急性st段抬高型心肌梗死診療指南

急性st段抬高型心肌梗死診療指南第1頁/共57頁2012年-ESC(歐洲心臟病學會）大會

急性心肌梗死定義：由于心肌缺血導致心肌細胞死亡。心肌梗死標準為：血清心肌標志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99％參考值上限），并至少伴有以下一項臨床指標：

（1）

缺血癥狀；

（2）

新發(fā)生的缺血性ECG改變[新的ST-T改變或左束支傳導阻滯（LBBB）]；

（3）

ECG病理性Q波形成；（4）

影像學證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常；

（5）

冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。第2頁/共57頁急性心肌梗死臨床分型根據(jù)心電圖表現(xiàn)及臨床治療分為：1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）2.急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）第3頁/共57頁(三)臨床分類1型：自發(fā)性心肌梗死由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊乐氐墓跔顒用}病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常。第4頁/共57頁2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導致心肌損傷和壞死，例如冠狀動脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。第5頁/共57頁3型：心臟性猝死

心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標志物檢測結(jié)果。第6頁/共57頁4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關心肌梗死基線心臟肌鈣蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術后cTn升高≥20%，然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生：（1）心肌缺血癥狀；（2）心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；（3）造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復流或栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學表現(xiàn)。第7頁/共57頁4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標志物高于正常上限。第8頁/共57頁5型：外科冠狀動脈旁路移植術（CABG）相關心肌梗死基線cTn正常患者，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時發(fā)生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滯；（2）血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學證據(jù)。第9頁/共57頁解讀1型和2型心肌梗死的區(qū)別在于：1型心?；颊叩墓诿}內(nèi)膜是不穩(wěn)定的，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治療；2型心梗則沒有血栓形成，擴張冠狀動脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。第10頁/共57頁二、STEMI的診斷和危險分層（一）臨床評估1．病史采集（略）2．體格檢查（略）第11頁/共57頁評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)第12頁/共57頁（二）實驗室檢查1．心電圖對疑似STEMI的胸痛患者，應在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10min內(nèi)記錄12導聯(lián)心電圖[下壁和（或）正后壁心肌梗死時需加做V3R～V5R和V7～V9導聯(lián)]。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時，需在10～30min后復查。與既往心電圖進行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細判斷。建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。第13頁/共57頁第14頁/共57頁第15頁/共57頁2．血清心肌損傷標志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后2～4h開始升高，10～24h達到峰值，并可持續(xù)升高7～14d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關動脈開通時CK-MB峰值前移（14h以內(nèi)）。CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。第16頁/共57頁必須指出：癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標志物和（或）影像學檢查結(jié)果，而應盡早給予再灌注及其他相關治療。第17頁/共57頁鑒別診斷向背部放射的嚴重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無典型的STEMI心電圖變化者，應警惕主動脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點和演變過程。第18頁/共57頁（三）危險分層危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估：高齡、女性、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風險分層提供重要信息。第19頁/共57頁三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵：1．縮短自發(fā)病至FMC（首次接觸醫(yī)療）的時間健康教育和媒體宣傳，教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫“120”急救中心、及時就醫(yī)；縮短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護下到達醫(yī)院可明顯改善STEMI的預后（Ⅰ，A）。第20頁/共57頁2．縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關動脈時間的有效手段（Ⅰ，B）。有條件時應盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P醫(yī)院（Ⅰ，B）。確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（Ⅰ，A），直達心導管室行直接PCI。對已經(jīng)到達無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則應將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI（Ⅰ，B）。也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接PCI（Ⅱb，B）。應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的猶豫和延誤。第21頁/共57頁胸痛中心

胸痛中心是為急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道。

胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時間、降低STEMI再灌注治療時間、減少不必要檢查費用等。胸痛中心已經(jīng)成為衡量急性心肌梗死救治水平的重要標志之一。與傳統(tǒng)住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、標準化的診斷方案可以對胸痛患者提供更快和更準確的評估，而醫(yī)療費用只有傳統(tǒng)方法的20％和50％。

