內(nèi)科學(xué)課件 15DM-新3013.6.5

糖尿病

DiabetesMellitus

重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

內(nèi)分泌科

郭常輝概述

DM是一組胰島素分泌缺陷和/或作用障礙導(dǎo)致的以高血糖為特征的代謝性疾病。典型表現(xiàn)為多尿、多飲、多食、消瘦。長期高血糖以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起眼、腎、心血管、神經(jīng)等臟器的慢性損害，功能減退和衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)急時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷。已成為全球范圍內(nèi)的常見病，多發(fā)病。全世界DM患病率迅速↑,約3.66億（2011年）;在我國：1980、14省市、30萬人，DM患病率0.67％1996,11省市、4.2萬人,DM患病率3.21％2007-2008,4.2萬人,﹥20歲患有DM達(dá)9.7%我國成年人中DM約9240萬，還有1.48億DM前期患者，已超過印度，成為DM第一大國。換句話說，每四個(gè)中國成年人中就有一個(gè)患上DM或處于糖尿病前期。60歲以上的人群中，糖尿病發(fā)病率超過20%。421世紀(jì)糖尿病將在中國、印度、非洲某些發(fā)展中國家流行。

5[糖尿病分型]

1型糖尿病(T1DM)2型糖尿病(T2DM)其它特殊類型糖尿病妊娠期糖尿?。℅DM）6一、T1DM

免疫介導(dǎo)性

急性型緩發(fā)型(Latent

autoimmunediabetesin

adults，LADA)特發(fā)性：明顯家族史、早、酮癥、胰島BC不一定呈進(jìn)行性下降，無免疫學(xué)證據(jù)。

β細(xì)胞破壞或功能缺失→胰島素絕對缺乏7二、T2DM

95%

IR為主伴胰島素分泌相對不足胰島素分泌不足為主伴IR8三、其他特殊類型

*胰島β細(xì)胞功能基因缺陷胰島素作用基因異常胰腺外分泌病其他內(nèi)分泌病藥物或化學(xué)品所致糖尿病感染：如先天性風(fēng)疹不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征

9青年發(fā)病的成年型糖尿病:

特點(diǎn)（Maturity-onsetdiabetesoftheyoung,MODY）

1.單基因遺傳病，常染色體顯性遺傳,

≥3代家族發(fā)病史；

2.起病早，家系中至少一人＜25歲發(fā)??；

3.無酮癥傾向，至少2年內(nèi)不需要胰島素治療。

10四、妊娠糖尿病

（gestationaldiabetesmellitus，

GDM）

在妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的血糖受損或糖尿病，但不包括糖尿病合并妊娠。11[病因和發(fā)病機(jī)制]

一、T1DM（一）遺傳因素

多基因、多因素共同作用的結(jié)果，相關(guān)基因位點(diǎn)17個(gè)，主效基因是HLA基因。HLA復(fù)合物是決定T1DM遺傳易感性最重要的因素。

HLA-DR3、DR4與T1DM呈高度相關(guān),

HLA-DQA-52Arg(精aa)（+）、DQB-57Asp(門冬aa)(-)，80%－90%存在易感性。

12

（二）環(huán)境因素（病毒感染）

某些環(huán)境因素可啟動(dòng)胰島β細(xì)胞的自身

免疫反應(yīng)，病毒感染是最常見的環(huán)境因素。

如：柯薩奇B4V、腮腺炎V、風(fēng)疹V、

巨細(xì)胞V、腦炎、心肌炎V等。

13

（三）自身免疫反應(yīng)

90%新發(fā)病患者血中有多種胰島β細(xì)胞的自身抗體

*

胰島細(xì)胞自身抗體ICA、80％

*谷氨酸脫羧酶抗體GADA、60～96％

*胰島素自身抗體IAA40～50％

*胰島細(xì)胞胞漿抗體ICCA

遺傳易感性

V感染

自身免疫反應(yīng)

β-C破壞

Ins↓

DM1415

二、T2DM

1、遺傳因素與環(huán)境因素

2型DM不是一個(gè)單一疾病，而是多基因疾病，具有廣泛的遺傳異質(zhì)性，臨床表現(xiàn)差別很大。2型DM是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。

