醫(yī)學(xué)微生物學(xué)紙質(zhì)版chapter

黃屬（Flavi）是一大群具有包膜的單正鏈RNA。這類通常通過的節(jié)肢動(dòng)物（蚊、蜱和白蛉等）。在我國，主要的黃成員有乙型腦炎、森林腦炎和登革。與黃許多性狀相似，但組結(jié)構(gòu)及方式不同的甲屬主要分布在美洲和非洲，亦通過節(jié)肢動(dòng)物，重要的成員有東部馬腦炎、西部馬腦炎和委內(nèi)瑞拉馬腦炎。黃和甲的共同特征主要有２暢均在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)增殖。但黃與甲的組結(jié)構(gòu)與結(jié)構(gòu)蛋白及非結(jié)構(gòu)蛋白的合成機(jī)制有所不同。３暢對(duì)熱、脂溶劑和去氧膽酸鈉敏感，在pH３～５條件下不穩(wěn)定４暢節(jié)肢動(dòng)物（蚊、蜱、白蛉等）既是的媒介，又是宿主。人、家畜、野生動(dòng)物及鳥類等受其叮咬后獲得。５暢臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為腦炎或腦脊髓炎，如乙型腦炎、森林腦炎、東部馬腦炎；熱，如登革熱、熱；肝炎，如黃熱??；關(guān)節(jié)炎，如基孔肯雅熱、羅斯河熱；無特殊部位的全身，如登革熱、辛德畢斯熱。第一節(jié)乙型腦 流行性乙型腦炎（epidemicencephalitisB）是由嗜神經(jīng)的乙型腦炎所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性傳染病簡稱乙腦。經(jīng)蚊等昆蟲流行于夏秋季多見于兒童。臨表現(xiàn)高熱意識(shí)噴射性厥、呼吸衰竭及腦膜刺激征等特征。部分患者留有嚴(yán)重后遺癥重癥患者病死率較高。本于１９３５年首先在乙腦患者腦組織中分離獲得因此又稱腦炎（JapaneseencephalitisJEV）。１９４０我國從腦炎患者的腦組織中分離出乙腦證實(shí)本病的存在。除和青海外各地均有病例發(fā)生，年發(fā)數(shù)２暢５萬病死率１０％大約１５％的患者留有不同程度的后遺癥。１暢形態(tài)與結(jié)構(gòu)乙腦屬黃科（Flaviviridae），呈球形、有包膜的圓形顆粒，直徑約為４０nm。含＋ssRNA，該的完整組序列已被測定，全長約１１kb，自５摧至３摧端依次編碼結(jié)構(gòu)蛋白C、M、以及非結(jié)構(gòu)蛋白NS１～NS５，RNA在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)直接起mRNA作用，翻譯出結(jié)構(gòu)蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白，在胞質(zhì)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)裝配成熟，出芽釋放。內(nèi)有衣殼蛋白（C）與核酸構(gòu)成的，外披以含脂質(zhì)的包膜。在脂蛋白包膜表面有包膜糖蛋白（E）刺突，即血凝素，能凝集雞、鵝和羊等動(dòng)物的紅細(xì)胞。以具有中和作用的單克隆抗體檢測１５株國內(nèi)的乙腦時(shí)，可將其分為４個(gè)抗原組。人和動(dòng)物本后，均產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體、中和抗體和血凝抑制抗體。包膜內(nèi)還有內(nèi)膜蛋白（M），參與的裝配。