液體和電解質(zhì)失衡臨床治療

液體和電解質(zhì)失衡臨床治療第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日一、基本概念(一)體液間隙解剖學(xué)1.水分布與平衡(1)水分分布70Kg體重正常人水分在體內(nèi)分布體液分布男性%（體重）女性%（體重）總水量61（43升）51細(xì)胞內(nèi)液44（31升）35細(xì)胞外液17（12升）16血漿4-5（32升）4血容量7（5升）6組織間隙液8-11（7升）6成人男性總水量占體重60%，女性50%。細(xì)胞內(nèi)液占40%，細(xì)胞外液占20%，血漿5%，組織間液15%。第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日(2)水分平衡成人水交換平衡每天約2000ml-2500ml

生理狀態(tài)下液體平衡第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日(3)水丟失估計(jì)：體重丟失與脫水程度關(guān)系脫水程度水分丟失占體重%一般臨床計(jì)算%輕度2–44中度4–66重度6–88第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

2.電解質(zhì)和酸堿平衡常用名詞及其意義：電解質(zhì)濃度用毫克當(dāng)量表示：即某元素的毫當(dāng)量為該元素的原子量除以化學(xué)價(jià)即mEq/L=mg/dl10/mEq，如血漿Na濃度322mg/dl，其毫當(dāng)量為32210/23=140mEq/L第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

(1)常用電解質(zhì)名詞及其意義A.當(dāng)量：體液電解質(zhì)的化學(xué)結(jié)合力B.克分子或毫克分子/L：每單位容量中電荷數(shù)，克分子是以克為單位的該物質(zhì)分子量，毫克分子即用毫克表達(dá)，如1克分子Nacl為58g（Na23，cl35），1毫克分子就是58毫克C.滲克分子/毫滲克分子/升：每單位容量中滲透活性顆粒數(shù)或離子數(shù)，1毫克分子的Nacl完全離解為Na和cl產(chǎn)生2毫克滲透分子，但不能離子化的物質(zhì)如葡萄糖只能當(dāng)1毫滲克分子D.離子當(dāng)量：是以克為單位的該離子原子量除以原子價(jià)第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日(2)常用電解質(zhì)的克數(shù)與毫當(dāng)量換算A.1gNacl=17/mEq的Na或cl（1000/58.5mEq=17mEqB.1gKcl=13.4mEq的K或cl（1000/74.5）C.1gNaHco3=12mEq的Na或Hco3D.1gNala=9mEq的Na或乳酸第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日(3)常用電解質(zhì)毫克分子與毫當(dāng)量

23mg的Na為1mEq=mM(毫分子)40mg的Ca為2mEq=1mM58.5mg的Nacl=1mEq=1mM第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日(4)血漿滲透壓計(jì)算：正常值290-310毫滲克分子（血漿NamEq/L2）+（血糖mg%/18）+（尿素氮mg%）/2.8第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日(5)血?dú)夥治鰠?shù)及其意義A.PH:血液的酸堿性以氫離子負(fù)對(duì)數(shù)表示,正常7.35-7.45B.二氧化碳分壓PCO2：即二氧化碳在血液中產(chǎn)生的分壓力，表示肺的通氣狀態(tài)，作為呼吸性酸、堿中毒的指標(biāo)，正常值：35-45mmHg(4.7-7.3Kpa)C.氧分壓PO2：氧溶解血內(nèi)形成的分壓力值正常80-100mmHg(10.6-13.3Kpa)，一般應(yīng)維持在60mmHg(8Kpa)以上。第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日D.血氧飽和度O2Saturation，O2Sat：是實(shí)際血氧含量與完全氧合時(shí)血氧含量的百分比。

氧離曲線表示氧分壓與氧飽和度的關(guān)系。氧飽和度取決于氧分壓、血色素和氧離曲線，O2Sat>90%以上。

E.P50：表示氧離曲線位置和氧與血紅蛋白親和力。P50指體溫37C、PH=7.4、PCO240mmHg(5.3Kpa)和剩余堿為O的條件下氧飽和度為50%時(shí)的氧分壓。正常值26.6mmHg(3.5Kpa)，P50>26.6mmHg時(shí)氧離曲線右移，<26.6mmHg時(shí)氧離曲線左移，右移時(shí)氧與血紅蛋白親和力下降，氧容易組織釋放。當(dāng)PH、體溫、PCO2時(shí)右移。第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

F.氧含量O2Content每100ml血中溶解和結(jié)合的氧總量，1克血紅蛋白可結(jié)合1.34ml的氧,氧在血液中溶解系數(shù)為0.00315。

