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附件1:農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報單位：（蓋和 填報日期:留守兒覓個人基本情況姓孫性別KiA;岀生日期公民身份證號碼足否登記戶口戶籍所在地現(xiàn)居住地身體傷況健康（ ）殘疾（ ）總病< ）殘疾類別及等級患桶類型是否學校奇宿就學侑況幼兒岡（）未入園< ）: 小學（）初中（）高中（）中職（）: 檢學（）:不在學（）家庭悄況祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名出生日期勻前務工地點聯(lián)系電話母親姓名出生日期勻前務工地點聯(lián)系電話父親公民身份證號碼母親公艮身份證號碼實際監(jiān)護情況父母雙方同時外岀足（》 否（）父母一方外岀.另一方尤曲護能力 足（） 否（）無監(jiān)護父親（）母親（）父母外出有無委托其他監(jiān)護人足（） 否（）委托監(jiān)護人姓名受委托監(jiān)護人電話公民身份證號碼與被監(jiān)護人關系居住地地址監(jiān)護類型無人監(jiān)護（） 父或母無監(jiān)護能力（） 受委托監(jiān)護人監(jiān)護能力不足（） 監(jiān)護情況一股（） 監(jiān)情況較好（〉家庭經(jīng)濟來源打工收入（） 種養(yǎng)殖業(yè)（ > 政府救助（ ） 親刖接濟（ ） 其他（）以上選項可多選救助幫扶情況享受低保（ ） 臨時救助（ ） 醫(yī)療救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助< ）以上選項町多選單位負貴人（簽名〉： 復核人（簽名）： 壤表人（簽名hit：1.農(nóng)村留守兒弘因父每雙方外出務工或一方外出務匸另一方無監(jiān)護能力.無法與父母正常共同生活的不滿M周歲農(nóng)村戶錦未成年人.不滿卜六周歲農(nóng)村留守兒覓年舖汁以時間截止為2016年7月31乩各年齡段農(nóng)村因守兒蟲按排査時實際年舖劃分和壤報：選擇項目在（）中劃“廠.*^：患有重待人疾桶。祖父母.外祖父母去世或父母一方死亡的.在相應塡報內(nèi)客中劃?'一”?監(jiān)護悄況評估：①牧好：委托監(jiān)護人較好覆行監(jiān)護職貴.留守兒覓生活、教育、身心健康尊方面得到牧好保障：②一股：委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職賁.附守兒亟生活、教育、身心發(fā)展等方面得到基本保障.但未成年人有產(chǎn)生行為偽蟄、心理失當?shù)惹闆r的潛在風覽。③差：無人監(jiān)護、父母一方外出務工另一方無監(jiān)護能力或委托監(jiān)護人監(jiān)護教育能力不足.附守兒亟生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障.極易或已經(jīng)出現(xiàn)行為偏差、心理失當、報學.外出流浪乞討等非正常悄況，檢學：義務教育階段檢學的農(nóng)村留疔兒覓：不在學：14歲至16歲未在學的農(nóng)村留守兒覓，7

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