新護(hù)理病歷書寫存在問題

新護(hù)理病歷書寫存在問題第1頁/共37頁總體問題

寫與不寫？不確定，難以把握

對新版護(hù)理表格不習(xí)慣

思維定式的轉(zhuǎn)變過程第2頁/共37頁具體問題解答第3頁/共37頁發(fā)熱患兒，上午輸完液后都回家了，10Am體溫可測到，但2Pm、6Pm、10Pm體溫都未測到，又不能畫虛假體溫，是否要在護(hù)理記錄單（二）上描述該患兒輸液完后請假回家，2Pm、6Pm、10Pm體溫未測。否則，體溫單上就要出現(xiàn)體溫未畫現(xiàn)象。問題1第4頁/共37頁建立護(hù)理記錄單，在相應(yīng)欄內(nèi)說明。

（注：入院時要向病人強(qiáng)調(diào)，住院期間盡量不要請假回家，尤其是一級護(hù)理的病人。因特殊原因請假，一定要經(jīng)醫(yī)生同意，并在請假條上簽字。）第5頁/共37頁新入院病人是否仍像以往那樣在護(hù)理記錄單上描述患兒入院時的情況及給予的治療等對癥處理。問題2如需要建立護(hù)理評估單，則記錄，但要精簡，在前面豎欄內(nèi)已經(jīng)有記錄的不要再重復(fù)。第6頁/共37頁病情穩(wěn)定，心電監(jiān)護(hù)正常的情況下是否每班仍需要記錄。問題3是，每班至少記錄1次，便于交接班。第7頁/共37頁病區(qū)所有患者病情均穩(wěn)定無特殊變化，除交班報告外，病歷可否不需記錄？問題4出現(xiàn)這種情況的可能性不大。第8頁/共37頁三測單住院天數(shù)加紙的時候可否都填完，一天天的填寫易錯。問題5不可以，因不能保證病人出院日以后，沒有填寫多余的住院天數(shù)。第9頁/共37頁護(hù)理記錄單（一）、（二）在描述病情變化時若要翻頁書寫未描述完的病情時，需不需要再寫日期、時間。問題6第10頁/共37頁不存在護(hù)理記錄單（一）的說法。只有不同專業(yè)的護(hù)理記錄單（表格式），翻頁書寫未描述完的病情時，仍需寫日期和時間；護(hù)理記錄單（二）是我院規(guī)定暫時用來書寫沒有護(hù)理記錄單而有特殊情況需記錄的，翻頁書寫未描述完的病情時，接著寫，不用重復(fù)寫日期、時間。第11頁/共37頁護(hù)理記錄單（二）在一頁末最后一行描述完病情后，簽名是補(bǔ)簽在下面還是需翻頁簽名。問題7翻頁簽名。第12頁/共37頁住院期間，患者僅僅做檢查，病情穩(wěn)定，無特殊情況，出院時是否需要寫記錄。問題8如本身就沒有建立護(hù)理記錄單，沒必要因出院而寫，但要求健康教育一定要落實，且健康教育實施記錄單要規(guī)范填寫。第13頁/共37頁非手術(shù)科室護(hù)理記錄，記錄人量時“0.9%Nacl250ml”“RI6U”是寫RI組？“0.9%Nacl250ml”“RI6U”“Kcl5ml”如何記？問題9RI組；Kcl組第14頁/共37頁入院評估內(nèi)跌倒風(fēng)險評估:如沒有相關(guān)風(fēng)險如何填寫，是否不用填寫?問題10跌倒風(fēng)險評估：在相應(yīng)的“□”內(nèi)打勾即可，有就打勾，沒有就不打勾；慢性病無，就在相應(yīng)的“□無”打勾。第15頁/共37頁入院評估皮膚粘膜：骨科一般有外傷，是否需要在后面詳細(xì)描述部位和大?。繂栴}11是，有外傷，在外傷的“□”上打勾，也在其他處的“□”上打勾并描述。第16頁/共37頁護(hù)理記錄單如在其他欄內(nèi)描寫切口敷料情況，是否還在切口敷料欄內(nèi)注明，如傷口拆線，該如何描述？問題12如切口敷料處正常，注明“N”，其他欄內(nèi)不需描述，如有異常，在切口敷料欄注明，并在其他欄內(nèi)簡明描述；傷口拆線可在其他欄內(nèi)說明。第17頁/共37頁護(hù)理記錄單左側(cè)空白處太小，如夾在病歷內(nèi)不方便書寫，每次書寫必須抽出，其他欄目位置少，一面寫了很多問題。問題13現(xiàn)有護(hù)理記錄單用完后，重新調(diào)整排版印制。另外，其他欄內(nèi)書寫應(yīng)盡量精簡，在前面相應(yīng)欄內(nèi)可以注明的內(nèi)容，不需要在其他欄內(nèi)重復(fù)寫。第18頁/共37頁患者首次病程記錄中需要寫主訴嗎?目前我們大部分仍是都寫了。是否每次出量都需描寫顏色、性狀。轉(zhuǎn)鐘寫00:00？問題14需要建立護(hù)理記錄單的，首次病程記錄可以寫主訴，但不要重復(fù)性內(nèi)容；每次有出量記錄，就應(yīng)有顏色、性狀描述，因為屬于應(yīng)觀察的內(nèi)容。轉(zhuǎn)鐘整點寫：24：00第19頁/共37頁原患者主訴及聯(lián)系電話，如遇病情變化無法聯(lián)系家人。書寫過程中橫著寫，且要打開病歷夾，不太方便。問題15主訴項目既然去掉就不寫，聯(lián)系電話可寫在最后的其他欄內(nèi)；單頁病歷夾正在制作過程中。第20頁/共37頁術(shù)后三天記錄是全部要記錄，還是要根據(jù)病情來記錄？專科護(hù)理情況是否全部要記錄，還是要根據(jù)病情來記錄。?？谱o(hù)理情況是否全部記錄在“其他”欄或者是否記錄在靜脈置管后的“|||”內(nèi)？問題16第21頁/共37頁根據(jù)醫(yī)囑或病情；根據(jù)病人的病情，需要觀察的專科情況均應(yīng)有記錄；根據(jù)具體情況，?？谱o(hù)理情況可以記錄在靜脈置管后的“|||”內(nèi)？，需要時也要在“其他”欄內(nèi)記錄，護(hù)理記錄單填寫說明里“空格欄“已說的很清楚。第22頁/共37頁手術(shù)科室的非手術(shù)病人如何記錄及記錄的重點？問題17手術(shù)科室的非手術(shù)病人可以用非手術(shù)科室護(hù)理記錄單，同樣根據(jù)病情和醫(yī)囑來記錄，病重病危、或者有特殊情況的建立護(hù)理記錄單，一般病人無特殊情況的不記錄。第23頁/共37頁護(hù)理評估單的“△”還需不需要寫？帶狀皰疹患者在其他欄描述，空格欄是否也要描述。問題18仍在其他欄內(nèi)寫“△”；能在空格欄描述清楚的，就不要在其他欄描述；空格欄不能說明的，就在其他欄記錄。第24頁/共37頁護(hù)理記錄單首次入院記錄時是否一定要描述意識和瞳孔？問題19

