中醫(yī)內(nèi)科心系病證~心悸

中醫(yī)內(nèi)科心系病證~心悸心悸心悸是因外感或內(nèi)傷，致氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)；或痰飲瘀血阻滯，心脈不暢，引起以心中急劇跳動(dòng)，驚慌不安，甚則不能自主為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。心悸因驚恐、勞累而發(fā)，時(shí)作時(shí)止，不發(fā)時(shí)如常人，病情較輕者為驚悸；若終日悸動(dòng)，稍勞尤甚，全身情況差，病情較重者為怔忡。怔忡多伴驚悸，驚悸日久不愈者亦可轉(zhuǎn)為怔．，沖。心悸是心臟常見病證，為臨床多見，除可由心本身的病變引起外，也可由它臟病變波及于心而致?！秲?nèi)經(jīng)》雖無心悸或驚悸、怔忡之病名，但有類似癥狀記載，如《素問?舉痛論》 ：“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！辈⒄J(rèn)為其病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復(fù)感外邪等，并對(duì)心悸脈象的變化有深刻認(rèn)識(shí)。 《素問?三部九候論》說：“參伍不調(diào)者病?！弊钤缬涊d脈律不齊是疾病的表現(xiàn)?！端貑枺饺藲庀笳摗氛f：“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)日死?！弊钤缯J(rèn)識(shí)到心悸時(shí)嚴(yán)重脈律失常與疾病預(yù)后的關(guān)系。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中以驚悸、心動(dòng)悸、心下悸等為病證名，認(rèn)為其主要病因有驚擾、水飲、虛損及汗后受邪等，記載了心悸時(shí)表現(xiàn)的結(jié)、代、促脈及其區(qū)別，提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。宋代《濟(jì)生方?驚悸怔仲健忘門》率先提出怔忡病名，對(duì)驚悸、怔仲的病因病機(jī)、變證、治法作了較為詳細(xì)的記述。 《丹溪心法?驚悸怔忡》中提出心悸當(dāng)“責(zé)之虛與痰”的理論。明代《醫(yī)學(xué)正傳?驚悸怔忡健忘證》對(duì)驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述?！毒霸廊珪?怔忡驚恐》認(rèn)為怔忡由陰虛勞損所致，且“虛微動(dòng)亦微，虛甚動(dòng)亦甚”，?在治療與護(hù)理上主張“速宜節(jié)欲節(jié)勞，切戒酒色”；“速宜養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本”。清代《醫(yī)林改錯(cuò)》論述了瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯治療心悸每多獲效。心悸是臨床常見病證之一，也可作為臨床多種病證的癥狀表現(xiàn)之一，如胸痹心痛、失眠、健忘、眩暈、水腫、喘證等出現(xiàn)心悸時(shí)，應(yīng)主要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行辨證治療。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學(xué)的各種原因引起的心律失常，如心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、過早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征及心功能不全、神經(jīng)官能癥等，凡以心悸為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，均可參考本節(jié)辨證論治。[病因病機(jī)]1．體虛久病稟賦不足，素體虛弱，或久病失養(yǎng)，勞欲過度，氣血陰陽虧虛，以致心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸。2．飲食勞倦嗜食膏粱厚味，煎炸炙燸，蘊(yùn)熱化火生痰，或傷脾滋生痰濁，痰火擾心而致心悸。勞倦太過傷脾，或久坐臥傷氣，引起生化之源不足，而致心血虛少，心失所養(yǎng)，神不潛藏，而發(fā)為心悸。3，七情所傷平素心虛膽怯，突遇驚恐或情懷不適，悲哀過極，憂思不解等七情擾動(dòng)，忤犯心神，心神動(dòng)搖，不能自主而心悸。 4．