中國胸痛中心認證體系是目前國際上的第三個認證體。中國胸痛中心認證標準共包括五大要素，分別是：基本條件與資質(zhì)、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、對急性冠脈綜合征（ACS）患者的評估和救治、持續(xù)改進、培訓與教育。

由中華醫(yī)學會心血管病學分會所主導的中國胸痛中心認證工作于2013年9月14日在廣州正式啟動中國胸痛中心的認證工作。2014年4月10日在廣州正式公布了首批通過認證的單位。對規(guī)范和指導全國胸痛中心的建設具有里程碑似的意義。

第22頁/共57頁胸痛中心是為急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道。胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時間、降低STEMI再灌注治療時間、減少不必要檢查費用等。胸痛中心已經(jīng)成為衡量急性心肌梗死救治水平的重要標志之一。與傳統(tǒng)住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、標準化的診斷方案可以對胸痛患者提供更快和更準確的評估，而醫(yī)療費用只有傳統(tǒng)方法的20％和50％。第23頁/共57頁STEMI患者急救流程第24頁/共57頁四、入院后一般處理所有STEMI患者應立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機械并發(fā)癥的患者常伴嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣（Ⅰ，C）。STEMI伴劇烈胸痛患者應迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時間隔5min重復1次，總量不宜超過15mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，避免用力排便導致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ叩?5頁/共57頁五、再灌注治療溶栓治療：快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時可在救護車上開始溶栓治療（Ⅱa，A）。第26頁/共57頁溶栓治療的適應證發(fā)病12h以內(nèi)，預期FMC至PCI時間延遲大于120min，無溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；發(fā)病12～24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯(lián)ST段抬高）不應采取溶栓治療（Ⅲ，B）；STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（Ⅲ，C）。第27頁/共57頁3．禁忌證絕對禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；（7）3個月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術；（9）嚴重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110

mmHg，對緊急治療無反應]。第28頁/共57頁6．療效評估溶栓開始后60～180min內(nèi)應密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。第29頁/共57頁血管再通的間接判定指標包括：（1）60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。第30頁/共57頁冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續(xù)閉塞（TIMI0～1級）。第31頁/共57頁7．溶栓后處理對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應早期（3～24h內(nèi)）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機仍有待進一步研究。無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）。第32頁/共57頁2．溶栓后PCI溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24h進行冠狀動脈造影和血運重建治療（Ⅱa，B）；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI（Ⅱa，B）。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（Ⅲ，C）。第33頁/共57頁六、抗栓治療STEMI的主要原因是冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療（包括抗血小板和抗凝）十分必要（Ⅰ，A）。第34頁/共57頁（一）抗血小板治療1．阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達到抗血小板聚集的作用。所有無禁忌證的STEMI患者均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg（Ⅰ，B），繼以75～100mg/d長期維持（Ⅰ，A）。第35頁/共57頁（一）抗血小板治療2．P2Y12受體抑制劑STEMI直接PCI（置入DES）患者，應給予負荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，每日2次，至少12個月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600mg負荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個月（Ⅰ，A）。STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應給予氯吡格雷300mg負荷量，以后75mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）。如年齡＞75歲，則用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）。未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75mg、1次/d，或替格瑞洛90mg、2次/d，至少12個月（Ⅰ，B）。擬行CABG的患者應在術前停用P2Y12受體抑制劑STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應用氯吡格雷600mg負荷量，以后每天75mg（Ⅱa，B）。第36頁/共57頁（一）抗血小板治療3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱb，B）。高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ摵芍亍⑽唇o予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班。直接PCI時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復流、改善心肌微循環(huán)灌注（Ⅱb，B）。第37頁/共57頁（二）抗凝治療1．直接PCI患者第38頁/共57頁（二）抗凝治療2．靜脈溶栓患者應至少接受48h抗凝治療（最多8d或至血運重建）（Ⅰ，A）。建議：（1）靜脈推注普通肝素4000U，繼以1000U/h滴注，維持APTT1.5～2.0倍（約50～70s）（Ⅰ，C）；（2）根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率（CrCl）給予依諾肝素。年齡＜75歲的患者，靜脈推注30mg，繼以每12h皮下注射1mg/kg（前2次最大劑量100mg）（Ⅰ，A）；年齡≥75歲的患者僅需每12h皮下注射0.75mg/kg（前2次最大劑量75mg）。如CrCl＜30ml/min，則不論年齡，每24h皮下注射1mg/kg。（3）靜脈推注磺達肝癸鈉2.5mg。第39頁/共57頁（二）抗凝治療3．溶栓后PCI患者可繼續(xù)靜脈應用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量（Ⅰ，C）。對已使用適當劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8～12h之間，則應靜脈注射依諾肝素0.3mg/kg（Ⅰ，B）。第40頁/共57頁（二）抗凝治療4．發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病＞12h的患者須盡快給予抗凝治療，磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥（Ⅰ，B）。第41頁/共57頁七、其他藥物治療（一）抗心肌缺血1．β受體阻滯劑有利于縮小心肌梗死面積，減少復發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的STEMI患者應在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑（Ⅰ，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2～3d后換用相應劑量的長效控釋制劑。第42頁/共57頁七、其他藥物治療（一）抗心肌缺血1．β受體阻滯劑有利于縮小心肌梗死面積，減少復發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的STEMI患者應在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑（Ⅰ，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2～3d后換用相應劑量的長效控釋制劑。第43頁/共57頁

