血液透析治療中的低血壓

血液透析治療中的低血壓目錄一.透析中低血壓的定義二.病因三.臨床表現(xiàn)四.緊急處理五.預防反復發(fā)作血液透析期間經(jīng)常發(fā)生低血壓。對于一些患者，出現(xiàn)低血壓后需要進行靜脈補液治療，之后才可安全離開透析病房。透析中低血壓可能降低透析治療的效果，還導致血液透析引起的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率升高。透析中收縮壓降低≥20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg，但前提是血壓降低伴有臨床事件且需要診療干預。一項研究評估了不同的透析中低血壓定義與死亡率的關聯(lián)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與死亡率較高相關的唯一透析中低血壓定義是在30%的透析治療中收縮壓最低值<90mmHg。透析中低血壓的定義偶有透析誘發(fā)的低血壓患者存在需要立即救治的嚴重疾病。這些疾病包括全身性感染、心律失常、心包填塞、瓣膜病、心肌梗死、溶血、出血、空氣栓塞以及對透析膜或設備管路有反應。更常見的情況為，患者在沒有嚴重疾病的情況下發(fā)生透析中低血壓。促使發(fā)生透析中低血壓的主要因素包括：①超濾過快或過度、血漿滲透壓迅速下降、制定的目標體重太低。②自主神經(jīng)病變。③心臟儲備減少。病因其他促使發(fā)生透析中低血壓的因素：①透析前使用降壓藥。②在透析前即刻或透析期間進食。③透析液的成分，使用含醋酸鹽、含鈉量低、含鎂量高以及含鈣量低的透析液可導致低血壓。④透析液溫度高于體溫也會導致低血壓。病因日常透析過程鐘最常見低血壓原因：1、超濾、目標體重錯誤以及滲透壓下降

透析中低血壓通常在超濾速率較高時發(fā)生。在這種情況下，血管內(nèi)容量不足超過了血流動力學代償機制可維持的血壓水平，從而引起低血壓。如果超濾去除液體的速率顯著快于間質(zhì)間隙液體補充血管內(nèi)間隙的速率，則可能發(fā)生血管內(nèi)容量不足。為了在規(guī)定的4小時透析療程中達到既定的目標體重，可能會進行快速超濾。透析間期體重增加較多的患者中這種原因?qū)е碌耐肝鲋械脱獕河葹槌Ｒ?。即使透析間期體重增加不多，也可能會進行過度超濾，以試圖實現(xiàn)規(guī)定的不適當?shù)湍繕梭w重。這通常由液體狀態(tài)判斷不準確引起。血液透析期間血漿滲透壓急劇下降也可能促發(fā)血管內(nèi)容量不足。血漿滲透壓降低導致細胞外液體進入細胞內(nèi)，從而使細胞外容量降低。病因2、自主神經(jīng)功能障礙在接受維持性透析的患者中，50%以上存在自主神經(jīng)功能障礙。有糖尿病的患者發(fā)生自主神經(jīng)病變的風險更高。自主神經(jīng)功能障礙會損害機體產(chǎn)生充分的交感反應來維持超濾期間體循環(huán)血壓的能力。在正常情況下，血容量下降會導致血壓下降、壓力感受器激活，繼而使傳出交感神經(jīng)活動增加。隨后全身血管阻力和心輸出量增加，以盡量減少血壓下降。存在自主神經(jīng)功能障礙的患者中，這些穩(wěn)態(tài)反應無法適當發(fā)生。阻止穩(wěn)態(tài)反應的機制包括：①α-腎上腺素能受體下調(diào)，可減少對內(nèi)源性兒茶酚胺的血流動力學反應。②內(nèi)皮功能障礙，這可損害交感神經(jīng)活動、減少去甲腎上腺素再攝取并增強炎癥反應，從而進一步加重自主神經(jīng)功能障礙。③超濾期間出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)活動減少以及副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動增加的反常現(xiàn)象。病因3、心臟儲備減少有心力衰竭、心臟擴大或缺血性心臟病既往史的患者發(fā)生透析中低血壓的風險大幅升高。在血流動力學不穩(wěn)定的情況下，這些疾病可導致左心室功能狀態(tài)不佳以及心臟儲備減少。病因雖然低血壓患者偶爾沒有癥狀，但通常會出現(xiàn)頭暈目眩、肌肉痙攣、惡心、嘔吐和呼吸困難。檢測到血壓下降前可能觀察到迷走神經(jīng)癥狀，包括打呵欠、嘆息和聲音嘶啞。