根據(jù)病情。第25頁/共37頁cvc維護(hù)后是否要記錄在護(hù)理記錄單上。cvc、Picc院外帶入時，護(hù)理評估單中“其他”欄是否要注明置入時間。問題20如有護(hù)理記錄單，要記錄，同時維護(hù)單上也要填寫；如確因病情輕，無特殊情況不需要建立護(hù)理記錄單的，只填寫維護(hù)單；是，如置入時間不詳，就說明。第26頁/共37頁手術(shù)護(hù)理記錄單無病人皮膚描述，手術(shù)室護(hù)士對病人皮膚的觀察及病房的交接如何體現(xiàn)？問題21手術(shù)室建立一份簡明記錄單，雙方對病人手術(shù)后皮膚情況交接，并簽字。第27頁/共37頁產(chǎn)科?？魄闆r原項目上沒有，能否將手術(shù)科室護(hù)理記錄單表格內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，專用于產(chǎn)科，如胎心音、胎動、宮縮、宮口開大、子宮收縮、陰道出血、泌乳情況等，現(xiàn)有手術(shù)科室護(hù)理記錄單上很多項目產(chǎn)科基本不用。問題22暫時在空格豎欄內(nèi)填寫需要觀察的項目。第28頁/共37頁入院患者寫了首次護(hù)理記錄的是否還需按常規(guī)入院后三天內(nèi)再次記錄，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者一周記錄一次，直至停止護(hù)理記錄。問題23

根據(jù)患者病情動態(tài)記錄。第29頁/共37頁因肢體活動障礙需臥床患者，但病情穩(wěn)定的是否要寫護(hù)理記錄，進(jìn)行Braden評分。問題24是，用護(hù)理記錄單（二）進(jìn)行Braden評分及皮膚觀察記錄。第30頁/共37頁留置針正確書寫位置；管道有胃管、尿管、多個腹腔引流管時，腹腔引流管是否需要標(biāo)1.2.3.4還是只寫一個。

問題25如留置針是第一個靜脈通道，就在靜脈置管下方空白處填寫，如后來又建立了第二個靜脈通道，則在其后的空白欄填寫。多個引流管時，標(biāo)注編號。第31頁/共37頁出院是否需要記于護(hù)理記錄單上，高危重病?；颊撸看斡涗浫鐭o異常，是否需標(biāo)注“N”，如神志、尿顏色、性狀等。問題26如有護(hù)理記錄單，則記錄，如無，不需要專門記錄。只要是需要觀察的內(nèi)容，觀察了，就要記錄；神志不用“N”表示，寫“清楚”。第32頁/共37頁凡告病重病人是否均要寫交班報告？問題27是。第33頁/共37頁轉(zhuǎn)科病人是否要寫護(hù)理記錄？問題28是。同時也要填寫“病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出登記本”第34頁/共37頁結(jié)語護(hù)理記錄在臨床護(hù)理中的思考

挑戰(zhàn)--