培養(yǎng)特征小鼠和乳鼠是最常用的敏感動(dòng)物，對(duì)皮下途徑的易感性隨鼠齡的增長而下降而內(nèi)接種的易感性影響不大。乳鼠腦內(nèi)接種乙腦后３～４天發(fā)病，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高、肢體痙攣和麻痹等癥狀，１周左右。腦組織內(nèi)含大量毒，制成１０％懸液－２０℃保存，可繼續(xù)接種和傳代，是分離和大量抗原的可靠方法。幼倉鼠腎細(xì)胞（BHK２１）白蚊伊蚊細(xì)胞（C６／３６）和Vero等傳代細(xì)胞以及金黃色地鼠腎細(xì)胞豬腎細(xì)胞和雞胚成纖維細(xì)胞等原代細(xì)胞是常用的敏感細(xì)胞在細(xì)胞內(nèi)增殖引起細(xì)胞圓縮顆粒增多和細(xì)胞脫落等細(xì)胞病變效應(yīng)（CPE）。在培養(yǎng)上清中含有傳染毒胞質(zhì)內(nèi)胞膜上可檢出特異性抗原。因細(xì)胞培養(yǎng)增殖簡便易行已取代動(dòng)物培養(yǎng)方法用于診斷抗原以及研究機(jī)制和篩選抗藥物等。暢免疫原性乙腦抗原性穩(wěn)定在同一地區(qū)不同年代分離的毒株之間未發(fā)現(xiàn)明顯的抗原變異。E糖蛋白上有中和抗原表位和血凝抗原表位可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生中和抗體和血凝抑制抗體在與免疫中具有重要作用。用單克隆抗體做交叉血凝抑制試驗(yàn)證實(shí)E糖蛋白上有與黃屬成員廣泛交叉的屬特異性抗原也有僅與墨里山谷腦炎（Murrayvalleyencephalitis）西尼羅腦炎（WestNileencephalitis）和圣路易腦炎（S暢Louisencephalitis）交叉的特異性抗原。不同特異性單克隆抗體已用于研究乙腦抗原結(jié)構(gòu)與功能以及鑒定新分離的毒株解決了常規(guī)免疫特異性低的問題。乙腦血凝素與紅細(xì)胞結(jié)合是不可逆的，但這種與紅細(xì)胞形成的復(fù)合物仍有性，加入特異性抗體可抑制這種血凝現(xiàn)。４暢抵抗力乙腦對(duì)熱的抵抗力不強(qiáng)，５６℃３０min或１００℃２min即可滅活，故應(yīng)在－７０℃條件下保存毒株。若將的腦組織加入５０％甘油緩沖鹽水中在４℃，其可維持?jǐn)?shù)月。乙醚、１∶１０００去氧膽酸鈉以及常用劑均可滅活。在酸性條件下不穩(wěn)定，最適pH為８暢５～９暢０。該在外界環(huán)境中抵抗力不強(qiáng)對(duì)低溫和干燥的抵抗力很強(qiáng)冷凍干燥后在中可保存數(shù)年（１）傳染源及宿主：主要傳染源是家畜和家禽。人被后僅發(fā)生短期血癥，血中數(shù)量較少，因而患者及隱染者作為傳染源的意義不大。豬是乙腦的自然宿主，在流行期間，豬的率高達(dá)１００％，馬為９０％以上，為本病重要?jiǎng)游飩魅驹?。蚊蟲既是媒介又是宿主。此外蝙蝠也可作為儲(chǔ)存宿主。（２）途徑：乙腦常通過蚊蟲叮咬而。已被證實(shí)能本病的蚊蟲很多，主要有庫蚊、伊蚊和按蚊的某些種。國內(nèi)的主要媒介為三帶喙庫蚊。此外，從蠛蠓和庫蠓，甚至蝙蝠體內(nèi)已分離到乙腦病毒，故也可能成為本病的媒介。人群對(duì)乙腦普遍易感，但后出現(xiàn)典型乙腦癥狀的只占少數(shù)，多數(shù)人通過臨難以辨別的輕型感染獲得免疫力。成人多因隱染而獲得特異性免疫。通常流行區(qū)以１０歲以下的兒童發(fā)病較多，但因兒童計(jì)劃免疫的實(shí)施，近來，發(fā)病有增高趨勢。