急性胰腺炎診斷及嚴重程評估

背景急性胰腺炎是所有與腹腔內(nèi)臟相關(guān)疾患中最可怕的。突然起病，接著是無窮無盡的痛苦，緊隨的是必死的命運，這真是最可怕的災(zāi)難?！狟.Moynihan,1925現(xiàn)在是1頁\一共有61頁\編輯于星期三背景正確診斷早期識別病情輕重準確判斷疾病預(yù)后有效治療積極搜尋病因預(yù)防減少復發(fā)現(xiàn)在是2頁\一共有61頁\編輯于星期三基本概念急性胰腺炎診治指南2002，曼谷

術(shù)語

定義急性胰腺炎胰腺的急性炎癥輕癥急性胰腺炎無明顯的器官功能障礙

對液體治療反應(yīng)良好重癥急性胰腺炎具下列之一者：

局部并發(fā)癥

胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫器官衰竭Ranson評分≥3分APACHEII評分≥8分現(xiàn)在是3頁\一共有61頁\編輯于星期三基本概念

術(shù)語

定義急性液體積聚胰腺內(nèi)或胰周液體積聚，發(fā)生于病程早期，

并缺乏完整包膜胰腺壞死增強CT發(fā)現(xiàn)失活的胰腺組織急性假性囊腫有完整包膜的液體積聚，包含胰腺分泌物胰腺膿腫胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚急性胰腺炎診治指南2002，曼谷現(xiàn)在是4頁\一共有61頁\編輯于星期三臨床診斷思路

癥狀特點體征特點

臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學檢查有診斷意義的影像學評估單一危險因素多因素評估系統(tǒng)明確診斷嚴重程度評估病因診斷確定相應(yīng)檢查水平根據(jù)病情及復發(fā)情況現(xiàn)在是5頁\一共有61頁\編輯于星期三臨床診斷思路（一）是不是胰腺炎？現(xiàn)在是6頁\一共有61頁\編輯于星期三診斷要點——癥狀特點急性腹痛、腹脹惡心嘔吐發(fā)熱（時相性）全身癥狀現(xiàn)在是7頁\一共有61頁\編輯于星期三診斷要點——體征特點以中上腹為主的腹膜炎體征腹脹或膨隆腸鳴減弱腰肋部壓痛和腫脹Grey-Turner征和Cullen征腹部以外的病變現(xiàn)在是8頁\一共有61頁\編輯于星期三診斷要點——實驗室檢查血淀粉酶(1929Elman等發(fā)現(xiàn))常用、簡便易行2-12h24-48h5-7d開始升高高峰恢復正?，F(xiàn)在是9頁\一共有61頁\編輯于星期三淀粉酶同工酶（P-Amy和S-Amy）用于AP診斷時，敏感性為70-95%，特異性相對較差假陽性/假陰性不能作為診斷胰腺炎的唯一標準

淀粉酶的高低與病情的嚴重程度無明顯關(guān)系現(xiàn)在是10頁\一共有61頁\編輯于星期三診斷要點——實驗室檢查脂肪酶現(xiàn)在是11頁\一共有61頁\編輯于星期三相對于血淀粉酶，持續(xù)時間更長敏感性、特異性優(yōu)于淀粉酶升高程度與胰腺炎的輕重并不直接相關(guān)現(xiàn)在是12頁\一共有61頁\編輯于星期三紅細胞比積（%）>=453123

<456977白細胞總數(shù)（細胞數(shù)/mm3）>=120004153

<120005947診斷要點——實驗室檢查白細胞和紅細胞比積

沒有診斷意義

白細胞升高提示炎癥反應(yīng)及感染

紅細胞比積升高提示血紅蛋白濃度增加，血液濃縮，間接反映了體液向第三間隙轉(zhuǎn)移的程度

100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常規(guī)檢查對比（美國紐約大學）

（非急性胰腺炎急腹癥包括急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻和急性闌尾炎）現(xiàn)在是13頁\一共有61頁\編輯于星期三診斷要點——實驗室檢查檢查項目急性胰腺炎非急性胰腺炎血糖（mg/dl）>=30070

200-29997

<2008493100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常規(guī)檢查對比（美國紐約大學）