O2Ct（ml/dl）=1.34mlHbO2Sat+0.00315PO2G.二氧化碳總量TCO2：血液中各種形式存在的CO2總含量包括HCO2、R-NHcoo、CO22、CO2、H2CO2、共25.4mmol/L。H.堿剩余BassexcessBE:在體溫37C、PCO2為40mmHg(5.3Kpa)、O2Sat100%時(shí)將全血滴定至PH=7.4時(shí)所需的酸或堿的毫克分子數(shù)，需用堿滴定時(shí)BE為負(fù)。需用酸滴定時(shí)BE為正。排除呼吸對(duì)酸堿的影響，所以是較全面的代謝性指標(biāo)，正常3mmol/L，BE是代堿，BE是代酸。第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日I.緩沖堿bufferbaseBB：血液中所有緩沖作用的堿總量。包括：血漿碳酸氫鹽、血漿蛋白，有機(jī)磷酸鹽，無機(jī)磷酸鹽，血紅蛋白等，正常值41mmol/L。J.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽StadardbicarbonateSB，實(shí)際碳酸氫鹽actualbicarbonateAB：SB指體溫37C、O2Sat100%、PCO240mmHg條件下碳酸氫量，此時(shí)排除呼吸對(duì)碳酸氫影響為代謝性堿中毒指標(biāo)之一。正常值為22-27mmol/L（均值24mmol/L）。AB是指抽取病人血時(shí)碳酸氫值受呼吸和代謝雙重影響SB與AB只包括碳酸氫不包括其它緩沖堿。K.陰離子間隙：aniongapAG：或稱未定陰離子濃度由乳酸、磷酸鹽、硫酸鹽、蛋白組成，正常值7-16mmol/L。AG=（Na+K）（Hco3+cl），代酸時(shí)分為AG和正常二類，可協(xié)助三重酸堿失衡。第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日3.電解質(zhì)分布與平衡(1)體液間隙的化學(xué)成分細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液200mEq/L

第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日(2)胃腸道分泌液體和汗液的量和電解質(zhì)含量體液名稱平均量（ml/24h）NaKclHco3胃液250031-904.3-1252-1240膽汁700-1000134-1563.9-6.383-11038胰液>1000113-1532.6-7.454-95110糞便100<10<10<15<15汗液500-400030-700-530-700

胃腸道分泌大量的液體和電解質(zhì)，幾乎全被再吸收主要是結(jié)腸。當(dāng)嘔吐、腹瀉、胃腸道瘺、胰瘺、持續(xù)胃腸減壓導(dǎo)致大量水、電解質(zhì)丟失、造成脫水和電解質(zhì)紊亂。第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日(二)酸堿平衡評(píng)估1.判定酸堿平衡的生化指標(biāo)機(jī)體代謝產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物，由血液緩沖系統(tǒng)，肺和腎調(diào)節(jié)，使PH值穩(wěn)定在正常范圍，即通過Hco3/H2co3比率維持在20：1，其中Hco3是由代謝調(diào)節(jié)，H2co3是受呼吸調(diào)節(jié)。臨床上檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治隹商峁㏄H值、PCO2

等。第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日人體酸堿平衡的生化指標(biāo)第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日酸堿紊亂時(shí)化指標(biāo)變化

第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日要點(diǎn)：(1)PH值<7.35為酸中毒

PCO2>44mmHg表明：呼吸性酸中毒

Hco3<22mmol/L表明：代謝性酸中毒(2)PH值>7.45為堿中毒

PCO2<36mmHg表明：呼吸性堿中毒

Hco3>26mmol/L表明：代謝性堿中毒(3)代謝紊亂特點(diǎn)

Hco3變化，

PH值和PCO2變化有相同傾向，PH酸中毒，

PH堿中毒。第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日(4)呼吸紊亂特點(diǎn)