病后免疫力強(qiáng)而持久，二次發(fā)病者少見。（３）致病過程乙腦呈高度散發(fā)性同一家庭同時(shí)有兩個(gè)患者罕見家畜和家禽在流行季節(jié)被蚊蟲叮咬時(shí)，乙腦隨唾液侵入動(dòng)物體內(nèi)，在腸細(xì)胞中增殖，經(jīng)血癥唾液腺和神經(jīng)組織，并再次，帶毒并可經(jīng)卵傳代，成為媒介和宿主。特別是當(dāng)年生仔豬最為重要，對(duì)乙腦易感，構(gòu)成豬—蚊—豬的環(huán)節(jié)，故在人群流行前檢查豬的血癥和蚊蟲帶毒率，可預(yù)測當(dāng)年人群的流行程度，并可通過豬的免疫預(yù)防，控制本病在豬及人群中的流行。當(dāng)帶毒雌蚊叮咬人時(shí)隨蚊蟲唾液傳入皮下。先在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及局部淋等處的細(xì)胞中增殖隨后有少量進(jìn)入血流成為短暫的第一次血癥此時(shí)隨血循環(huán)散布到肝和脾等處的細(xì)胞中繼續(xù)增殖一般不出現(xiàn)明顯癥狀或只發(fā)生輕微的前期癥狀。約經(jīng)４～７天潛伏期后在體內(nèi)增殖的大量，再侵入血流成為第二次血癥引起發(fā)熱寒戰(zhàn)及全身不適等癥狀若不再繼續(xù)發(fā)展即成為頓挫數(shù)日后可自愈但少數(shù)患者體內(nèi)的可通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)增殖引起腦膜及腦組織發(fā)炎造成神經(jīng)元細(xì)胞變性壞死、毛細(xì)血管栓塞和淋巴細(xì)胞浸潤，甚至出現(xiàn)局灶性壞死和腦組織軟化，臨表現(xiàn)為高熱、意識(shí)、、顱內(nèi)壓升高以及腦膜刺激征。重癥患者可能死于呼吸循環(huán)衰竭，部分患者病后遺留失語、強(qiáng)直性痙攣和精神失常等后遺癥。２暢免疫性人受乙腦后，大多數(shù)為隱染或頓挫，僅少數(shù)發(fā)生腦炎，這與的毒力、侵入機(jī)體內(nèi)數(shù)量及者的免疫力有關(guān)。流行區(qū)成多數(shù)都有一定免疫力，多為隱染，１０歲以下兒童及非流行區(qū)成人缺乏免疫力，后容易發(fā)病。本病病后４～５天可出現(xiàn)血凝抑制抗體，２～４周達(dá)，可維持１年左右。補(bǔ)體結(jié)合抗體在發(fā)?。病持芎蠓娇蓹z出，體內(nèi)持續(xù)存在約半年。中和抗體病后１周出現(xiàn)，于５年內(nèi)維持高水平，甚至維持終生。流行區(qū)人群每年不斷受到帶的蚊叮咬，逐漸增強(qiáng)免疫力，抗體陽性率常隨而增高。近些年來乙腦發(fā)病有增高趨勢，應(yīng)予以重視。乙腦早期快速診斷通常急性期患者或腦脊液檢測特異性IgM，也可做RTPCR檢測標(biāo)本中的核酸片段，一般６h內(nèi)可初步報(bào)告結(jié)果。常規(guī)學(xué)試驗(yàn)有輔助診斷意義，可用于臨床回顧性診斷。由于乙腦患者血癥期短，直接檢出抗原或分離陽性率低，較少用于臨床診斷。１暢特異性IgM檢測乙腦發(fā)病早期即產(chǎn)生特異性IgM，病后２～３周達(dá)到，故單份可做出早期診斷。