內(nèi)科學課件 12、白血病幻燈

白血病

leukemia重慶醫(yī)科大學附屬二院血液科陳林概述(Introduction)白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性疾病。其特征為一種或幾種血細胞成分的進行性異常增殖而失去分化成熟的能力，具有質(zhì)和量改變的異常細胞（白血病細胞）在骨髓和其他器官的廣泛浸潤，導致正常血細胞進行性減少，臨床以貧血、出血、發(fā)熱、白血病細胞浸潤為主要表現(xiàn)。發(fā)病情況(Epidemiology)

我國白血病發(fā)生率2.76/10萬。略低于歐美。我國急性比慢性白血病多見。男性比女性略高，約1.8/1。成人以急性髓性白血病多見，兒童以急淋白血病多見。分類(classification)

按自然病程及細胞的成熟度分類一、急性白血病(acuteleukemia)起病急、病情重、自然病程一般在六個月以內(nèi)。骨髓及外周血中主要為異常的原始細胞和早期幼稚細胞。二、慢性白血病(chronicleukemia)起病緩、發(fā)展慢，病程一般一年以上，骨髓和外周血以較成熟的細胞占多數(shù)。病因及發(fā)病機理

人類白血病的病因與發(fā)病機理至今仍未完全明嘹。已知病因有感染因素、電離輻射、化學物質(zhì)，遺傳因素及免疫功能異常等。目前認為白血病病因是以上各種因素相互作用的結(jié)果。病因及發(fā)病機理一、病毒因素業(yè)已證明，動物的自發(fā)性白血病與病毒的作用密切相關(guān)，已分離出相應的白血病病毒。1980年從人T細胞白血病中分離出一株新的病毒（HTLV）與1976年日本所發(fā)現(xiàn)的成人T淋巴細胞白血病病毒（ATLV）是同一種病毒。病因二、輻射損傷電離輻射致白血病作用已在動物實驗中得到證實，而對人類的致白血病作用也從以下的事實得到提示：早期不加防護的放射線工作者，其白血病發(fā)病率比一般醫(yī)生高8－9倍；日本的廣島和長畸原子彈爆炸后，遭受輻射地區(qū)與末遭輻射地區(qū)的居民之間的白血病發(fā)病率相差30倍。病因三、化學因素

已知很多化學物質(zhì)有致白血病作用，如工業(yè)中廣泛應用的苯。藥物中的抗癌劑（尤以烷化劑）、氯霉素、保泰松、安定鎮(zhèn)靜藥及殺蟲劑等均可誘發(fā)白血病。病因四、遺傳因素白血病的遺傳易感性可由以下事實推斷：①某些高危家庭中，同胞之間患白血病的機會比一般正常人群高出4倍；②同卵孿生子女，一人患白血病，另一人患白血病的機會比正常人高25％；③有特殊遺傳綜合征者，白血病發(fā)病率增高，如先天愚型（Down綜合征），遺傳性毛細血管擴張性共濟失調(diào)等。發(fā)病機理白血病的發(fā)生并非單一因素，可能是多種因素綜合所引起的，患者可能存在某種先天性的易感素質(zhì)，再由于外界因素的作用，先引起單個細胞突變，繼而激活了癌基因（如ras家族），并使部分抑癌基因失活（如p53突變或失活）而凋亡抑制基因（如bcl-2）過度表達，導致突變細胞凋亡受阻，惡性增值，誘發(fā)白血病的發(fā)生。另外，白血病干細胞的存在？急性白血癥（Acuteleukemia）

原始細胞（blast）：所有原始粒細胞、原始巨核細胞、原始單核及幼稚單核細胞、原始淋巴及幼稚淋巴細胞（不包括原始紅細胞）急性白血癥（Acuteleukemia）

形態(tài)學分型（FAB）（一）急性淋巴細胞白血病（acutelymphocyticleukemia,ALL）

L1，L2，L3（二）急性髓性白血?。╝cutemyelogenousleukemia,AＭＬ）

M0~~M7

急性淋巴細胞白血病（ALL）L1型，細胞分化較好，原始和幼淋巴細胞以小淋巴細胞為主，治療反應較好；L2型，原始和幼淋巴細胞以大淋巴細胞為主，有大小不均，治療反應相對較差；L3型（Burkitt型），原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，細胞內(nèi)有明顯空泡，治療緩解率很低。骨髓有核細胞(ANC)骨髓非紅系有核細胞(NEC):

