急性st段抬高型心肌梗死診療指南

急性st段抬高型心肌梗死診療指南第1頁(yè)/共57頁(yè)2012年-ESC(歐洲心臟病學(xué)會(huì)）大會(huì)

急性心肌梗死定義：由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡。心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過(guò)99％參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：

（1）

缺血癥狀；

（2）

新發(fā)生的缺血性ECG改變[新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）]；

（3）

ECG病理性Q波形成；（4）

影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；

（5）

冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。第2頁(yè)/共57頁(yè)急性心肌梗死臨床分型根據(jù)心電圖表現(xiàn)及臨床治療分為：1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）2.急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）第3頁(yè)/共57頁(yè)(三)臨床分類1型：自發(fā)性心肌梗死由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊?yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，少數(shù)患者冠狀動(dòng)脈僅有輕度狹窄甚至正常。第4頁(yè)/共57頁(yè)2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠狀動(dòng)脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、心動(dòng)過(guò)速/過(guò)緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。第5頁(yè)/共57頁(yè)3型：心臟性猝死

心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無(wú)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果。第6頁(yè)/共57頁(yè)4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死基線心臟肌鈣蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超過(guò)正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高≥20%，然后穩(wěn)定下降。同時(shí)發(fā)生：（1）心肌缺血癥狀；（2）心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；（3）造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無(wú)復(fù)流或栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)。第7頁(yè)/共57頁(yè)4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。第8頁(yè)/共57頁(yè)5型：外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死基線cTn正?；颊?，CABG后cTn升高超過(guò)正常上限10倍，同時(shí)發(fā)生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滯；（2）血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。第9頁(yè)/共57頁(yè)解讀1型和2型心肌梗死的區(qū)別在于：1型心梗患者的冠脈內(nèi)膜是不穩(wěn)定的，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進(jìn)行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治療；2型心梗則沒(méi)有血栓形成，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。第10頁(yè)/共57頁(yè)二、STEMI的診斷和危險(xiǎn)分層（一）臨床評(píng)估1．病史采集（略）2．體格檢查（略）第11頁(yè)/共57頁(yè)評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)第12頁(yè)/共57頁(yè)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1．心電圖對(duì)疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖[下壁和（或）正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3R～V5R和V7～V9導(dǎo)聯(lián)]。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10～30min后復(fù)查。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。第13頁(yè)/共57頁(yè)第14頁(yè)/共57頁(yè)第15頁(yè)/共57頁(yè)2．血清心肌損傷標(biāo)志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后2～4h開(kāi)始升高，10～24h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高7～14d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通時(shí)CK-MB峰值前移（14h以內(nèi)）。CK-MB測(cè)定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測(cè)定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。第16頁(yè)/共57頁(yè)必須指出：癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。第17頁(yè)/共57頁(yè)鑒別診斷向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無(wú)典型的STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無(wú)鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點(diǎn)和演變過(guò)程。第18頁(yè)/共57頁(yè)（三）危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估：高齡、女性、Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。第19頁(yè)/共57頁(yè)三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵：1．縮短自發(fā)病至FMC（首次接觸醫(yī)療）的時(shí)間健康教育和媒體宣傳，教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫“120”急救中心、及時(shí)就醫(yī)；縮短發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后（Ⅰ，A）。第20頁(yè)/共57頁(yè)2．縮短自FMC至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間的有效手段（Ⅰ，B）。有條件時(shí)應(yīng)盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（Ⅰ，B）。確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（Ⅰ，A），直達(dá)心導(dǎo)管室行直接PCI。對(duì)已經(jīng)到達(dá)無(wú)直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI（Ⅰ，B）。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI（Ⅱb，B）。應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情同意書時(shí)的猶豫和延誤。第21頁(yè)/共57頁(yè)胸痛中心