（一）抗心肌缺血

2．硝酸酯類靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（Ⅰ，B）。如患者收縮壓＜90mmHg或較基礎血壓降低＞30%、嚴重心動過緩（＜50次/min）或心動過速（＞100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應使用硝酸酯類藥物（Ⅲ，C）。第44頁/共57頁

（一）抗心肌缺血

3．鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；適應癥：對無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果β受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱa，C），如地爾硫卓。注：二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平等。第45頁/共57頁（二）其他治療1．ACEI和ARB2．醛固酮受體拮抗劑3．他汀類藥物除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者入院后應盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平（Ⅰ，A）。第46頁/共57頁（二）其他治療1．ACEI和ARBACEI主要通過影響心肌重構、減輕心室過度擴張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。所有無禁忌證的STEMI患者均應給予ACEI長期治療（Ⅰ，A）。早期使用ACEI能降低死亡率，高?；颊吲R床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，即可早期開始使用ACEI，但劑量和時限應視病情而定。應從低劑量開始，逐漸加量。不能耐受ACEI者用ARB替代（Ⅰ，B）。ACEI的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓＜90mmHg、嚴重腎功能衰竭（血肌酐＞265μmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對ACEI過敏或?qū)е聡乐乜人哉摺⑷焉锛安溉槠趮D女等。第47頁/共57頁（二）其他治療2．醛固酮受體拮抗劑通常在ACEI治療的基礎上使用。對STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221μmol/L（2.5mg/dl），女性≤177μmol/L（2.0mg/dl）、血鉀≤5.0mmol/L]的患者，應給予醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A）。螺內(nèi)酯，依普利酮

第48頁/共57頁（二）其他治療3．他汀類藥物除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者入院后應盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平（Ⅰ，A）。第49頁/共57頁九、并發(fā)癥及處理（一）心力衰竭輕度心力衰竭（KillipⅡ級）時，利尿劑治療常有迅速反應（Ⅰ，C）。嚴重心力衰竭（KillipⅢ級）或急性肺水腫患者應盡早使用機械輔助通氣（Ⅰ，C）。STEMI發(fā)病24h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險。合并快速房顫時可選用胺碘酮治療。第50頁/共57頁（二）心源性休克