指不包括漿細胞,淋巴細胞,組織嗜鹼細胞,巨嗜細胞及所有紅系有核細胞的骨髓有核細胞記數(shù).急性髓性白血?。ˋML）Ｍ０即急性髓細胞白血病微分化型，骨髓原始細胞〉３０％，M1即急性粒細胞白血病未分化型，骨髓中原始粒細胞≥90％（占NEC）M2即急性粒細胞白血病部分分化型，骨髓中原粒細胞占NEC中30－8９％，單核細胞〈20％，其他粒細胞＞10％。M3即急性早幼粒細胞白血病，骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，＞30％（占NEC

）AMLM4即為粒－單核細胞白血病以原始和早幼粒細胞增生占NEC３０％～８０％，單核細胞＞20％。M4Eo除上述特征外，有嗜酸顆粒粗大而園。著色較深的嗜酸性粒細胞，占5－30％M5

為急性單核細胞白血病，骨髓NEC中單核細胞＞80％AML７．M6

紅白血病骨髓中幼紅系細胞＞50％，骨髓NEC原始細胞＞30％。８．M7

巨核細胞白血病骨髓中原巨核細胞＞30％急性白血病形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學（morphology、immunology、cytogenetics、molecularbiology，MICＭ）分型應用MICＭ分型可以彌補形態(tài)學分型的不足，使分型更精確，提高診斷符合率，從而對判斷預后和指導更具有實際意義。臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations)

一、正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)（一）貧血(anemia)發(fā)病的均有貧血，但輕重不等，隨病情的發(fā)展而加重。表現(xiàn)蒼白、無力等。（二）出血(hemorrhage)多數(shù)患者在病程中均有不同程度之出血。（三）發(fā)熱(fever)大多數(shù)發(fā)熱為繼發(fā)感染引起。二.白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)

（一）肝、脾、淋巴結(jié)腫大。（二）骨及關(guān)節(jié)表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛為常見之表現(xiàn)，胸骨壓痛對白血病診斷有一定價值。急性粒細胞白血病還可在眼眶、肋骨及其他偏平骨的骨面形成腫瘤，稱為粒細胞肉瘤（綠色瘤）。（三）其他浸潤體征牙齦可因白血病細胞浸潤而增生。皮膚浸潤可出現(xiàn)丘疹或斑塊。淚腺、唾液腺受浸潤可出現(xiàn)無痛性腫大。男性睪丸受累可呈彌漫性腫大，成為白血病復發(fā)的原因之一。(四)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）

①腦膜受浸潤，患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等現(xiàn)象；②顱神經(jīng)麻痹，顱神經(jīng)受累引起面癱；③脊髓受白血病細胞浸潤，以進行性截癱為主要特征；④血管內(nèi)皮受浸潤以及白血病細胞淤滯，發(fā)生繼發(fā)性出血，臨床表現(xiàn)同腦血管意外。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以急淋多見，急性髓性中以M4和M5多見。實驗室檢查(laboratoryfeatures)

一、血象(bloodsmear)

白細胞10－50×10^9／L，少部分＜5×10^9／L或＞100×10^9／L。白細胞過高或過低其預后較差。laboratoryfeatures二、骨髓象(bonemarrow)

骨髓涂片有核細胞增生明顯活躍或極度活躍，少數(shù)為增生減低。增生的細胞主要是原始細胞和早期幼稚細胞.FAB提出:原始細胞（原始粒細胞Ⅰ型＋Ⅱ、原單＋幼單或原淋＋幼淋）＞骨髓有核細胞的30％可診斷為急性白血病。三、細胞化學(cytochemistry)