16

環(huán)境因素包括:

肥胖（中心性）

生活方式改變營養(yǎng)過剩

人口老年化

體力活動(dòng)↓

17

2、胰島素抵抗和βC功能缺陷

IR和胰島βC功能缺陷（Ins分泌不足）是2型DM發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)和特征。

IR：胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、

肌肉和脂肪組織）對胰島素作用的

敏感性降低。18糖尿病兩大發(fā)病機(jī)理1)胰島素（分泌）缺陷2)胰島素（效應(yīng)）抵抗胰腺周圍組織19Β細(xì)胞功能缺陷

①

胰島素分泌量減少

②

胰島素分泌模式異常

IVGTT--第一時(shí)相胰島素分泌減弱或消失

OGTT--早期胰島素分泌延遲、減弱或消失20

3、葡萄糖毒性和脂毒性

在糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)的高血糖、脂代謝紊亂可進(jìn)一步降低胰島素敏感性和胰島βC功能，分別稱為“葡萄糖毒性”和“脂毒性”，是糖尿病發(fā)病機(jī)制中重要的獲得性因素。21

4、自然史

T2DM早期，存在ＩＲ，當(dāng)βC可代償性增加胰島素分泌時(shí)，血糖可維持正常；當(dāng)βC功能有缺陷、對胰島素抵抗無法代償時(shí)，才會(huì)進(jìn)展為IGR和糖尿病。

T2DM早期，不需要胰島素治療，隨著病情進(jìn)展，相當(dāng)部分患者需用胰島素控制血糖或維持生命。22[臨床表現(xiàn)]

一、代謝紊亂癥侯群

多尿、口渴多飲

糖元分解↑多食、易饑

滲透性利尿血糖↑Ins↓

糖元合成↓

ＢＧ↑

外周葡萄蛋白質(zhì)、(進(jìn)食)糖利用↓脂肪分解↑

糖異生↑

乏力、體重↓外周組織利用↓兒童生長發(fā)育受抑

231型DM與2型DM主要區(qū)別24二、糖尿病并發(fā)癥

1、急性

DKA高滲性非酮癥糖尿病昏迷2、慢性

25糖尿病并發(fā)癥分類急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥

大血管微血管糖尿病酮癥酸中毒冠心病視網(wǎng)膜病變高滲性高血糖狀態(tài)腦血管疾病腎病低血糖昏迷周圍血管病變神經(jīng)病變?nèi)樗崴嶂卸净杳蕴悄虿∽悖ǘ┨悄虿〉奈：ι窠?jīng)系統(tǒng)足眼睛腎臟血管系統(tǒng)心臟腦血管26(1)大血管病變

—

A粥樣硬化

發(fā)病機(jī)制：極其復(fù)雜，尚未闡明肥胖、高血糖、高血壓、氧化應(yīng)激脂質(zhì)和脂蛋白代謝異常血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常低度炎癥狀態(tài)、激素水平異常（胰島素、性激素、生長激素、兒茶酚胺等）蛋白質(zhì)非酶促糖基化，致血管壁通透性↑，脂質(zhì)沉積細(xì)胞因子的異常直接或間接促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展

慢性并發(fā)癥28（2）大、中血管病變主要表現(xiàn)冠心病---高3倍，早而重，女性多,癥狀不典型腦血管病

－缺血性或出血性腎動(dòng)脈硬化肢體A硬化－下肢疼痛、感覺異常、間歇性跛行，嚴(yán)重供血不足可導(dǎo)致肢體壞疽29（2）微血管病變指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)的病變。微循環(huán)障礙，微血管瘤形成及微血管基底膜增厚為主要表現(xiàn)，是DM的特征性表現(xiàn)。以DM腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變?yōu)槌Ｒ姟?2)微血管病變

發(fā)病機(jī)理：山梨醇旁路代謝增強(qiáng)生長激素過多血液流變學(xué)改變凝血機(jī)制失調(diào)血小板功能異常紅細(xì)胞2－3二磷酸甘油酸↑