感受外邪風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，痹證日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，心之氣血運(yùn)行受阻，發(fā)為心悸；或風(fēng)寒濕熱之邪，由血脈內(nèi)侵于心，耗傷心之氣血陰陽，亦可引起心悸。如溫病、疫毒均可灼傷營(yíng)陰，心失所養(yǎng)而發(fā)為心悸?；蛐岸緝?nèi)擾心神，心神不安，也可發(fā)為心悸，如春溫、風(fēng)溫、暑溫、白喉、梅毒等病，往往伴見心悸。5，藥物中毒藥物過量或毒性較劇，損害心氣，甚則損傷心質(zhì)，引起心悸，如附子、烏頭，或西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、腎上腺素、阿托品等，當(dāng)用藥過量或不當(dāng)時(shí)，均能引發(fā)心動(dòng)悸、脈結(jié)代一類證候。心悸的發(fā)病，或由驚恐惱怒，動(dòng)搖心神，致心神不寧而為驚悸；或因久病體虛，勞累過度，耗傷氣血，心神失養(yǎng)，若虛極邪盛，無驚自悸，悸動(dòng)不已，則成為怔仲。心悸的病位主要在心，由于心神失養(yǎng)，心神動(dòng)搖，悸動(dòng)不安。但其發(fā)病與脾、腎、肺、肝四臟功能失調(diào)相關(guān)。如脾不生血，心血不足，心神失養(yǎng)則動(dòng)悸。脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，擾動(dòng)心神，心神不安而發(fā)病。腎陰不足，不能上制心火，或腎陽虧虛，心陽失于溫煦，均可發(fā)為心悸。肺氣虧虛，不能助心以主治節(jié)，心脈運(yùn)行不暢則心悸不安。肝氣郁滯，氣滯血瘀，或氣郁化火，致使心脈不暢，心神受擾，都可引發(fā)心悸。心悸的病性主要有虛實(shí)兩方面。虛者為氣血陰陽虧損，心神失養(yǎng)而致。實(shí)者多由痰火擾心，水飲凌心及瘀血阻脈而引起。虛實(shí)之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化。如實(shí)證日久，耗傷正氣，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛致實(shí)，而兼有實(shí)證表現(xiàn)，如臨床上陰虛生內(nèi)熱者常兼火亢或夾痰熱，陽虛不能蒸騰水濕而易夾水飲、痰濕，氣血不足、氣血運(yùn)行滯澀而易出現(xiàn)氣血瘀滯，瘀血與痰濁又常?；ソY(jié)為患?？傊?，本病為本虛標(biāo)實(shí)證，其本為氣血不足，陰陽虧損，其標(biāo)是氣滯、血瘀、痰濁、水飲，臨床表現(xiàn)多為虛實(shí)夾雜之證。 t真臨床表現(xiàn)]心悸的基本證候特點(diǎn)是發(fā)作性心慌不安，心跳劇烈，不能自主，或一過性、陣發(fā)性，或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，或一日數(shù)次發(fā)作，或數(shù)日一次發(fā)作。常兼見胸悶氣短，神疲乏力，頭暈喘促，甚至不能平臥，以至出現(xiàn)暈厥。其脈象表現(xiàn)或數(shù)或遲，或乍疏乍數(shù)，并以結(jié)脈、代脈、促脈、澀脈為常見。心悸失治、誤治，可以出現(xiàn)變證。若心悸兼見浮腫尿少，形寒肢冷，坐臥不安，動(dòng)則氣喘，脈疾數(shù)微，此為心悸重癥心腎陽虛、水飲凌心的特點(diǎn)。若心悸突發(fā)，喘促，不得臥，咯吐泡沫痰，或?yàn)榉奂t色痰涎，或夜間陣發(fā)咳嗽，?尿少肢腫，脈數(shù)細(xì)微，此為心悸危癥水飲凌心射肺之特點(diǎn)。若心悸突見面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，喘促欲脫，神志淡漠，此為心陽欲脫之危證。若心悸脈象散亂，極疾或極遲，面色蒼白，口唇紫紺，突發(fā)意識(shí)喪失，肢體抽搐，短暫即恢復(fù)正常而無后遺癥，或一厥不醒，為心悸危癥暈厥之特點(diǎn)。[診斷]1．自覺心慌不安，心跳劇烈，神情緊張，不能自主，心搏或快速，或心跳過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不止。2．伴有胸悶不適，易激動(dòng)，心煩，少寐多汗，顫動(dòng)，乏力，頭暈等。中老年發(fā)作頻繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促，肢冷汗出，或見暈厥。3．常由情志刺激、驚恐、緊張、勞倦過度、飲灑飽食等原因誘發(fā)。4．可見有脈象數(shù)、疾、促、結(jié)、代、沉、遲等變化。5．心電圖、血壓、X線胸部攝片等檢查有助于明確診斷。［鑒別診斷1胸痹心痛胸痹心痛患者也可伴見心悸的癥狀，如表現(xiàn)為心慌不安，脈結(jié)或代，但以胸悶心痛為主癥。