新生兒低血糖腦損與膽紅素腦病的臨床思考

新生兒低血糖腦損與膽紅素腦病的臨床思考第1頁(yè)/共57頁(yè)第2頁(yè)/共57頁(yè)第3頁(yè)/共57頁(yè)第4頁(yè)/共57頁(yè)第5頁(yè)/共57頁(yè)如何定義新生兒低血糖？

KothTH,etal.

36教科書：1-2.5mmol/L(18-45mg/dL)178兒科醫(yī)生：1-4mmol/L(18-70mg/dL)

Neonatalhypoglycaemia:thecontroversyregardingdefinition.ArchDisChild1988;63:1386-1388.BoluytN,etal.

7個(gè)研究：＜1.7mmol/L,or≤1.7-1.9mmol/L；

6個(gè)研究：＜1.1mmol/L；

2個(gè)研究：＜2.5mmol/L.Neurodevelopmentafterneonatalhypoglycemia:Asystemicreviewanddesignofanoptimalfuturestudy.Pediatrics2006;117(6):2231.第6頁(yè)/共57頁(yè)如何定義新生兒低血糖？歷史定義的回顧

Cornblath,etal.1965，mean-2SD

PGL＜35mg/dL,≤72hrs(n=179,≥2500)

＜25mg/dL,1-7days(n=104,＜2500g)

①PGL=1.135WBG(WBG+12%-15%WBG)

②1.0mmol/L=18mg/dL第7頁(yè)/共57頁(yè)如何定義新生兒低血糖？歷史定義的回顧

KohTH,etal.ArchDisChild1988;63:1353

PGL＜2.6mmol/L(≤45mg/dL)BAEP潛伏期暫時(shí)性延長(zhǎng)；

第8頁(yè)/共57頁(yè)如何定義新生兒低血糖？歷史定義的回顧

LucasA,etal.BMJ1988;297:1304PGL＜2.6mmol/L(45mg/dL)≥5days,18months-follow-upof433prematureinfantsMDI,PDI明顯降低，但8歲時(shí)卻未見同樣結(jié)果低血糖持續(xù)時(shí)間可能比一次的血糖降低與預(yù)后關(guān)系更密切！第9頁(yè)/共57頁(yè)如何定義新生兒低血糖？新生兒低血糖臨床定義（Whipple三聯(lián)征）

1.可靠的方法證明低血糖；

2.癥狀和體征與低血糖一致;3.低血糖糾正后癥狀和體征消失;

臨床癥狀和體征的出現(xiàn)可能是血糖的嚴(yán)重降低或低血糖的晚期的征兆若不消失可能表明有持續(xù)性的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙第10頁(yè)/共57頁(yè)新生兒低血糖診斷無癥狀性低血糖

PGL≤2.5mmol/L(45mg/dL)WBG≤2.2mmol/L(40mg/dL)癥狀性低血糖

Whipple三聯(lián)征

第11頁(yè)/共57頁(yè)如何定義新生兒低血糖？臨床表現(xiàn)時(shí)的血糖數(shù)值；血糖數(shù)值范圍的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)；近期遠(yuǎn)期的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局.第12頁(yè)/共57頁(yè)如何定義新生兒低血糖？歷史定義的回顧

SrinivasanG,etal.

＜35mg/dL,0-3hr

＜40mg/dL,3-24hr

＜45mg/dL,＞24hr

Clinicalandlaboratoryobservations:Plasmaglucosevaluesinnormalneonates-anewlook,JPedatr1986;109:114-117暫時(shí)性血糖降低Insulin↓Glucagon↑Catecholamines↑TSH↑第13頁(yè)/共57頁(yè)Meta-Analysisoflowplasmaglucosethresholdsinfull-termnormalnewborns

AlkalayAL,etal.AmericanJournalofPerinatology200623(2):115-119第14頁(yè)/共57頁(yè)如何定義新生兒低血糖？AlkalayAL-足月新生兒LowPGL閾值：生后時(shí)間：1-2hr:28mg/dL；

3-47hr:40mg/dL；

48-72hr:48mg/dL；AlkalayAL,etal.足月兒48小時(shí)內(nèi)低血糖發(fā)生率：

WBG≤40mg/dl,20.6%;≤30mg/dl,8.1%NeonatalIntensiveCare.2001;14:25-34第15頁(yè)/共57頁(yè)新生兒低血糖腦損傷研究現(xiàn)狀低血糖致腦損傷的閾值臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)低血糖腦損傷類型與預(yù)后第16頁(yè)/共57頁(yè)Case1-AndersonJM,etal.

