臨床(手術(shù)與非手術(shù))科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-完整版

臨床（手術(shù)與非手術(shù)）科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-完整版項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、質(zhì)量管理（50）1、質(zhì)量管理組織健全，質(zhì)量管理與改進(jìn)方案合理。科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不熟悉全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③對(duì)重點(diǎn)質(zhì)量問(wèn)題未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)一條缺陷扣5分

2、科室質(zhì)量管理小組按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，每月至少一次①每月未開(kāi)展自查，無(wú)記錄（質(zhì)量管理單項(xiàng)否決內(nèi)容）②自查不到位③科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，同類(lèi)質(zhì)量缺陷重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)

3、每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全例會(huì)，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全例會(huì)，無(wú)記錄②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理④未對(duì)醫(yī)院質(zhì)量小組查出的質(zhì)量缺陷及時(shí)反饋、整改

4、制定并實(shí)施全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃①缺全員質(zhì)量安全和業(yè)務(wù)培訓(xùn)②科室人員2人以上對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉

二、醫(yī)療規(guī)范（30）1、能熟練運(yùn)用“臨床技術(shù)操作規(guī)范”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作未認(rèn)真執(zhí)行“臨床技術(shù)操作規(guī)范”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”一條缺陷扣10分

2、以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及院發(fā)《抗菌藥物分級(jí)管理制度》《抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則》為指南，合理使用抗生素，有督查記錄及處理措施①醫(yī)師對(duì)原則和制度內(nèi)容不了解②無(wú)合理使用抗生素的督查記錄及處理措施

三、輸血質(zhì)量安全管理（30）1、員工熟悉《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，醫(yī)院有臨床用血管理規(guī)范，并落實(shí)到位①未落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等法規(guī)②未落實(shí)臨床用血管理規(guī)范一條缺陷扣3分

2、以衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》為指南，認(rèn)真執(zhí)行臨床用血審核制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥90％，有督查記錄及處理措施；履行患者簽署輸血知情同意書(shū)的各項(xiàng)告知程序，做到充分告知，尊重患者權(quán)益①醫(yī)師對(duì)《規(guī)范》內(nèi)容不了解②未落實(shí)臨床用血審核制度③無(wú)合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施④血液與血液制品的應(yīng)用不合理或無(wú)明確適應(yīng)證⑤未落實(shí)告知程序、告知內(nèi)容不全面⑥輸血前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查不到位⑦全血及成分輸血適應(yīng)癥合格率≤90％

3、制定并認(rèn)真落實(shí)發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，確保輸血安全，嚴(yán)格執(zhí)行臨床發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的報(bào)告處理規(guī)范及再核對(duì)流程，有處理記錄及整改措施①未落實(shí)輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案②輸血不良反應(yīng)或輸血感染發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)③無(wú)處理記錄或相關(guān)資料

四、醫(yī)療安全（30）1、組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等12部衛(wèi)生法律法規(guī)內(nèi)容要求，落實(shí)《邯鋼醫(yī)院醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案》，遵守“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并及時(shí)登記、認(rèn)真討論、要有醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄①醫(yī)護(hù)人員不掌握事故發(fā)生后緊急封存病歷及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物程序②未遵守“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”③未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本④未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故⑤無(wú)醫(yī)療法律法規(guī)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄一條缺陷扣2.5分

2、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增強(qiáng)工作的危機(jī)感和機(jī)敏性異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)報(bào)告

項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分四、醫(yī)療安全（30）3、認(rèn)真執(zhí)行《邯鋼醫(yī)院急危重癥患者救治處理流程》，加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，及時(shí)進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)上報(bào)①未認(rèn)真執(zhí)行《流程》的有關(guān)規(guī)定②危重患者未及時(shí)組織全科討論③科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)一條缺陷扣3分

4、認(rèn)真執(zhí)行《邯鋼醫(yī)院關(guān)于在診療活動(dòng)中加強(qiáng)醫(yī)患溝通的規(guī)定》，履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益①對(duì)告知內(nèi)容不了解②未落實(shí)告知程序③對(duì)入院患者要加強(qiáng)監(jiān)管，病情不穩(wěn)定患者不準(zhǔn)外出，病情較穩(wěn)定患者如堅(jiān)持外出要有請(qǐng)假條，并在病程中予以記錄（告知事項(xiàng)）

5、處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力制定“科室急危重癥患者應(yīng)急處理預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證通訊聯(lián)絡(luò)工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位①缺科室急危重癥患者應(yīng)急處理預(yù)案②科室人員對(duì)應(yīng)急處理預(yù)案不熟悉③科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備④對(duì)急危重癥患者未按時(shí)、按規(guī)定程序處理⑤缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或通訊聯(lián)絡(luò)工具不暢通