PCO2變化

PH值和PCO2變化有不同傾向A.PH<7.45，PCO2>40mmHg呼吸性酸中毒，高碳酸血癥。在急性失代償時(shí)，PH值每變化0.008單位，PCO2改變1mmHg。在慢性失代償時(shí)，PH值每變化0.003單位，PCO2改變1mmHg。B.PH>7.45，PCO2<40mmHg呼吸性堿中毒，低碳酸血癥。在急性失代償時(shí)，PH值每變化0.008單位，PCO2改變1mmHg。在慢性失代償時(shí)，PH值每變化0.017單位，PCO2改變1mmHg。第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日二、體液代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)的治療原則（一）體液代謝紊亂1.等滲性缺水：失水和Na等比例的丟失，血比容增高，尿少，血鈉正常，正常血鈉135-145mmol/L，補(bǔ)液量=細(xì)胞外液丟失量+每日生理量（水2000ml，Na4.5g）計(jì)算公式為細(xì)胞外液丟失量等滲鹽水量(L)=(血細(xì)胞壓值上升值/血細(xì)胞壓積正常值)Kg0.2例1：計(jì)算1：60Kg，中度缺水：605%=3升，先輸1/2即1500N.S，再加生理需要量2000總量為1500+2000=3500ml。計(jì)算2：60Kg男性血球壓積0.6，等滲鹽水量（升）=(0.6-0.45)/0.45Kg0.2=3.6升，先給1800ml，即1800ml+2000ml=3600ml第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日2.低滲性缺水；血鈉<135mmol/L，尿鈉明顯降低尿比重低,血液濃縮。補(bǔ)鈉量：輕度缺鈉補(bǔ)充0.5g/Kg，中度0.75g/Kg，重度1g/Kg。公式計(jì)算：（142mmol/L-實(shí)測(cè)血鈉值）Kg0.6（男）或0.5（女）。例：女，50Kg，血鈉116mmol/L補(bǔ)鈉量=（142-116）500.5=650mmol/L=650/17=38gNacl，第一天補(bǔ)1/2量即19g（10%Nacl100ml靜注+5%G.N.S1000ml）。第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日3.高滲性缺水：缺水比例多于缺鈉，血Na>145mmol/L，口渴，尿少比重高，嚴(yán)重可致腦功能障礙。補(bǔ)液量（ml）=（實(shí)測(cè)血鈉值-142）Kg4，先給1/2或2/3計(jì)算量+生理需要量，余1/2可第二天補(bǔ)充。例：男，60Kg，血鈉160mmol/L，為（160-142）604=4320，先給1/2量2000ml+生理量。第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日4.低鉀與高K血癥：(1)低鉀血癥：血鉀<3.5mmol/L，如<2.5mmol/L時(shí)EKG出現(xiàn)ST段下移，T波壓低，Q-T延長(zhǎng)，U波出現(xiàn)，血PH，BE和PCO2。第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日補(bǔ)鉀原則：每日補(bǔ)K100-150mmol/L，約6-9g

（1gK=13mmol）B.外周靜脈輸入濃度為≥0.3%C.速度≤1.5/h(20mmol/h)D.尿量>30ml/h補(bǔ)K.

缺乏量計(jì)算：（正常血鉀-測(cè)出血鉀）0.4Kg再除12為K克數(shù)，第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日(2)高鉀血癥：血鉀>5.5mmol/L，神志模糊，四肢軟弱，低血壓，心跳慢→停跳，>7mmol/L，EKG，T波高尖，QT及PR間期延長(zhǎng)，QRS增寬。第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日處理：A.停止用鉀B.5%碳酸氫鈉100ml靜滴C.25%G.S100-200ml靜滴(胰島素：葡萄糖1:4-5)D.10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉50+25%G.S400ml+胰島素30U靜滴E.陽離子交換樹脂F(xiàn).腹透或血透G.抗心律失常10%乳酸鈣靜滴第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日5.代謝性堿中毒，體內(nèi)丟失H+或Hco3。血PH>7.45。診斷指標(biāo)：血PH>7.45，PaCO2>45mmHg，血Hco3

和CO2CP可，BE。處理：盡快糾正缺水、缺K。輕度者先補(bǔ)N.S和KCl。補(bǔ)氯量（ml）=(血氯正常值-實(shí)測(cè)血氯值）

Kg0.2，先補(bǔ)上述量1/2。第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日三、體液代謝和酸堿失衡綜合治療(一)補(bǔ)充生理需要量，每日：液體2000-2500ml（30-40ml/Kg）NaCl4-5gKCl3-4g葡萄糖100-150g第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日(二)額外和特殊喪失的補(bǔ)液量體溫1C，增加3-5ml/Kg，發(fā)熱40C，600-1000ml/日。2.中度出汗，喪失體液500-1000ml，含鈉1.25-2.5g。3.氣切病人:呼吸蒸發(fā)水分多2-3倍，約750-1000ml/日。用5%G.S補(bǔ)充。4.胃腸減壓、腸瘺、膽瘺：用等量平衡鹽或N.S補(bǔ)充。5.創(chuàng)傷或出血，按需要量補(bǔ)充晶體和膠體。第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日(三)手術(shù)前后補(bǔ)液