三種白血病細胞化學染色比較細胞化學染色 急粒急淋急單 過氧化酶（POX） +++ - ± 非特異脂酶（NSE） ± +++(被NaF抑制) 糖原（PAS） -+++ - 堿性磷酸酶（AKP）減少增加正?；蛟黾铀摹⒚庖邔W檢查(白血病免疫學積分系統(tǒng))

B系T系髓系2分CD79a,CyCD22CD3,TCRCyMPOCyIgM1分CD19,CD20CD2,CD5CD13,CD33CD10CD8,CD10CDw650.5分TdT,CD24TdT,CD7CD14,CD15CD1aCD64,CD117

M1M2M3M4M5M6M7CD13+++++--CD33+++++--CD14-+/--++--CD41------+AML常見染色體異常和預后低危t(8;21),AML1-ETOM2t(15;17)PML-RARaM3inv(16),CBFb-MYH11M4Eodel(16)中危正常核型,t(9;11),del(9q),del(11q),del(20q),-Y,+8,+11,+13,+21高危復雜核型,inv(3),t(3;3),t(6;9),t(6;11),del(5q-),-5,del(7q),-7五、染色體及基因檢查M3t（15，17）PML/RARaCMLt（9，22）BCR/ABLM2t（8，21）AML1-ETO預后好L3t（8，14）MYC-IgH預后差診斷(diaognosis）一、根據(jù)急性白血病的臨床表現(xiàn)，血象及骨髓象等的改變，即可診斷急性白血病。二、確定白血病類型以便選擇適當治療方案。鑒別診斷(differentialdiagnosis)

一、白細胞減少型白血病須與再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征（MDS）、粒細胞缺乏癥相鑒別。二、傳染性單核細胞增多癥和傳染性淋巴細胞增多癥須與急性單核細胞和急性淋巴細胞白血病相鑒別。三、類白血病反應：有些類白血病反應的原始細胞或異形細胞比例較高。需要細致進行形態(tài)學及細胞化學檢查并積極尋找致病原因作出鑒別。。治療(trentment)

一、支持治療(supportingtrentment)（一）感染防治無菌護理，強力抗生素（二）改善貧血可輸濃縮紅細胞，維持Ｈｂ＞８０ｇ／Ｌ。（三）出血防治盡量減少肌肉注射和靜脈穿刺。血小板＜10×10^9／L可輸濃縮血小板，保持血小板＞２0×10^9／L?；熎陂g還須注意預防DIC。支持治療（四）防止高尿酸血癥在化療期間須注意預防高尿酸腎?。ㄓ纫愿呒毎曰颊撸?，給予充分補液，保證足夠尿量，并口服別嘌呤醇0.1，每日三次。（五）糾正電解質(zhì)及酸鹼平衡化療前及化療期間定期作電解質(zhì)檢查，及時發(fā)現(xiàn)及時糾正。對高細胞性患者還須警惕乳酸酸中毒。二、化療

(chemotherapy)

化療是白血病治療的重要手段。急性白血病治療可分為兩個階段。即誘導緩解和緩解后治療（鞏固強化和維持治療）。誘導治療目標：完全緩解。緩解后治療目標：長期無病生存和痊愈。常用之化療方案急淋方案VDLP長春新鹼1.5mg/m2Ⅳ,第1，8，15，21天；柔紅霉素30-40mg/m2Ⅳ,第1－3和第15－17天；強的松40-60mg/m2口服1―28天；門冬酰胺酶6000u/m2Ⅳ,第19－28天；28天為1療程。急性髓性白血病方案DADNR30-40mg/m2Ⅳ,第1，2，3天；Ara-C100-150mg/m2Ⅳ,第1－7天；7天為1療程。三、誘導分化治療方案一、維甲酸治療急性早幼粒細胞白血病，其優(yōu)點為無骨髓抑制，不誘發(fā)DIC，80－100mg/日，分2－3次口服。二、三氧化二砷治療M3，無骨髓抑制，副反應小，療效佳。四、干細胞移植（ＨＳＣＴ）ＨＳＣＴ是目前能根治白血病的唯一方法。異基因干細胞移植可使４０％～６５％的患者獲得長期緩解或治愈。