五、醫(yī)療質(zhì)量控制（30）1、診斷與鑒別診斷診斷合理，依據(jù)充分；有鑒別診斷內(nèi)容①診斷不合理，依據(jù)不充分②缺鑒別診斷內(nèi)容一條缺陷扣3分

2、診療方案的正確性制定診療計(jì)劃，對(duì)診療計(jì)劃進(jìn)行適時(shí)評(píng)價(jià)、討論、調(diào)整，診療計(jì)劃（檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃）要記載在病歷中①無(wú)診療計(jì)劃或不適宜②未經(jīng)討論或適時(shí)評(píng)價(jià)、調(diào)整

3、檢查與處理的適宜性（適應(yīng)證、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等）醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT、MRI、彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治要適宜①醫(yī)技檢查項(xiàng)目（CT、MRI、彩超等）與患者病情不相關(guān)②有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影、臟器穿刺等）項(xiàng)目缺乏適宜性③對(duì)檢查處置結(jié)果的評(píng)價(jià)意見(jiàn)未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整

4、用藥的合理性與安全性處方、醫(yī)囑要以診療規(guī)范為基礎(chǔ)，做到用藥合理，無(wú)配伍禁忌，避免同類(lèi)藥品重復(fù)使用?？股貞?yīng)用符合《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》，適應(yīng)證明確，立爭(zhēng)有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，使用前要告知患方，并記入病歷，發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)、處理。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理規(guī)定》、《特殊藥品管理規(guī)定》等法律法規(guī)，做到依法使用特殊藥品：首次使用麻醉藥品及一類(lèi)精神藥品的患者，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查，建立相應(yīng)病歷，簽署《知情同意書(shū)》并在病歷中留存相關(guān)證件復(fù)印件。①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長(zhǎng)期用藥而無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持②發(fā)生藥物過(guò)敏無(wú)記載③發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按制度填表上報(bào)，病歷中無(wú)分析、無(wú)記錄④同類(lèi)藥物重復(fù)應(yīng)用⑤應(yīng)用與本病診治無(wú)關(guān)的藥物⑥對(duì)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)未向患者交待⑦患者首次使用麻醉藥品時(shí)，醫(yī)師未親自診查⑧患者首次使用麻醉藥品時(shí)，未建病歷⑨患者首次使用麻醉藥品時(shí)，未簽署《知情同意書(shū)》并留存相關(guān)證件復(fù)印件

六、醫(yī)療核心制度（30）13項(xiàng)核心制度知曉率達(dá)到100％抽查考核不合格一條缺陷扣2分

1、認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)查房制度①查房次數(shù)不足②上級(jí)醫(yī)師查房及記錄內(nèi)容不規(guī)范，未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展，對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用

2、嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或跨科收治非本專(zhuān)業(yè)患者④對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師

項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分六、醫(yī)療核心制度（30）3、認(rèn)真執(zhí)行死亡病例討論制度①死亡病例未討論②討論時(shí)間超過(guò)規(guī)定期限（患者死亡1周內(nèi)）③病歷中缺討論記錄④死亡病例討論記錄不規(guī)范一條缺陷扣3分

4、疑難危重病例討論制度①對(duì)疑難危重病例未進(jìn)行討論，無(wú)記錄②疑難、危重病例討論記錄不規(guī)范

5、會(huì)診制度①會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格②會(huì)診不及時(shí)

6、值班與交接班制度①危重患者未進(jìn)行書(shū)面及床頭交接班②交接班本存在漏交或漏接情況

七、圍術(shù)期管理制度（40）1、術(shù)前討論制度①大中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論，無(wú)記錄②術(shù)前討論不規(guī)范③患者術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必查項(xiàng)目未做④預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)定規(guī)格及時(shí)限要求一條缺陷扣2分

2、手術(shù)分級(jí)管理制度：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開(kāi)展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單①科室未制定手術(shù)分級(jí)管理辦法及各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍③未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實(shí)施超權(quán)限范圍手術(shù)④醫(yī)師超越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單

3、手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意書(shū)由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，新開(kāi)展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級(jí)醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由術(shù)者或術(shù)者委托其他手術(shù)人員負(fù)責(zé)談話及簽字。對(duì)手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、并發(fā)癥等應(yīng)進(jìn)行充分說(shuō)明，應(yīng)使用能夠理解的語(yǔ)言，對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題要予以解答①非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）③手術(shù)知情同意書(shū)無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名

4、術(shù)中管理制度：嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度。凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實(shí)施病理診斷，對(duì)于腫瘤或懷疑腫瘤者應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速病理診斷①科室未遵守手術(shù)操作規(guī)范②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)行操作③未落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度④手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷

5、術(shù)后管理制度