臨床藥學實踐的思維與方法

黃仲義簡歷1936年生，1957年畢業(yè)于復旦大學藥學院（原上海醫(yī)科大學藥學院）。近50年從事于醫(yī)院藥學與臨床工作，現(xiàn)任上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院臨床藥學與臨床藥理科主任，國家藥物臨床試驗機構辦公室主任。上海復旦大學藥學院教授，上海藥學會理事，上海藥學會藥物治療專業(yè)委員會副主任委員，中國藥學會藥物流行病學專業(yè)委員會委員，《中國藥房》雜志副主編，《中國藥師》副主編，《長江流域醫(yī)院用藥分析系統(tǒng)》主編，中國藥物應用與監(jiān)測編委，《中國新藥與臨床》雜志副主編以及其它多家雜志編委。近50年來，在醫(yī)院藥學及臨床藥學積累了豐富經(jīng)驗。在國內首創(chuàng)了靜脈配置中心及單劑量作業(yè)等新型調劑形式并創(chuàng)建無菌調劑新概念。在抗生素的合理應用及臨床藥代動力學有很深的造詣。90年代初就享受國務院特殊津貼，曾獲上海市科技進步獎及上海市勞動模范等光榮稱號。參與《臨床藥理學》教材的編著，并主編《中國非處方藥選用指南》一書。從80年初至今發(fā)表論文一百余篇，2001至今發(fā)表論文25篇?！都彝ビ盟帯冯s志的“黃藥師錦囊”專欄作家?，F(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期二臨床藥學實踐的思維與方法黃仲義現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期二我國臨床藥學的現(xiàn)狀（一）

30年來我國臨床藥學發(fā)展之演變起步于上世紀60年代中期，以臨床藥劑學為起點，后因文革而中斷70年代后再度啟動，近30年來基本可分為下列三個階段以“藥代動力學”研究為中心臨床藥學實驗室初始階段以“藥物情報”為中心臨床藥學資料供給階段以“藥物治療”為中心臨床藥學臨床實踐型階段現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期二我國臨床藥學現(xiàn)狀（二）對于醫(yī)院藥學發(fā)展方向基本取得共識，“面向臨床，以病員為中心，參與臨床病員藥物治療，實現(xiàn)各種藥學技術服務”，這共識體現(xiàn)在“醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定”一文對于如何實現(xiàn)這一轉變，即以何種模式來實現(xiàn)醫(yī)院藥學新方向，缺乏共識與具體辦法為實現(xiàn)醫(yī)院藥學新方向缺乏人才，表現(xiàn)在現(xiàn)有人才素質、知識、經(jīng)驗與此新方向要求不符，二是現(xiàn)行藥學教育人才培養(yǎng)與此新方向差距甚遠現(xiàn)行醫(yī)院藥學行政管理結構、模式與此新方向存有矛盾醫(yī)院藥學一些新技術服務項目設立未能體現(xiàn)新方向要求，而是停留在一種形式結構上改革現(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期二臨床藥學實踐的基本思維概念知識技巧現(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期二臨床藥學實踐的基本步驟判斷計劃隨訪現(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期二臨床藥學實踐的基本思維之一—概念走出藥房、面向病房、面對病員，以病員的藥物監(jiān)護為核心的技術服務識別和處理與藥物有關問題，保證藥物治療有最佳正性結果和最低最少負面效應全面組織與管理藥品，以最快、最安全方式完成藥物調劑過程及保證所調劑藥品是最佳劑量、最高質量、最低費用現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期二臨床藥學實踐的基本思維之二—知識一個合格的臨床藥師應具備下列知識要求：參與臨床藥物治療，協(xié)助醫(yī)師及其它醫(yī)院工作者，保證住院病員能得到最好藥物治療在社區(qū)及其它非住院患者所需藥物治療過程中能進行系統(tǒng)全程的監(jiān)護，以求最大效應、最高安全性、最快速度與最低費用能協(xié)助醫(yī)師及其他醫(yī)護人員為患者提供多種可相互替代藥物治療模式以提高藥物治療水平現(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期二臨床藥學實踐的基本思維之三—技巧臨床藥學有臨床藥師實踐，在實踐過程中要求臨床藥師有溝通交流技巧作為整個醫(yī)療團隊成員之一，臨床藥師需有與醫(yī)師、護理工作者及其它相關醫(yī)療工作者進行溝通、交流的技巧與能力在臨床藥學實踐過程中需面對病員，故應建立與發(fā)展與病員進行溝通、交流技巧和能力，能做到保護病員隱私、了解藥物效應、調動病員接受藥物治療積極性等技巧與能力現(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期二臨床藥學實踐基本步驟之一—判斷一個稱職臨床藥師在介入臨床活動中首先應能對所經(jīng)治病員進行正確全面判斷與評估，包括下列內容：病員疾病狀態(tài)判斷與評估病員已用藥物判斷與評估，包括