HbA1C↑→組織缺O(jiān)2

微循環(huán)障礙，微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是DM微血管病變的典型改變。31①

糖尿病腎?。I小球硬化癥）

常見于病史超過10年的患者

T1DM患者的主要死因

T2DM，其嚴(yán)重性僅次于心、腦血管病變。32分期:Ⅰ期：腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率↑30－40%Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿UAER正常

or↑III期：早期腎病，UAER20－200ug/min(30-300mg/24h)Ⅳ期：臨床腎病，UAER＞200ug/min(＞300mg/24h)→GFR↓Ⅴ期：尿毒癥期，Bun↑,Cr↑,BP↑,多數(shù)腎單位閉鎖，UAER

↓

33糖尿病腎病病理改變

①

結(jié)節(jié)性腎小球硬化：特異性高②彌漫性腎小球硬化：最常見，對腎功影響最大，特異性低③滲出性病變：特異性低34②

糖尿病性視網(wǎng)膜病變

單純性Ⅰ期：微血管瘤、出血（背景型）Ⅱ期：微血管瘤、出血，

硬性滲出眼底病變分期Ⅲ期：棉絮狀軟性滲出增殖性Ⅳ期：新生血管形成，（PDR）玻璃體出血

Ⅴ期：機(jī)化物增生Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明353637周圍神經(jīng)病變

最常見，多發(fā)性，對稱性、下肢重于上肢，進(jìn)展慢，肢體感覺異常，夜間及寒冷時(shí)加重。自主神經(jīng)病變

表現(xiàn):胃排空延遲;腹瀉、便秘；持續(xù)性心動(dòng)過速，直立性低血壓;排尿無力，殘余尿，尿儲留;泌汗異常;瞳孔縮小;

陰莖勃起功能障礙。③糖尿病神經(jīng)病變38④

糖尿病心肌病

心肌廣泛灶性壞死可誘發(fā)頑固性心衰、心律紊亂、心源性休克和猝死。⑤糖尿病足

與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變、不良的衛(wèi)生習(xí)慣等因素相互作用所致,可表現(xiàn)為足部潰瘍、壞疽。是截肢、致殘的主要原因。⑥其它

感染結(jié)核：肺結(jié)核3940

[實(shí)驗(yàn)室檢查]

尿糖：+—++++,重要線索

血糖：主要依據(jù),是判斷病情和隨訪的主要指標(biāo)；

OGTT:成人:75g葡萄糖；兒童:1.75g/kg,總量≯75g；

DM:FBG≥7.0；

PBG≥11.1mmol/L41

OGIRT：了解B細(xì)胞功能和指導(dǎo)治療，有助于分型。正常空腹:5-20mU/L

C-peptide:意義同OGIRT，優(yōu)于之；正?？崭?0.4nmol/lGHbA1c：反映取血前1-3個(gè)月BG水平，為病情隨訪指標(biāo)之一.正常值:＜6℅

其他：[診斷]44

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999）

糖尿病:

FBG

7.0

PBG11.1

糖耐量低減(IGT):

FBG

<7.0

PBG7.8～11.0

空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG):

FBG6.1～6.9

PBG

<7.8mmol/L

45鑒別診斷

腎性糖尿－腎糖閾降低

甲亢－

碳水化合物吸收過快

彌漫性肝?。咸烟寝D(zhuǎn)化為肝糖原功能，肝糖原儲存

急性應(yīng)激－INS拮抗激素

繼發(fā)性糖尿病

藥物46

[治療]

治療目標(biāo)

控制高血糖，糾正代謝紊亂，消除癥狀，防止、延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，維持良好的健康和勞動(dòng)能力，保證兒童生長發(fā)育，提高生活質(zhì)量，延長生命，降低病死率。

治療原則

早期、長期、綜合、個(gè)體化。47

國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）

提出糖尿病治療的5個(gè)要點(diǎn)

1、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

2、運(yùn)動(dòng)療法

3、血糖檢測

4、藥物治療

5、糖尿病教育48

糖尿病防治策略：

積極控制高血糖全面治療心血管危險(xiǎn)因素糾正脂代謝紊亂嚴(yán)格控制血壓抗血小板治療（如阿司匹林）控制體重、戒煙并要求達(dá)標(biāo)