此外，胸痹心痛中的真心痛，以心前區(qū)或胸骨后刺痛，牽及肩胛兩背為主癥，并常伴較突出的心悸癥狀，脈或數(shù)，或遲，或脈律不齊，常因勞累、感寒、飽餐、情緒波動(dòng)等而誘發(fā)，多呈短暫發(fā)作，但甚者心痛劇烈不止，唇甲紫紺或手足青冷至節(jié)，呼吸急促，?大汗淋漓，脈微欲絕，直到暈厥，病情危篤。因此，在胸痹心痛中心悸應(yīng)視為胸痹的一系列臨床表現(xiàn)中的一個(gè)次要癥狀，而與以心悸為主癥的心悸病證有所不同。［辨證論治］辨證要點(diǎn)；1辯驚悸與怔忡大凡驚悸發(fā)病，多與情緒有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實(shí)證居多，病勢(shì)輕淺，可自行緩解，不發(fā)時(shí)如常人。怔忡多由久病體虛、心臟受損所致，無精神因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動(dòng)后加重，病情較重，每屬實(shí)證，或虛中夾實(shí)，病來雖漸，不發(fā)時(shí)亦可見臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。2，辨虛實(shí)心悸證候特點(diǎn)多為虛實(shí)夾雜，虛者指臟腑氣血陰陽虧虛，實(shí)者多指痰飲、瘀血、火邪之類辨證時(shí)，要注意分清虛實(shí)的多寡，以決定治療原則。 3．辨脈象觀察脈象變化是心悸辨證中重要的客觀內(nèi)容，常見的異常脈象如結(jié)脈、代脈、促脈、澀脈、遲脈，要仔細(xì)體會(huì)、掌握其臨床意義。臨床應(yīng)結(jié)合病史、癥狀，推斷脈癥從舍。一般認(rèn)為，陽盛則促，數(shù)為陽熱，若脈雖數(shù)、促而沉細(xì)、微細(xì)，伴有面浮肢腫，動(dòng)則氣短，形寒肢冷，舌淡者，為虛寒之象。陰盛則結(jié)，遲而無力為虛，脈象遲、結(jié)、代者，一般多屬虛寒，其中結(jié)脈表示氣血凝滯，代脈常為元?dú)馓撍ァ⑴K氣衰微。凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆，病情重篤而脈象散亂模糊者為病危之象。4．辨病情對(duì)心悸的臨床辨證應(yīng)結(jié)合引起心悸原發(fā)疾病的診斷，以提高辨證準(zhǔn)確性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表現(xiàn)為心率塊速型心悸，多屬心虛膽怯，心神動(dòng)搖；冠心病心悸，多為氣虛血瘀，或由痰瘀交阻而致；風(fēng)心病引起的心悸，以心脈痹阻為主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒外侵，內(nèi)舍于心，常呈氣陰兩虛，瘀阻絡(luò)脈證。治療原則心悸虛證由臟腑氣血陰陽虧虛、心神失養(yǎng)所致者，治當(dāng)補(bǔ)益氣血，調(diào)理陰陽，以求氣血調(diào)暢，陰平陽秘，并配合應(yīng)用養(yǎng)心安神之品，促進(jìn)臟腑功能的恢復(fù)。心悸實(shí)證常因于痰飲、瘀血等所致，治當(dāng)化痰、滌飲、活血化瘀，并配合應(yīng)用重鎮(zhèn)安神之品，以求邪去正安，心神得寧。臨床上心悸表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜時(shí)，當(dāng)根據(jù)虛實(shí)之多少，攻補(bǔ)兼施，或以攻邪為主，或以扶正為主。分證論治?心虛膽怯癥狀：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢(mèng)而易驚醒，食少納呆，惡聞聲響，苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦。治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。方藥：安神定志丸。方中龍齒、朱砂鎮(zhèn)驚寧神；茯苓、茯神、石菖蒲、遠(yuǎn)志安神定志；人參益氣養(yǎng)心。可加琥珀、磁石重鎮(zhèn)安神。?心脾兩虛癥狀：心悸氣短，頭暈?zāi)垦＃倜露鄩?mèng)，健忘，面色無華，神疲乏力，納呆食少，腹脹便溏，舌淡紅，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方藥：歸脾湯。方中當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)養(yǎng)心血；黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草益氣以生血；茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神；木香行氣，令補(bǔ)而不滯。，若心悸氣短，神疲乏力，心煩失眠，五心煩熱，自汗盜汗，胸悶，面色無華，舌淡紅少津，苔少或無，脈細(xì)數(shù)，為氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神，用炙甘草湯加減。