background-color:transparent;padding-left:5.4pt;width:79.9pt;padding-right:5.4pt;height:17.75pt;border-top:#ece9d8;border-right:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"width=\"107\">94.59①

保守治療組

37

text.5pt;\"width=\"85\">9r-right:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"width=\"85\">22

8

78.38

注：與保守治療組比擬，①P＜0.05

3討論

肝硬化是慢性肝病的終末階段。慢性肝病開展過程中肝組織的纖維化和再生結(jié)節(jié)的形成造成肝臟結(jié)構(gòu)的改建，血流阻力增加，導致門脈高壓。除了結(jié)構(gòu)阻力增加以外，由于內(nèi)源性的氧化亞氮生成減少，肝內(nèi)血管收縮也引起阻力的增加。食管靜脈曲張?zhí)自委熓窃趦?nèi)鏡察看下，使用特制的彈性橡皮圈套扎曲張靜脈血管，阻斷血流，套扎后部分產(chǎn)生急性炎性反饋、缺血、壞死、繼而引起肉芽組織增生和壞死組織脫落，形成淺潰瘍，以后逐漸有成熟的瘢痕組織取代，曲張靜脈消失，從而到達控制或減少曲張靜脈破裂出血的目的。食管胃靜脈曲張破裂出血的治療主要有藥物、內(nèi)鏡下治療、血管介入和外科手術(shù)等。藥物治療作用主要是降低門靜脈壓力和改善血液凝血機制兩個方面，包括降低肝內(nèi)血管阻力、擴張門靜脈血管床、減少血容量和降低心輸出量等，常用藥物有垂體后葉素、生長抑素等。臨床常用藥物如奧曲肽、特利加壓素對大約80%靜脈曲張出血患者有明確的止血效果但大多是暫時有效，短期內(nèi)復發(fā)出血及死亡率較高【3】。

國內(nèi)一項關(guān)于內(nèi)鏡下套扎和硬化治療的薈萃分析，肝硬化食管靜脈曲張破裂出血應用套扎和硬化治療，在降低病死率方面沒有明顯區(qū)別，預防再出血，那么套扎優(yōu)于硬化治療。程金偉等的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化治療雖然能夠減少大劑量硬化劑所致的并發(fā)癥，較EVL療法食管靜脈曲張的消失率高，也較EIS預防出血的效果好，但預防食管靜脈曲張復發(fā)及上消化道出血的效果與EVL相比，差別無統(tǒng)計學意義；食管靜脈曲張的消失率與EIS相比，差別無統(tǒng)計學意義。而且食管靜脈曲張的復發(fā)率遠較EIS為高，因此EVLS對食管靜脈曲張的治療效果尚需進一步的驗證，它并不能替代EIS或EVL作為治療食管靜脈曲張的首選辦法。一項包括8個隨機對照試驗共939例患者的薈萃分析顯示，內(nèi)鏡治療結(jié)合生長抑素及其衍生物治療在最初控制出血和治療5d后控制出血方面優(yōu)于單純的內(nèi)鏡治療，但兩組間的病死率和并發(fā)癥差別無統(tǒng)計學意義。因此尚需要更多隨機臨床試驗證實內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療的益處。

4參考文獻

【1】鄒永軍,曹杰,杜雪梅,等.內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療食道胃底靜脈曲張出血的療效察看[J].中國臨床新醫(yī)學,