胸痛中心是為急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道。

胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時(shí)間、降低STEMI再灌注治療時(shí)間、減少不必要檢查費(fèi)用等。胸痛中心已經(jīng)成為衡量急性心肌梗死救治水平的重要標(biāo)志之一。與傳統(tǒng)住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案可以對(duì)胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評(píng)估，而醫(yī)療費(fèi)用只有傳統(tǒng)方法的20％和50％。

中國(guó)胸痛中心認(rèn)證體系是目前國(guó)際上的第三個(gè)認(rèn)證體。中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)共包括五大要素，分別是：基本條件與資質(zhì)、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）患者的評(píng)估和救治、持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)與教育。

由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)所主導(dǎo)的中國(guó)胸痛中心認(rèn)證工作于2013年9月14日在廣州正式啟動(dòng)中國(guó)胸痛中心的認(rèn)證工作。2014年4月10日在廣州正式公布了首批通過(guò)認(rèn)證的單位。對(duì)規(guī)范和指導(dǎo)全國(guó)胸痛中心的建設(shè)具有里程碑似的意義。

第22頁(yè)/共57頁(yè)胸痛中心是為急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道。胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時(shí)間、降低STEMI再灌注治療時(shí)間、減少不必要檢查費(fèi)用等。胸痛中心已經(jīng)成為衡量急性心肌梗死救治水平的重要標(biāo)志之一。與傳統(tǒng)住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案可以對(duì)胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評(píng)估，而醫(yī)療費(fèi)用只有傳統(tǒng)方法的20％和50％。第23頁(yè)/共57頁(yè)STEMI患者急救流程第24頁(yè)/共57頁(yè)四、入院后一般處理所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣（Ⅰ，C）。STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)間隔5min重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ叩?5頁(yè)/共57頁(yè)五、再灌注治療溶栓治療：快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時(shí)可在救護(hù)車上開(kāi)始溶栓治療（Ⅱa，A）。第26頁(yè)/共57頁(yè)溶栓治療的適應(yīng)證發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min，無(wú)溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（Ⅲ，B）；STEMI發(fā)病超過(guò)12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（Ⅲ，C）。第27頁(yè)/共57頁(yè)3．禁忌證絕對(duì)禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動(dòng)脈夾層；（6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；（7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110

mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)]。第28頁(yè)/共57頁(yè)6．療效評(píng)估溶栓開(kāi)始后60～180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。第29頁(yè)/共57頁(yè)血管再通的間接判定指標(biāo)包括：（1）60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。第30頁(yè)/共57頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級(jí)血流表示血管再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI0～1級(jí)）。第31頁(yè)/共57頁(yè)7．溶栓后處理對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）。第32頁(yè)/共57頁(yè)2．溶栓后PCI溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療（Ⅱa，B）；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI（Ⅱa，B）。溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（Ⅲ，C）。第33頁(yè)/共57頁(yè)六、抗栓治療STEMI的主要原因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療（包括抗血小板和抗凝）十分必要（Ⅰ，A）。第34頁(yè)/共57頁(yè)（一）抗血小板治療1．阿司匹林通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抗血小板聚集的作用。所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg（Ⅰ，B），繼以75～100mg/d長(zhǎng)期維持（Ⅰ，A）。第35頁(yè)/共57頁(yè)（一）抗血小板治療2．P2Y12受體抑制劑STEMI直接PCI（置入DES）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，每日2次，至少12個(gè)月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個(gè)月（Ⅰ，A）。STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負(fù)荷量，以后75mg/d，維持12個(gè)月（Ⅰ，A）。如年齡＞75歲，則用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，維持12個(gè)月（Ⅰ，A）。未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75mg、1次/d，或替格瑞洛90mg、2次/d，至少12個(gè)月（Ⅰ，B）。擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后每天75mg（Ⅱa，B）。第36頁(yè)/共57頁(yè)（一）抗血小板治療3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱb，B）。高危患者或造影提示血栓負(fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班。直接PCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無(wú)復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注（Ⅱb，B）。第37頁(yè)/共57頁(yè)（二）抗凝治療1．直接PCI患者第38頁(yè)/共57頁(yè)（二）抗凝治療2．靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48h抗凝治療（最多8d或至血運(yùn)重建）（Ⅰ，A）。建議：（1）靜脈推注普通肝素4000U，繼以1000U/h滴注，維持APTT1.5～2.0倍（約50～70s）（Ⅰ，C）；（2）根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率（CrCl）給予依諾肝素。年齡＜75歲的患者，靜脈推注30mg，繼以每12h皮下注射1mg/kg（前2次最大劑量100mg）（Ⅰ，A）；年齡≥75歲的患者僅需每12h皮下注射0.75mg/kg（前2次最大劑量75mg）。如CrCl＜30ml/min，則不論年齡，每24h皮下注射1mg/kg。（3）靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5mg。第39頁(yè)/共57頁(yè)（二）抗凝治療3．溶栓后PCI患者可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量（Ⅰ，C）。對(duì)已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8～12h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3mg/kg（Ⅰ，B）。第40頁(yè)/共57頁(yè)（二）抗凝治療4．發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病＞12h的患者須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥（Ⅰ，B）。第41頁(yè)/共57頁(yè)七、其他藥物治療（一）抗心肌缺血1．β受體阻滯劑有利于縮小心肌梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動(dòng)及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑（Ⅰ，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開(kāi)始，逐漸加量。若患者耐受良好，2～3d后換用相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效控釋制劑。第42頁(yè)/共57頁(yè)七、其他藥物治療（一）抗心肌缺血1．β受體阻滯劑有利于縮小心肌梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動(dòng)及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑（Ⅰ，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開(kāi)始，逐漸加量。若患者耐受良好，2～3d后換用相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效控釋制劑。第43頁(yè)/共57頁(yè)