1.術(shù)前液體治療選擇性、限期性手術(shù)、術(shù)前不補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)失衡按營(yíng)養(yǎng)支持療法補(bǔ)充。(2)急癥手術(shù)：A.血容量糾正，容量不足多由創(chuàng)傷，燒傷、腹膜炎、腸梗阻、廣泛感染、胃腸減壓所致。B.濃度和成分變化的糾正，先糾正濃度（低鈉或高鈉），再糾正酸堿失衡。腹膜炎時(shí)腹膜水腫，如增厚2mm，液體丟失約4L。治療過程中根據(jù)動(dòng)態(tài)指標(biāo)：如P、BP、尿量、CVP、血球壓積和生化指標(biāo)的變化給予調(diào)整。注意心、肺、腎功能調(diào)整輸液速度。第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日2.術(shù)中的液體治療腹部手術(shù)特點(diǎn)：A.腹膜腔暴露空氣中水分蒸發(fā)量300ml/h。B.手術(shù)剝奪離面大、滲液量大，如胃癌根治術(shù)紗布吸出滲液約1000ml。C.全麻時(shí)呼吸機(jī)氣道蒸發(fā)高于正常呼吸。D.急診手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、腸管、腹膜等到大量體液扣押在第三間隙。實(shí)質(zhì)臟器出血明顯失血。第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日因此，術(shù)日的液體治療重點(diǎn)是補(bǔ)充細(xì)胞外液的損失。一般補(bǔ)充：a.呼吸道、皮膚蒸發(fā)400ml/M2以5%G.S補(bǔ)充。b.手術(shù)野蒸發(fā)按300ml/h，以5%G.S補(bǔ)充。c.手術(shù)中其它液體損失用平衡鹽或賀斯補(bǔ)充（0.5-1L/h）,4小時(shí)腹部手術(shù)一般2000-3000ml。d.術(shù)中輸血：出血少于400ml-500ml，可不輸血，如血球壓積<0.25考慮輸血，如≤0.2必須輸血，總之，擇期腹部大手術(shù)當(dāng)日輸液量3000-4000ml。第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日3.術(shù)后的液體治療(1)術(shù)后24-48h：A.術(shù)前未糾正損失量繼續(xù)補(bǔ)充B.額外損失量，如胃腸減壓，腸、胰瘺C.生理需要量第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日(2)術(shù)后48h以后：A.繼續(xù)補(bǔ)充部份損失量B.應(yīng)注意鉀補(bǔ)充，應(yīng)激反應(yīng)的恢復(fù)期每日腎排鉀

40mmol，胃腸道失鉀2mmol。根據(jù)恢復(fù)情況C.可口服病人。一般以口服為主D.注意營(yíng)養(yǎng)支持第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日(四)補(bǔ)液具體方法：日輸入量=日生理量+額外損失量+失衡量1.日需生理量：2000-2500ml（30-40ml/Kg）2.額外喪失量：補(bǔ)充昨日喪失量(1)胃腸道喪失液體，損失量以平衡鹽液，NS補(bǔ)充。(2)發(fā)熱出汗：發(fā)熱，3-5ml/Kg，半滲液補(bǔ)充。(3)內(nèi)在性失液：根據(jù)尿量、比重、尿氯化物↑等估計(jì)。第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日3.失衡量：根據(jù)病因、檢查生化指標(biāo)分析缺水程度、缺鈉、酸中毒，低鉀等情況。當(dāng)日先補(bǔ)充1/2量，余下在第2、3日分次補(bǔ)充。第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日(五)補(bǔ)液實(shí)例：例1女，急性腸梗阻，50Kg，發(fā)病4天住院，情況差，虛弱，嗜睡，呼吸深快，BP80/60mmHg，血鈉122mmol，血鉀3mmol，CO2CP13mmol/L，應(yīng)如何補(bǔ)液？第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日1.病情判斷：急性腸梗阻，中度休克，代謝性酸中毒，缺鈉，缺鉀。2.補(bǔ)液計(jì)算：(1)血容量補(bǔ)充，中度休克時(shí)喪失血容量30%（7%體重），血容量：7%50Kg=3.5L(3500ml)

喪失30%血容量350030/100=1050ml(平衡鹽、賀斯等)。另一法：中度缺水缺鈉約失水6%體重，即：506/100=3000ml（先給1/2量）。第39頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日(2)糾正酸中毒：（27-13）500.5=350ml（5%NaHco3），先輸入1/2量即170ml（8.5gNaHco3）。(3)補(bǔ)鈉量：（142-122）500.55=550mEq，（NaCl17mEq

為1g，550/17=32g）先補(bǔ)1/2?？偭库c量=生理量