可使用如下方法：（１）IgMELISA（２）２MEHI法：血凝抑制抗體存在于IgM及IgG中，將早期單份分成兩份，一份用２巰基乙（２ME）處理，以破壞IgM，另一份不處理，然后同時(shí)做血凝抑制（HI）試驗(yàn)，若處理抗體滴度比未處理IgM（３）微量間接免疫熒光法：用熒光素標(biāo)記的抗人μ鏈，檢測已與細(xì)胞抗原結(jié)合的IgM，根據(jù)特異性熒光顆粒，判斷標(biāo)本中的IgM存在。２暢學(xué)試（１）血凝抑制試驗(yàn)：對(duì)乙腦診斷而言，本法特異性較低，但敏感性高，簡便易行。常用于的初步鑒定，確定有無乙腦存在。檢測標(biāo)本中的HI抗體，多采用２MEHI法。（２）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)補(bǔ)體結(jié)合抗體僅IgG病后出現(xiàn)較晚，故不能作為早期診斷指標(biāo)。因抗體持續(xù)時(shí)間不長，快，故適用于近期的診斷。（３）中和試驗(yàn)：抗體存在于IgG和IgM中，出現(xiàn)早，維持久。中和試驗(yàn)特異性和敏感性都高，但操作繁雜，需用大量動(dòng)物或組織培養(yǎng)細(xì)胞，需時(shí)較久，不適于臨床診斷常規(guī)使用，而在學(xué)流行病學(xué)和鑒定上有價(jià)值。３暢分離與鑒定取病尸腦組織研磨成１０％懸液，接種１～３天齡乳鼠腦內(nèi)，待發(fā)病瀕死時(shí)，取腦懸液，用單克隆抗體做中和試驗(yàn)鑒定。也可接種敏感細(xì)胞（如C６／３６細(xì)胞系）分離。接種乙腦滅活，初次免疫時(shí)，皮射２～３次，間隔７～１０天，以后每年加強(qiáng)注射一次，免疫力維持半年左右，保護(hù)率達(dá)６６％～９０％。我國在乙腦活的研究方面處于世界領(lǐng)先水平，余永新等人已篩選出乙腦減毒活１４２株，只需皮射一次，安全有效，已大量應(yīng)用于人群，正逐漸取代滅活疫苗。接種對(duì)象是１０歲以下兒童和來自非疫區(qū)的人群。流行區(qū)當(dāng)年飼養(yǎng)的仔豬接種乙腦，以杜絕傳染來源，也可使豬健康成長。搞好環(huán)境衛(wèi)生、防蚊滅蚊是預(yù)防本病的有效措施。認(rèn)真執(zhí)行報(bào)告制度，做到早發(fā)現(xiàn)、早、早治療，減少。目前乙腦治療仍采用對(duì)癥處理及支持療法，包括退熱、止驚和抗呼吸衰竭。中醫(yī)治療以清熱解毒、清涼營和清營涼血為主。有唑、干擾素和恢復(fù)期等治療，有較好治療效果，但已出現(xiàn)腦炎癥狀者，則無效。我國采用淋巴細(xì)胞雜交瘤技術(shù)，出高中和活性乙腦單克隆抗體，具有明顯的治療效果。此外，胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子和免疫核糖核酸等對(duì)提高細(xì)胞免疫功能有一定療效。第二節(jié)登 登革（Dengue）引起登革熱（Denguefever，DF）或登革熱（Denguehemorrhagicfe‐ver，DHF）。該病流行于熱帶和帶地區(qū)，特別是東南亞、西太平洋及南美洲中部。我國于１９７８年在佛山首次發(fā)現(xiàn)本病，以后在海南島及廣西等地均有發(fā)現(xiàn)。登革在分類上屬黃科、黃屬，形態(tài)結(jié)構(gòu)與乙腦相似，但體積較小，約４５～５５nm，依抗原性不同分為１、２、３和４四個(gè)型，同一型中不同毒株也有抗原差異。各型間抗原性有交叉，與乙腦和西尼羅腦炎也有部分抗原相同。在蚊體內(nèi)以及白蚊伊蚊傳代細(xì)胞（C６／３６細(xì)胞）、猴腎、地鼠腎原代和傳代細(xì)胞中能增殖，并產(chǎn)生明顯的細(xì)胞病變。