（非急性胰腺炎急腹癥包括急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻和急性闌尾炎）高血糖

特異性高>300mg/dl特異性100%

>200mg/dl特異性93%

敏感性低

無一般診斷價值，但提示病情嚴重

現(xiàn)在是14頁\一共有61頁\編輯于星期三診斷要點——實驗室檢查檢查項目急性胰腺炎非急性胰腺炎血鈣（mg/dl）>=97667

8~8.91531

<892低鈣血癥

特異性高<8mg/dl特異性98%

敏感性低

無一般診斷價值，但提示胰腺周圍有廣泛的脂肪壞死，病情嚴重100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常規(guī)檢查對比（美國紐約大學）

（非急性胰腺炎急腹癥包括急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻和急性闌尾炎）現(xiàn)在是15頁\一共有61頁\編輯于星期三診斷要點——實驗室檢查其他診斷性實驗室檢查血漿胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A2、正鐵蛋白、羧肽酶等

未證實其診斷價值優(yōu)于血淀粉酶和脂肪酶現(xiàn)在是16頁\一共有61頁\編輯于星期三診斷要點-影像學B超簡便易行、價廉可以發(fā)現(xiàn)胰腺是否腫大，是否合并膽系疾患和腹水胃腸道積氣是影響B(tài)超診斷的主要因素現(xiàn)在是17頁\一共有61頁\編輯于星期三診斷要點-影像學CT表現(xiàn)：胰腺腫大、炎性積液、壞死….現(xiàn)在是18頁\一共有61頁\編輯于星期三早期診斷、準確率高診斷急性壞死性胰腺炎的金標準，其準確率可達95％以上病情程度和預(yù)后判斷的重要手段現(xiàn)在是19頁\一共有61頁\編輯于星期三具有急性胰腺炎特征性腹痛1血Amy或LIP升高≥正常值上限3倍2急性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)3急性胰腺炎診斷的確立（需以下3條中的2條）*允許Amy或LIP<正常值上限3倍而診斷胰腺炎的可能性。此時需行CT檢查以確診*允許患者因急/慢性疾病致嚴重神志失常而使腹痛無法評估的可能性美國急性胰腺炎臨床指南現(xiàn)在是20頁\一共有61頁\編輯于星期三急性胰腺炎的臨床診斷急性胰腺炎的鑒別診斷范圍較廣，包括：腸系膜缺血或梗塞、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽絞痛、主動脈夾層、腸梗阻、下壁心肌梗死……誤診、漏診

有報告約20-30%的致死性胰腺炎尸檢時才得到正確診斷Bockus等作的一組研究表明：最初診斷正確率僅57%。漏診的病人常誤診為急性膽道疾病、空腔臟器穿孔、腸梗阻等檢索1989-2003年中文期刊全文數(shù)據(jù)庫報道有關(guān)急性胰腺炎誤診誤治為其他疾病的文獻，共46篇，646例。因誤診而急診手術(shù)247例，總死亡率9.29%，手術(shù)病死率22.27%現(xiàn)在是21頁\一共有61頁\編輯于星期三1989-2003中文期刊全文數(shù)據(jù)庫報道急性胰腺炎誤診誤治文獻分析

誤診疾病病例數(shù)胃腸疾?。?32例）急性胃腸炎105

消化性潰瘍穿孔64腸梗阻51腸絞窄25其他87肝膽疾?。?17例）膽囊結(jié)石伴感染136膽囊炎47化膿性膽管炎13其他21心血管（41例）心絞痛18

休克10其他13婦產(chǎn)科（24例）臨產(chǎn)宮縮21其他3呼吸系統(tǒng)疾?。?例）胸膜炎7肺炎2泌尿系疾病

14腫瘤（9例）現(xiàn)在是22頁\一共有61頁\編輯于星期三臨床診斷思路（二）急性胰腺炎診斷確立病情是否嚴重？現(xiàn)在是23頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估20世紀60年代開始對胰腺炎嚴重程度和預(yù)后的評估研究先后出現(xiàn)了多個臨床客觀評估標準和反映胰腺病理形態(tài)學改變的影像學標準。包括多因素的評估系統(tǒng)和單一危險因素的研究APACHE-II評分Ranson評分BathazarCT評分系統(tǒng)BISAP評分現(xiàn)在是24頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估——Ranson標準1974年提出1979年針對膽石癥進行了修改包括患者入院時及之后48小時的11項臨床及實驗室指標≥3分為重癥Ranson<3死亡率0%--3%Ranson≥3死亡率11%--15%Ranson≥6死亡率40%現(xiàn)在是25頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估——Ranson標準