49一、糖尿病健康教育

二、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療1.制定總熱量

理想體重（kg）＝身高(cm)－105＞20%肥胖＜20%消瘦休息狀態(tài)下25－30kcal/kg.d輕體力勞動(dòng)30－35kcal/kg.d中體力勞動(dòng)35－40kcal/kg.d重體力勞動(dòng)＞40kcal/kg.d

2.主要營養(yǎng)素比例

3.飲食分配3.富含可溶性食用纖維的食物

50碳水化合物50%-60%蛋白質(zhì)12%-15%脂肪30%主要營養(yǎng)素分配比例51

三、體育鍛煉

四、病情監(jiān)測52五、口服降糖藥

1、磺脲類2非磺脲類促胰島素分泌劑

3、雙胍類

4、α-糖苷酶抑制劑

5、胰島素增敏劑

6、腸促胰島激素53（一）磺脲類（SUs）

作用機(jī)理:

刺激胰島β細(xì)胞分泌Ins。其作用部位是胰島β細(xì)胞膜上的ATP敏感的鉀離子通道（KATP）

主要適應(yīng)癥:

⑴經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血糖仍高的2型

DM患者，⑵2型DM，每日Ins＜20-30u，

54

?

禁忌癥或不適應(yīng)癥:

⑴1型DM

，兒童ＤＭ⑵有嚴(yán)重并發(fā)癥或晚期β細(xì)胞功能很差的T2DM，大手術(shù)圍手術(shù)期，全胰腺切除術(shù)后，對SUs過敏等。⑶孕婦、哺乳期婦女。

?

不良反應(yīng):

⑴低血糖反應(yīng)最常見而重要⑵胃腸道反應(yīng)⑶造血系統(tǒng)

(4)體重增加

(5)

皮膚過敏反應(yīng)55常用磺脲類藥物

D860

(甲苯磺丁脲）

氯磺丙脲優(yōu)降糖（格列本脲）達(dá)美康（格列齊特）美吡達(dá)（格列吡嗪）糖適平（格列喹酮）格列美脲56

(二)、非磺脲類促胰島素分泌劑

餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：格列奈類

作用在胰島β細(xì)胞膜上的KATP，但結(jié)合位點(diǎn)與SUS不同，是一類快速作用的胰島素促分泌劑，可改善早相胰島素分泌，降糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖，低血糖發(fā)生率低。

57

適應(yīng)癥

1、以餐后血糖升高為主的T2DM患者，也可用于不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者。2、2型糖尿病腎病、老年糖尿病患者。

因其代謝產(chǎn)物無活性,92%隨膽汁排出,僅8%經(jīng)腎排泄。

禁忌癥或不適應(yīng)癥同SUS

58

（三）雙胍類

作用機(jī)理

1、抑制肝糖異生和肝糖輸出，

2、改善外周組織對胰島素的敏感性

3、增強(qiáng)外周組織對葡萄糖的攝取和氧化，并加速無氧酵解。

4、延緩葡萄糖從胃腸道吸收，降低餐后血糖。59

適應(yīng)癥：

1、超重、肥胖的2型DM，單純飲食控制不佳者-首選；

2、1型DM在Ins治療中血糖波動(dòng)大者；

3、磺脲類藥物失效的2型DM，可與其它降糖藥聯(lián)合應(yīng)用

4、伴肥胖的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者60

禁忌證或不適應(yīng)證：

1、DM酮癥酸中毒，高滲性昏迷，乳酸性酸中毒；

2、肝、腎功能不全，伴低氧血癥者；

3、妊娠、哺乳期婦女；

4、重度感染及各種應(yīng)激。

61

副作用

1、消化道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。

2、皮膚過敏反應(yīng)

3、乳酸性酸中毒，為最嚴(yán)重的副作用主要藥物

二甲雙胍降糖靈（苯乙雙胍）62（四）α-糖苷酶抑制劑（AGI）作用機(jī)理

通過抑制小腸粘膜上皮C表面的α葡萄糖苷酶,從而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。主要適應(yīng)癥

2型糖尿病,尤其是餐后血糖增高者。63副作用

胃腸道反應(yīng)：腹脹、排氣增多或腹瀉禁忌癥

1.