Effectsofneonatalhypoglycemiaonthenervoussystem:apathologicalstudy.JNeurolNeurosurgPsychiat.1967;30:295-310NormalNeuronsnecrosisatoccipitalcortex第17頁(yè)/共57頁(yè)At10monthsAt6days第18頁(yè)/共57頁(yè)低血糖腦損傷文獻(xiàn)復(fù)習(xí)Alkalay:2~26mg/dl(PBG),n=25(綜述),ClinPediatr2005;44(9):783-90.第19頁(yè)/共57頁(yè)臨床研究介紹1、納入標(biāo)準(zhǔn)我院新生兒科05年5月至09年12月住院治療的新生兒常規(guī)MRI及MRI-DWI檢查除外同時(shí)伴有缺氧缺血性腦病，嚴(yán)重顱內(nèi)出血，顱內(nèi)感染，腦發(fā)育異常，敗血癥，先天代謝性疾病及內(nèi)分泌疾病所致腦病的低血糖患兒54例，31例低血糖腦損傷，23例無腦損傷

第20頁(yè)/共57頁(yè)對(duì)象與方法低血糖腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)

①生后≥1次全血血糖≤2.2mmol/l，血漿或血清血糖≤2.5mmol/l；②除外同時(shí)伴有缺氧缺血性腦病，嚴(yán)重顱內(nèi)出血，顱內(nèi)感染，腦發(fā)育異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，先天代謝性疾病及內(nèi)分泌疾病所致腦病的患兒；③合并低血糖相伴隨的臨床表現(xiàn)或低血糖時(shí)和血糖糾正后一段時(shí)間表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；④頭MRI有明顯腦損傷改變第21頁(yè)/共57頁(yè)研究結(jié)果兩組基本資料及圍產(chǎn)期因素的比較第22頁(yè)/共57頁(yè)研究結(jié)果兩組臨床表現(xiàn)與血糖相關(guān)資料的比較

第23頁(yè)/共57頁(yè)研究結(jié)果比較兩組最低血糖值與低血糖存在時(shí)間的差異第24頁(yè)/共57頁(yè)研究結(jié)果首次頭MRI檢查：低血糖后2（1-10）天15例以頂枕部受累為主

DWI頂枕葉皮層高信號(hào)，皮層及皮層下白質(zhì)T1WI低信號(hào)，相應(yīng)部位T2WI高信號(hào)4例16例廣泛受累

DWI除頂枕葉之外，額葉、顳葉，甚至彌漫性皮層高信號(hào)，合并皮層下白質(zhì)高信號(hào)(5/16)T1WI皮層及皮層下白質(zhì)低信號(hào)(13/16)，彌漫性低信號(hào)(7/16)T2WI皮層及皮層下白質(zhì)高信號(hào)(12/16)，彌漫性高信號(hào)(6/16)

第25頁(yè)/共57頁(yè)頂、枕部皮層受累為主第26頁(yè)/共57頁(yè)廣泛受累第27頁(yè)/共57頁(yè)腦損傷磁共振改變211421深部灰白質(zhì)

胼胝體內(nèi)囊后肢

腦室周圍

基底節(jié)

半卵圓中心第28頁(yè)/共57頁(yè)第29頁(yè)/共57頁(yè)P(yáng)IH(S),GA32weeeks+CompleteAxphyxia+”O(jiān)”FBS第30頁(yè)/共57頁(yè)高膽紅素血癥認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀高膽紅素血癥（Hyperbilirubinemia)TSB=12.9mg/dL,ICD-9code,774.6;2004-AAPTSB18mg/dL;Bilirubin-Hour-Curve；非生理性黃疸（Nonphysiologicaljaundice)第31頁(yè)/共57頁(yè)急性膽紅素腦?。ˋcutebilirubinencephalopathyABE）慢性膽紅素腦?。–hronicbiliruninencephalopathyCBE）核黃疸（Kernicterus)膽紅素致神經(jīng)功能障礙（Bilirubin-inducedneurologicaldysfunctionBIND）經(jīng)典核黃疸膽紅素致獨(dú)立疾病狀態(tài)，如：聽神經(jīng)病或聽神經(jīng)不同步（auditoryneropathyandauditorydys-synchronyAN/AD）膽紅素腦病的定義第32頁(yè)/共57頁(yè)ABE的分期、臨床表現(xiàn)及評(píng)價(jià)分期初期（非特異期）進(jìn)展期（可逆期）極期（不可逆期）臨床表現(xiàn)無表現(xiàn)或精神萎靡輕度昏迷、煩躁不深昏迷、拒乳、嗜睡、吸吮無力及安及肌張力增高、呼吸暫停、發(fā)熱哭聲減弱可發(fā)熱及哭聲高刺耳哭聲、抽搐調(diào)及死亡BIND評(píng)分1-3分4-6分7-9分