酒精性膽源性入院時年齡>55歲>70歲白細胞總數(shù)>16000/mm3>18000/mm3血糖>11.1mmol/L>11.1mmol/LLDH>350U/L>400U/LAST>250U/L>250U/L入院48小時紅細胞比積（HCT）下降>10%>10%血鈣<2mmol/L<2mmol/L血氧分壓<8kPa(60mmHg)堿缺失>4mmol/L>5mmol/L尿素氮增加>1.8mmol/L>0.72mmol/L體液丟失或隔離>6L>4L體液丟失或隔離=48小時入量-（48小時胃腸減壓引流量+48小時尿量+48小時其他引流量）現(xiàn)在是26頁\一共有61頁\編輯于星期三關(guān)于RONSON評分的Meta分析顯示：

該評分預(yù)測的準確性為中等

敏感性75%，特異性77%

ForsmarkCE,BaillieJ.AGAinstitutetechnicaltechnicalreviewonacutepancreatitis[J].Gastroenterologe,2007,132(5):2022-2044現(xiàn)在是27頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估——Ranson標準我院對253例SAP的預(yù)后評估研究結(jié)果顯示對死亡的預(yù)測敏感性93%特異性70%對發(fā)生MODS的預(yù)測敏感性85%特異性83%對局部并發(fā)癥的預(yù)測敏感性89%特異性26%〔1〕我院ICU對134例SAP的預(yù)后評估研究結(jié)果顯示Ranson評分0~8分，平均3.62±1.78分病死率：低分組（≤3分）為10.26%高分組（>3分）為39.29%（P<0.05）〔2〕〔1〕樊景云，黃宗文，郭佳.4項評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎預(yù)后評估的受試者工作特征曲線分析.中西醫(yī)結(jié)合學報,2009,7（1）：34-39〔2〕蒲紅,康焰.APACHEII，Ranson，BalthazarCT評分在重癥急性胰腺炎患者預(yù)后評估中的應(yīng)用價值.中國循證醫(yī)學雜志,2009,9(9):946-948現(xiàn)在是28頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估——Ranson標準優(yōu)點對病情嚴重程度和預(yù)后的評估有較高的敏感性和特異性包括了48小時內(nèi)病情動態(tài)變化的一些指標評估項目設(shè)計相對簡單，便于臨床應(yīng)用不足收集全部資料需48小時，不能在第一時間對病情作出準確判斷缺乏影像學指標現(xiàn)在是29頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估——APACHE-II標準1981年提出的一套重癥病人的病情程度和預(yù)后的評估系統(tǒng)APACHE-II標準（1985年修改）20世紀90年代，開始用于急性胰腺炎嚴重程度的劃分并得到廣泛認同APACHE-III標準APACHE-O標準現(xiàn)在是30頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估——APACHE-II標準包括三部分急性生理學評分（APSacutephysiologyscore）——由重要器官的生理指標和重要血液生化指標組成年齡評分（Age）慢性健康狀況評分（CHSchronichealthscore）AcutePhysiology

AgeChronicHealthEvaluation現(xiàn)在是31頁\一共有61頁\編輯于星期三AcutePhysiologyEvaluation(12項)T(℃)、MAP、HR、R氧合作用（FiO2<0.5測PaO2;FiO2>=0.5測A-aDO2）動脈血PH、血Na、血K、血Cr、HCTWBCGlasgow昏迷評分應(yīng)當選擇入院最初24小時內(nèi)的最差值現(xiàn)在是32頁\一共有61頁\編輯于星期三Age≤44歲45–54歲55–64歲65–74歲≥75歲0分2分3分5分6分現(xiàn)在是33頁\一共有61頁\編輯于星期三ChronicHealthEvaluation心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肝臟腎臟免疫功能有未行手術(shù)或曾行急診手術(shù)者+5分曾行擇期手術(shù)治療者+2分入院前須滿足慢性器官功能不全或免疫功能抑制狀態(tài)的診斷現(xiàn)在是34頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估——APACHE-II標準現(xiàn)在是35頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估——APACHE-II標準大量研究顯示入院時及入院后72小時內(nèi)APACHE-II評分高者死亡率高評分<8時，死亡率<4%評分>=8時，死亡率11%~18%