臨床表現(xiàn)透析中低血壓的緊急處理包括：①應降低超濾速率或停止超濾，取決于低血壓的嚴重程度。②患者采取頭低腳高仰臥位，即仰臥平躺，腳高于頭15-30度。③如果在停止超濾和患者變換體位后血壓未恢復，則應補充血管內(nèi)容量。快速靜脈給予250-500mL液體，靜脈補液可有效恢復血壓。目前尚不明確最佳補充液體，常用的補充液體包括等張鹽水、高滲葡萄糖溶液、5%葡萄糖溶液或白蛋白溶液。由于等張鹽水有效、便宜且隨處可得，大多數(shù)都將其用作低血壓的一線治療。日常處理低血壓最佳治療方案：入水200ml+高糖40ml緊急處理④應給予患者氧療。有證據(jù)表明，透析中血氧飽和度及其變異性與透析中低血壓有關。中心靜脈氧飽和度降低最可能表明心輸出量減少。⑤對于采取上述措施后仍然持續(xù)存在低血壓的患者，應評估其是否有潛在嚴重原因的證據(jù)。該評估主要包括體格檢查，包括心肺聽診、腹部觸診以及檢查是否有證據(jù)表明血液透析通路存在感染。應進行心電圖檢查。需特別注意的疾病包括隱匿性膿毒癥、先前未發(fā)現(xiàn)的心臟或心包疾病以及胃腸道出血。緊急處理1、重新評估目標體重、避免在透析期間進食、透析前停用降壓藥以及限制透析間期的鈉攝入量以減少超濾需求。①重新評估目標體重重新評估預定的目標體重，通常采用試錯法(探索法)來經(jīng)驗性確定最合適的目標體重。采用試錯法將目標體重設置為剛剛超過發(fā)生無法忍受的癥狀(如絞痛、惡心和嘔吐)或低血壓的體重。對于一些患者，通過增加目標體重可預防以后發(fā)生透析中低血壓。很多患者的目標體重都是高度可變的，且可隨同時發(fā)生的其他疾病(如腹瀉或感染)而波動。為了更客觀地估計目標體重，還可以使用血容量監(jiān)測、下腔靜脈超聲評估、利鈉肽測定、血管外肺水指數(shù)測定以及生物阻抗方法。預防反復發(fā)作②透析期間避免進食有發(fā)生透析中低血壓傾向的患者在透析期間避免進食。外周血管阻力通常在進食后20-120分鐘降低，可能導致血壓下降。③停用降壓藥有發(fā)生透析中低血壓傾向的患者應在透析前停用降壓藥，盡可能的選用一日使用1次的藥物，然后要求患者在夜間使用。④限制透析間期的鈉攝入量要求有發(fā)生透析中低血壓傾向的患者限制鈉(鹽)攝入量，從而減少液體攝入量。透析間期的鈉攝入量與每次透析需要去除的容量直接相關，鈉攝入過多會導致口渴和細胞外容量大幅增加。由于每次透析的時間通常是固定的，所以必須增加超濾率以在當次透析結(jié)束時達到目標體重。預防反復發(fā)作⑤檢查透析液成分確保透析液中的鈣濃度≥2.25mEq/L、鎂濃度≥1.0mEq/L。研究表明，透析液中的鈣鎂濃度較低與透析中低血壓有關。評估透析液鈉濃度，這會影響鈉平衡、口渴和透析間期體重增加。⑥增加尿量對于有殘余尿量的患者，嘗試給予口服利尿劑以增加尿量。預防反復發(fā)作2、心臟評估、使用低溫透析液以及延長透析時間或增加透析頻率。①評估主要的心臟因素仔細評估可能促進發(fā)生透析中低血壓的主要心臟因素。存在心力衰竭、心臟擴大或缺血性心臟病的患者發(fā)生透析中低血壓的風險增加，應進行超聲心動圖排除心包積液。預防反復發(fā)作②使用低溫透析液評估未發(fā)現(xiàn)主要的心臟因素，則采用低溫透析液。研究顯示低溫透析可增加血液動力學穩(wěn)定性?，F(xiàn)有兩種進行低溫血液透析的方法：（1）經(jīng)驗性固定降低透析液溫度：將透析液溫度降至低于患者體溫0.5℃-1.0℃。這可能最多使患者體溫降低大約1℃。患者通常耐受良好，但一些患者會出現(xiàn)難以接受的副作用，如寒戰(zhàn)或絞痛。（2）等溫透析：反饋溫度控制裝置可探測到身體核心溫度增加(通常在血液透析期間發(fā)生)，該裝置可降低透析液溫度。這可防止患者的核心溫度進一步增加。預防反復發(fā)作③延長透析時間如果上述措施未能使透析中低血壓的發(fā)生率充分降低，延長透析時間，方法是延長每次透析的時間或每周增加1次透析。延長血液透析的時間或增加透析頻率可能有效預防或減少透析中低血壓。預防反復發(fā)作3、如果上述治療方案不能預防透析中低血壓，采用包括給予米多君或改用其他透析方式。①米多君尚不明確米多君的最佳劑量，通常在透析前15-30分鐘給予2.5-5mg。如果在血液透析治療后期出現(xiàn)低血壓，分次給藥，即在透析前30分鐘給予首劑藥物，并在治療中途給予第2劑(與首劑間隔至少3小時)。米多君主要的副作用包括豎毛、尿潴留、仰臥位高血壓(抬高