實(shí)驗(yàn)敏感動(dòng)物主要局限于小白鼠乳鼠。登革的抵抗力不強(qiáng)，常用化學(xué)劑、脂溶劑、５６℃３０min和蛋白酶均可滅活。登革經(jīng)蚊（主要是埃及伊蚊）?；颊呒半[染者是本病的主要傳染源，而叢林中的靈長類是維護(hù)在自然界循環(huán)的動(dòng)物宿主。人對(duì)登革普遍易感。人后潛伏期約３～８天先在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞系中增殖然后流擴(kuò)散引起發(fā)熱頭痛乏力肌肉骨骼和關(guān)節(jié)痛約半數(shù)伴有皮疹或淋巴結(jié)腫大。部分患者可于發(fā)熱２～４天后癥狀突然加重發(fā)生和休克。臨根據(jù)上述癥狀可將登革熱分為普通型和登革熱／登革休克綜合征（Denguehemorrhagicfever／DengueshocksyndromeDHF／DSS）兩種類型。前者病情較輕后者多發(fā)生于再次異型登革后以２型最為多見嚴(yán)重程度與中原來存在的抗體有密切關(guān)系。研究表明將一定劑量的登革與亞中和濃度的登革抗體混合后再接種人或猴的單核細(xì)胞的增殖數(shù)量明顯比對(duì)照組高。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為免疫病理反應(yīng)在該病的發(fā)展過程中起重要作用初次登革后誘生的抗體對(duì)再次的可發(fā)生所謂依賴抗體的促進(jìn)的作用（antibody‐dependentenhancement，ADE），或免疫促進(jìn)作用（immuneenhancement）。此外，大量登革抗原與抗體在血循環(huán)中形成的免疫復(fù)合物，可激活補(bǔ)體系統(tǒng)而引起血管通透性增高，與休克的發(fā)生亦有關(guān)系。磾磾微生物學(xué)檢查與防７天后中出現(xiàn)血凝抑制抗體，稍后出現(xiàn)補(bǔ)體結(jié)合抗體。在實(shí)驗(yàn)診斷中，利用C６／３６細(xì)胞分離是最敏感的方法，用收獲液作抗原，進(jìn)行血凝抑制試驗(yàn)可迅速做出鑒定。取患者做中和試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合可提供診斷依據(jù)ELISA捕獲法檢測IgM抗體作為早期診斷指標(biāo)。目前本病尚無特異性防治方法。第三節(jié)森林腦 森林腦炎由蜱，通常稱為蜱傳腦炎（Tick‐borneencephalitis）。森林腦炎最早發(fā)現(xiàn)于蘇聯(lián)遠(yuǎn)東地區(qū)，隨后在中歐和德國亦有病例報(bào)告，我國東北森林地帶和西北的一些地區(qū)曾有流行。由于發(fā)病在春夏季節(jié)，故又稱春夏腦炎（Russianspring‐summerencephalitis）。本病主要中樞神經(jīng)系統(tǒng)，臨以發(fā)熱、神經(jīng)癥狀為特征，有時(shí)出現(xiàn)癱瘓后遺癥森林腦炎呈球形，直徑２０～３０nm，２０面體立體對(duì)稱，為單正鏈RNA，衣殼外有脂質(zhì)包膜。動(dòng)物范圍較廣且嗜神經(jīng)性較強(qiáng)接種成年小白鼠腹腔、地鼠或豚鼠腦內(nèi)，易發(fā)生腦炎致死。接種猴腦內(nèi)，可致本宿主為蝙蝠及哺乳動(dòng)物（刺猬、松鼠和野兔等），這些野生動(dòng)物受染后為輕癥或隱染，但血癥期限有長有短，如刺猬約２３天。蜱是森林腦炎