〔1〕PerezA,etal.Isseverityofnecrotizingpancreatitisincreasedinextendednecrosisandinfectednecrosis〔J〕.Pancreas,2002,25:229-233〔2〕

JohnsonCD，etal.Persistendorgenfailureduringthefirstweekasamarkeroffataloutcomeinacutepancreatitis〔J〕.Gut,2004,53:1340-1344〔3〕

MalangoniMA,etal.Outcomeofsevereacutepancreatitis〔J〕.AmJSurg,2005,189:173-227現(xiàn)在是36頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估——APACHE-II標準我院對253例SAP的預(yù)后評估研究結(jié)果顯示對死亡的預(yù)測敏感性90%特異性85%對發(fā)生MODS的預(yù)測敏感性82%特異性87%對局部并發(fā)癥的預(yù)測敏感性75%特異性45%我院ICU對134例SAP的預(yù)后評估研究結(jié)果顯示

APACHEII評分3~36分，平均16.81±8.52分病死率：低分組（≤20分）11.11%高分組（>20分）45.45%（P<0.05）〔1〕樊景云，黃宗文，郭佳.4項評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎預(yù)后評估的受試者工作特征曲線分析.中西醫(yī)結(jié)合學報,2009,7（1）：34-39〔2〕蒲紅,康焰.APACHEII，Ranson，BalthazarCT評分在重癥急性胰腺炎患者預(yù)后評估中的應(yīng)用價值.中國循證醫(yī)學雜志,2009,9(9):946-948現(xiàn)在是37頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估——APACHE-II標準優(yōu)點可根據(jù)臨床需要重復檢測評分，動態(tài)觀察對評估病情嚴重程度和預(yù)后有較高的敏感性和特異性不足側(cè)重于患者的全身生理指標的變化，不能反映胰腺局部病變的嚴重程度操作較為繁瑣，限制了臨床使用現(xiàn)在是38頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估——CTSI(CTseverityindex)BalthazarCT分級與胰腺壞死程度結(jié)合起來判斷AP的嚴重程度1990年由Balthazar和Ranson提出現(xiàn)在是39頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估——CTSI(CTseverityindex)BalthazarCT分級GradeA

正常胰腺GradeB

彌漫性或局灶性胰腺腫大，包括輪廓不規(guī)則，密度不均勻，胰管擴張，腺體內(nèi)小積液灶，不伴有胰周改變GradeC

腺體內(nèi)異常伴有胰周模糊，條片狀密度等表現(xiàn)的胰周脂肪組織的炎性改變GradeD

單一、界限不明確的積液灶或蜂窩織炎性塊GradeE

胰腺或鄰近區(qū)域有兩處或兩處以上的境界不清的積液或積氣現(xiàn)在是40頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估——CTSI(CTseverityindex)CTSI(CTseverityindex)BalthazarCT分級A0分B1分C2分D3分E4分無壞死+0有壞死，壞死區(qū)域占全胰的1/3+2有壞死，壞死區(qū)域占全胰的1/2+4有壞死，壞死區(qū)域大于全胰的1/2+6據(jù)CTSI將AP的嚴重程度分為3個級別：0~3分4~6分7~10分評分越高，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率越高現(xiàn)在是41頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估——CTSI(CTseverityindex)CTSI對胰腺炎嚴重程度的預(yù)測研究顯示敏感性84.6%特異性97.6%陽性預(yù)測值91.7%陰性預(yù)測值95.4%〔1〕CTSI對預(yù)后的預(yù)測研究顯示能較好的預(yù)測死亡率，并與住院時間和是否手術(shù)切除壞死灶具有較好的相關(guān)性〔2〕〔1〕樂星華，謝會忠.急性胰腺炎評分標準的評價〔J〕。現(xiàn)代消化及介入治療,2007,12(3):195-199〔2〕SimchukEJ,etal.Computedtomographyseverityindexisapredictorofoutcomsforseverepancreatitis〔J〕。AmJSurg,2000,179:352-355現(xiàn)在是42頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估——CTSI(CTseverityindex)我院對253例SAP的預(yù)后評估研究結(jié)果顯示對死亡的預(yù)測敏感性70%特異性71%對發(fā)生MODS的預(yù)測敏感性58%特異性76%對局部并發(fā)癥的預(yù)測敏感性53%特異性70%我院ICU對134例SAP的預(yù)后評估研究結(jié)果顯示BalthazaCT分級為A~E級病死率低分組（≤C級57例）14.03%高分組（>C級77例）28.57%（P<0.05）〔1〕樊景云，黃宗文，郭佳.4項評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎預(yù)后評估的受試者工作特征曲線分析.中西醫(yī)結(jié)合學報,2009,7（1）：34-39〔2〕蒲紅,康焰.APACHEII，Ranson，BalthazarCT評分在重癥急性胰腺炎患者預(yù)后評估中的應(yīng)用價值.中國循證醫(yī)學雜志,2009,9(9):946-948現(xiàn)在是43頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估——CTSI優(yōu)點增強CT掃描不僅能夠觀察胰腺輪廓和周圍組織病變，而且直接反映有無壞死和壞死的程度不足存在時間滯后性費用昂貴現(xiàn)在是44頁\一共有61頁\編輯于星期三BedsideIndexforSeverityinAcutePancreatitisBISAP評分標準2008年提出通過對17992例急性胰腺炎患者的分類和回歸樹分析，根據(jù)住院死亡風險的不同，確定了5個預(yù)測住院病死率的變量:

BUN

Impairedmentalstatus

SIRS

Age

Pleuraleffusion

現(xiàn)在是45頁\一共有61頁\編輯于星期三指標標準BUN(1分)＞25mg/dl意識障礙(1分)Glasgow昏迷評分＜15體溫＜36℃或＞38℃SIRS(1分)呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg脈搏＞90次/分WBC＜4或＞12×109/L或桿狀核＞10%年齡(1分)＞60歲胸腔積液(1分)影像學可見胸腔積液BISAP≥3分SAP現(xiàn)在是46頁\一共有61頁\編輯于星期三BISAP診斷SAP

敏感性38%特異性92%陽性預(yù)測值58%陰性預(yù)測值84%〔1〕BISAP、Ranson、APACHEⅡ及CTSI評分進行對比，發(fā)現(xiàn)BISAP對預(yù)后的預(yù)測同其他評分相似〔2〕（1）WuBU，JohannesRS，SunX，etal．Theearlypredictionofmortalityinacutepancreatitis:alargepopulation－basedstudy［J］．Gut，2008，57(12):1698－1703．（2）PapachristouGI，MuddanaV，YadavD，etal．ComparisonofBISAP，Ranson’s，APACHE－II，andCTSIscoresinpredictingorganfailure

complications，andmortalityinacutepancreatitis［J］．AmJGastroenterol，2010，105(2):435－441．現(xiàn)在是47頁\一共有61頁\編輯于星期三優(yōu)點最為簡便易行可以多次評分，動態(tài)監(jiān)測病情變化

現(xiàn)在是48頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估APACHEII評分及Panson評分系統(tǒng)主要反映患者的全身狀態(tài)CTSI可以有效的反映胰腺局部病變的程度APACHEII評分預(yù)測病死率佳BISAP最為簡便現(xiàn)在是49頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估APACHEII評分Ranson評分臨床表現(xiàn)CTSI合理的結(jié)合應(yīng)用，能更好的評估胰腺炎的嚴重程度及預(yù)后BISAP評分現(xiàn)在是50頁\一共有61頁\編輯于星期三嚴重程度評估——單一危險因素目的尋求更為簡單、更為準確的單因素標記物用于臨床疾病嚴重性的評估范圍胰腺損傷早期釋放的胰腺損傷和炎癥應(yīng)答的各種因子包括

C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein）(150mg/L)胰蛋白酶原激活肽（TAPtrypsinogenactivationpeptide）降鈣素前體（calcitoninprecursors）

淀粉樣蛋白A（AmyloidA）

……現(xiàn)在是51頁\一共有61頁\編輯于星期三入院時快速識別SAP及其嚴重程度是否高齡、肥胖腹脹程度與病情相關(guān)；腹膜炎的體征是否嚴重；腸鳴音減弱或消失；Turner征和Cullen征；一些生化指標有重要的參考價值：HCT、血鈣、血糖影像學表現(xiàn)的局部損害是否發(fā)展較快；有無早期胰外器官受損的表現(xiàn)：循環(huán)功能障礙：心率增快>120次/min；血壓下降或休克；皮膚濕冷；