本方益氣滋陰，補(bǔ)血復(fù)脈。方中炙甘草、人參、大棗益氣以補(bǔ)心脾；干地黃、麥冬、阿膠、麻子仁甘潤(rùn)滋陰，養(yǎng)心補(bǔ)血，潤(rùn)肺生津；生姜、桂枝、酒通陽復(fù)脈。氣虛甚者加黃芪、黨參；血虛甚者加當(dāng)歸、熟地；陽虛甚而汗出肢冷，脈結(jié)或代者，加附片、肉桂；陰虛甚者，加麥冬、?阿膠、玉竹；自扦、盜汗者，加麻黃根、浮小麥。?陰虛火旺癥狀：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴有耳鳴，腰酸，頭暈?zāi)垦?，舌紅少津，苔薄黃或少苔，脈細(xì)數(shù)。、治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。方藥：黃連阿膠湯。方中黃連、黃芩清心火；阿膠、芍藥滋陰養(yǎng)血；雞子黃滋陰清熱兩相兼顧。常加酸棗仁、珍珠母、生牡蠣等以加強(qiáng)安神定悸之功。?腎陰虧虛、虛火妄動(dòng)、遺精腰酸者，加龜板、熟地、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸，滋補(bǔ)腎陰，清瀉虛火。陰虛而火熱不明顯者，可改用天王補(bǔ)心丹滋陰養(yǎng)血；養(yǎng)心安神。心陰虧虛、心火偏旺者，可改服朱砂安神丸養(yǎng)陰清熱．鎮(zhèn)心安神。／若陰虛夾有瘀熱者，可加丹．參、赤芍、丹皮等清熱涼血，活血化瘀。夾有痰熱者，可加用黃連溫膽湯，清熱化痰。，心陽不振癥狀：心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈虛弱，或沉細(xì)無力。治法：溫補(bǔ)心陽，安神定悸。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯。．方中桂枝、炙甘草溫補(bǔ)心陽；生龍齒、生牡蠣安神定悸。大汗出者，重用人參、黃芪，加煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉，或用獨(dú)參湯煎服；心陽不足、寒象突出者，加黃芪、人參、附子益氣溫陽；夾有瘀血者，加丹參、赤芍、桃仁、紅花等。，?水飲凌心；?癥狀：心悸，胸悶痞滿，渴不欲飲，下肢浮腫，形寒肢冷，伴有眩暈，惡心嘔吐，流涎，小便短少，舌淡苔滑或沉細(xì)而滑。治法：振奮心陽，化氣利水。方藥：苓桂術(shù)甘湯。方中茯苓淡滲利水；桂枝、炙甘草通陽化氣；白術(shù)健脾祛濕。兼見惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜皮和胃降逆止嘔；尿少肢腫，加澤瀉、豬苓、防己、大腹皮、車前子利水滲濕；兼見水濕上凌于肺，肺失宣降，出現(xiàn)咳喘，加杏仁、桔梗以開宜肺氣，葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水；兼見瘀血者，加當(dāng)歸、川芎、丹參活血化瘀。若腎陽虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見心悸，咳喘，不能平臥，浮腫，小便不利可用真武湯，溫陽化氣利水。方中附子溫腎暖土；茯苓健脾滲濕；白術(shù)健脾燥濕；白芍利小便，通血脈；生姜溫胃散水。?心血瘀阻癥狀：心悸，胸悶不適，心痛時(shí)作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。，治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。?方藥：桃仁紅花煎。?方中桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理氣通脈止痛；生地、當(dāng)歸養(yǎng)血和血。胸部窒悶不適，去生地之滋膩，加沉香、檀香、降香利氣寬胸。胸痛甚，加乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等活血化瘀，通絡(luò)定痛。兼氣虛者，去理氣之青皮，加黃芪、黨參、黃精補(bǔ)中益氣。兼血虛者，加何首烏、枸杞子、熟地滋養(yǎng)陰血。兼陰虛者，加麥冬、玉竹、女貞子滋陰。兼陽虛者，加附子、肉桂、淫羊藿溫補(bǔ)陽氣。兼挾痰濁，而見胸滿悶痛，苔濁膩者，加瓜蔞、薤白、半夏理氣寬胸化痰。心悸由瘀血所致，也可選用丹參飲或血府逐瘀湯。??痰火擾心癥狀：—心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢(mèng)，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱化痰，寧心安神。方藥：黃連溫膽湯。方中黃連苦寒瀉火，清心除煩；溫膽湯清熱化痰。全方使痰熱去，心神安?？杉訔d子、黃芩、全瓜