第33頁(yè)/共57頁(yè)Nomogram-hour-bilirubincurve第34頁(yè)/共57頁(yè)P(yáng)reventionandtherapyforhyperbilirubinemia2004-AAP-Pediatrics2004;114(1):297第35頁(yè)/共57頁(yè)P(yáng)reventionandtherapyforhyperbilirubinemia2004-AAP-Pediatrics2004;114(1):297第36頁(yè)/共57頁(yè)

Preventionandtherapyforhyperbilirubinemia2004-AAP第37頁(yè)/共57頁(yè)P(yáng)reventivestrategyofneonataljaundiceinChina第38頁(yè)/共57頁(yè)P(yáng)reventivestrategyofneonataljaundiceinChina第39頁(yè)/共57頁(yè)2004-AAP

預(yù)防的策略基于TSB；≥35周新生兒；結(jié)合危險(xiǎn)因素仍存在過度治療對(duì)小胎齡早產(chǎn)兒也不能預(yù)測(cè)ABE第40頁(yè)/共57頁(yè)Towardunderstandingkernicterus:AChallengetoimprovethemanagementofjaundicednewborns.Pediatrics2006;117:474第41頁(yè)/共57頁(yè)Towardunderstandingkernicterus:AChallengetoimprovethemanagementofjaundicednewborns.Pediatrics2006;117:474第42頁(yè)/共57頁(yè)第43頁(yè)/共57頁(yè)臨床研究介紹——

ABE的病因與臨床診斷病因有ABE(n=77)無ABE(n=37)

溶血 36(46.7%) 18(48.6%)①ABO溶血25(69.4%) 17(94.4%)②Rh溶血11(30.6%) 1(5.6%)

感染14(18.2%) 5(13.5%)

顱內(nèi)出血18(23.4%) 7(18.9%)

無具體原因6(7.8%) 5(13.5%)

紅細(xì)胞增多癥3(4.0%) 0(0.0%)

母乳性黃疸 0(0.0%) 1(2.7%)

紅細(xì)胞酶缺陷0(0.0%) 1(2.7%)第44頁(yè)/共57頁(yè)基本因素

ABE無ABEtPGA(W)38.4±1.639.0±1.52.137 0.003BW(g)3220±6033446±4762.168 0.033入院日齡(h)139±71 143±129 0.198 0.844發(fā)生時(shí)間h43±3344±27 0.123 0.902黃疸持續(xù)時(shí)間98.2±57.983.4±87.21.023 0.309母親年齡(y)28±5 30±4 1.61 0.112TSB(umol/L)545.3±188.9438.3±113.43.174 0.002

B/A 1.0±0.350.85±0.24 2.257 0.026IBIL(umol/L)494.7±187414±1022.446 0.016第45頁(yè)/共57頁(yè)第46頁(yè)/共57頁(yè)TSB、B/A及間接膽紅素水平對(duì)診斷ABE的價(jià)值

AUCP95%IC點(diǎn)a敏感度b特異度c

TSB0.6920.0010.593-0.7914860.6220.743B/A0.6360.0220.531-0.7410.9450.50.851IBIL0.6560.0090.553-0.7594780.5140.8注：a各指標(biāo)診斷ABE敏感性及特異性均最高的點(diǎn)值；b、c當(dāng)各指標(biāo)位于點(diǎn)值時(shí)對(duì)診斷ABE的敏感性及特異性第47頁(yè)/共57頁(yè)Ⅴ波重度改變與臨床資料之間的關(guān)系

Ⅴ波重度改變Ⅴ波無重度改變tPGAW38±1.838±1.60.4280.671BWg3422±5993287.7±5861.0090.317入院時(shí)間h146±6.7140±1.30.3280.744發(fā)生黃疸時(shí)間h37.9±3043.8±300.8880.377TSB(umol/L)578.3±200473.6±1342.5620.014B/A1.07±0.40.87±0.233.0850.003IBIL(umol/L)517.2±201447.4±1302.0060.048第48頁(yè)/共57頁(yè)第49頁(yè)/共57頁(yè)TSB、B/A及間接膽紅素水平對(duì)診斷ABE（V波改變）的價(jià)值

AUCP95%IC點(diǎn)a敏感度b特異度cTSB0.6920.0060.572-0.811509.90.6150.736B/A0.