（一）抗心肌缺血

2．硝酸酯類靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（Ⅰ，B）。如患者收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低＞30%、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/min）或心動(dòng)過(guò)速（＞100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（Ⅲ，C）。第44頁(yè)/共57頁(yè)

（一）抗心肌缺血

3．鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；適應(yīng)癥：對(duì)無(wú)左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)的快速心室率，如果β受體阻滯劑無(wú)效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱa，C），如地爾硫卓。注：二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平等。第45頁(yè)/共57頁(yè)（二）其他治療1．ACEI和ARB2．醛固酮受體拮抗劑3．他汀類藥物除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平（Ⅰ，A）。第46頁(yè)/共57頁(yè)（二）其他治療1．ACEI和ARBACEI主要通過(guò)影響心肌重構(gòu)、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療（Ⅰ，A）。早期使用ACEI能降低死亡率，高?；颊吲R床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無(wú)禁忌證的情況下，即可早期開(kāi)始使用ACEI，但劑量和時(shí)限應(yīng)視病情而定。應(yīng)從低劑量開(kāi)始，逐漸加量。不能耐受ACEI者用ARB替代（Ⅰ，B）。ACEI的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓＜90mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐＞265μmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI過(guò)敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等。第47頁(yè)/共57頁(yè)（二）其他治療2．醛固酮受體拮抗劑通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對(duì)STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221μmol/L（2.5mg/dl），女性≤177μmol/L（2.0mg/dl）、血鉀≤5.0mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A）。螺內(nèi)酯，依普利酮

第48頁(yè)/共57頁(yè)（二）其他治療3．他汀類藥物除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平（Ⅰ，A）。第49頁(yè)/共57頁(yè)九、并發(fā)癥及處理（一）心力衰竭輕度心力衰竭（KillipⅡ級(jí)）時(shí)，利尿劑治療常有迅速反應(yīng)（Ⅰ，C）。嚴(yán)重心力衰竭（KillipⅢ級(jí)）或急性肺水腫患者應(yīng)盡早使用機(jī)械輔助通氣（Ⅰ，C）。STEMI發(fā)病24h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險(xiǎn)。合并快速房顫時(shí)可選用胺碘酮治療。第50頁(yè)/共57頁(yè)（二）心源性休克