胃腸功能紊亂者,

2.對此藥過敏；3.嚴(yán)重肝腎功能不全；

4.合并感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒等；5.兒童、妊娠、哺乳期婦女。

64主要藥物

拜糖平、卡博平65（五）噻唑烷二酮（TZDS）

1、作用機(jī)理

主要通過激活氧化物酶體增殖物激活受體

r（PPARr），增加多種基因編碼蛋白的表達(dá)，從而調(diào)控糖、脂代謝減輕IR，增強(qiáng)ISN在外周組織的敏感性。（胰島素增敏劑）

2、主要適應(yīng)癥

2型DM，尤其存在IR者。可單獨(dú)或與SU、胰島素等合用。

3、藥物

羅格列酮、比格列酮（六）腸促胰島激素

作用機(jī)制：胃腸道攝入食物后會(huì)促進(jìn)腸促激素的分泌。腸促激素具有廣泛的作用，主要有促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰升血糖激素的分泌（α、β細(xì)胞雙調(diào)節(jié)作用）、改善胰島β細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)攝食中樞,抑制胃排空，有效控制血糖同時(shí)減少低血糖等作用。藥物：GLP-1（胰升血糖激素樣肽）類似物DPP-4抑制劑（二肽基肽酶IV

）67六、胰島素治療

適應(yīng)癥

1、I型DM；

2、DKA、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒伴高血糖；

3、各種嚴(yán)重的糖尿病急、慢性并發(fā)癥者；

4、手術(shù)、妊娠、分娩；

5、T2DMβ細(xì)胞功能明顯減退者；

6、某些特殊類型DM。

68（二）、劑型69根據(jù)來源不同有：基因重組人胰島素

豬胰島素、牛胰島素預(yù)混胰島素：30/7050/50胰島素類似物：速效賴脯胰島素門冬胰島素長效胰島素：甘精胰島素70(三)、副作用

低血糖皮下脂肪營養(yǎng)不良過敏反應(yīng)胰島素水腫視力模糊

胰島素的注射部位示意圖71控制飲食，注意營養(yǎng)

胰島素治療（短、中效）禁用口服降糖藥六、糖尿病合并妊娠的治療

72糖尿病酮癥酸中毒DiabeticKetoacidosis73概述

DKA是最常見的DM急癥,也是內(nèi)科急癥之一。當(dāng)代謝紊亂加重→脂肪動(dòng)員,分解↑,有效Ins不足，F(xiàn)FA↑,在肝臟經(jīng)β氧化生成酮體（乙酰乙酸,β－羥丁酸,丙酮),→血酮↑（酮血癥）、尿酮陽性，稱糖尿病酮癥→代謝性酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒）→昏迷(糖尿病酮癥酸中毒昏迷)DKA以高血糖、尿酮(+)、代謝性酸中毒為主要特征74一、誘因

常見誘因:

感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩等。

1型有發(fā)生DKA的自發(fā)性傾向，2型在急性應(yīng)急時(shí)也可發(fā)生。75二、病理生理及臨床表現(xiàn)

Ins↓、拮抗激素↑糖代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝紊亂酸性代謝產(chǎn)物↑脂肪代謝紊亂高血糖血漿滲透壓↑細(xì)胞內(nèi)脫水意識障礙脫水嚴(yán)重酮體生成↑酮癥水分丟失周圍循環(huán)衰竭厭食嘔吐RBC攜氧系統(tǒng)異常酮血癥Na＋、K＋、Cl＋、Mg

2＋

代謝性酸中毒76三、臨床表現(xiàn)

原有癥狀加重，如多飲、多尿、乏力，或首次出現(xiàn)；消化S癥狀明顯，食欲，惡心、嘔吐，少數(shù)腹痛明顯，酷似急腹癥；呼吸深快，爛蘋果味；失水，尿量，皮膚粘膜干、彈性，脈快