：藥物治療指征正確性選用藥物劑量與用藥方法適用性與安全性已用藥物治療效果判斷有無發(fā)生不良事件發(fā)生及不良事件與藥物相關性作出結論，是否繼續(xù)治療或更換替代治療等決策，必要時應通過藥物治療效果對診斷正確性，與醫(yī)師共同討論現(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期二臨床藥學實踐基本步驟之二—計劃在判斷基礎上，在臨床藥學實踐中臨床藥師應協(xié)助醫(yī)師制定治療計劃與方案，包括下列各項：選用藥物確定劑量與給藥方法提出治療中注意點，以預防與減少不良事件發(fā)生監(jiān)測不良事件指標或進行TDM，以及時進行治療計劃修改在此過程“藥歷”將成為“計劃”的一個重要書面文件現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期二臨床藥學實踐基本步驟之三—隨訪一旦協(xié)助醫(yī)師或其它醫(yī)療人員確定方案后，應進行跟蹤隨訪全過程跟蹤觀察（個案）開展DUR及DUE工作（群體）進行藥品品質考核選用等現(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期二臨床方案制定步驟（一） 在“知識”培養(yǎng)中各種疾病藥物治療的臨床方案是一項重要內容，其定義與制定步驟如下：定義：是對一個藥物確定其適應癥、劑量、應用方法與監(jiān)測參數(shù)的一個標準化醫(yī)囑制定步驟：設計批準執(zhí)行現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期二臨床方案制定步驟（二）設計復習文獻確定標準（Benchmarking）與臨床合作共同起草批準（三級批準）藥物與治療委員會批準醫(yī)療執(zhí)行委員會或相應或相應部門批準院領導最終批準執(zhí)行建立計算機系統(tǒng)發(fā)布公告進行培訓管理監(jiān)督現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期二臨床方案操作步驟醫(yī)師明確診斷后提出方案建議藥師接受同意后啟動方案按方案要求進行各項實驗室檢查按照實驗室結果進行劑量、給藥間隔時間等調整病員接受治療迅速達到藥物有效治療范圍（包括血藥濃度、響應時間）改善治療效果增效低毒經(jīng)濟現(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期二建立與發(fā)展臨床藥師隊伍由于疾病復雜性、多樣性、易變性在臨床藥學實踐中一支高素質臨床藥師隊伍是開展臨床藥學工作關鍵，并且必需與臨床具有相同步分科等安排：全科醫(yī)師與全科藥師?？漆t(yī)師與?？扑帋煬F(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期二全科藥師與?？扑帋熑扑帋熍c全科醫(yī)師相同，主要在社區(qū)從事臨床藥學實踐，其主要職責為長期慢性病患者藥物治療進行全程應用監(jiān)護，包括提供優(yōu)質藥品調劑、觀察療效、降低長期慢性病并發(fā)癥發(fā)病率與預防等工作?？扑帋熍c專科醫(yī)師相同主要在醫(yī)療中心、專科醫(yī)院進行各種?？扑幬镏委煴O(jiān)護現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期二人員素質要求總的要求是了解臨床，懂得藥學，能參與臨床，并與醫(yī)護及其它醫(yī)療隊伍人員有共同語言，具體要求如下：按臨床藥師分科要求掌握所從事專科常見病與多發(fā)病臨床癥狀（表現(xiàn)）、體癥、診斷標準、治療原則由于需觀察藥效，所以必需掌握與熟練進行臨床體格檢查操作能熟悉各項常用實驗室檢查結果標準及作出結果判斷與解釋按分科要求掌握與精通本科所應用基本藥物質量標準，臨床藥理及臨床應用相關知識有較高的人際溝通能力與處理與病患者及家屬溝通交流能力現(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期二人員培訓方法與途徑首先應從行政角度明確職稱與編制；例如上海市衛(wèi)生局滬衛(wèi)藥事[2003]9號文，并貫徹二條腿走路、多途徑、多辦法培訓原則，具體方法如下：根本改變藥學教學模式對現(xiàn)在職人員進行多種形式、多種方式培訓臨床見習法以專題為中心各種短訓班6個月至1年短程，全脫產(chǎn)綜合培訓日常臨床實踐，定專業(yè)定向培訓建立與健全臨床藥師工作規(guī)范，例如上海市衛(wèi)生局滬衛(wèi)藥事[2003]9號文附件2現(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期二臨床藥師工作內容與日常工作方法應遵照暫行規(guī)定所要求內容實行，具體辦法如下：按分科要求每周必需參與該科主任查房全過程每日參與所管科、床病員查房，了解患者病情與用藥情況，提出藥物治療建議和意見每周必需進行3次單獨藥學查房，觀察病員藥物治療的效應對所管科床病員中重點患者書寫完整的藥歷，此項工作應成為臨床藥師基本工作內容與方法（藥歷標準見本人撰寫的“藥歷的必要性與內容”一文）每日書寫工作記錄，每月舉行一次臨床藥學專題討論會參與臨床重危病例及疑難病例會診與討論，并需對該病例治療提出方案與評價（通過藥歷）對血藥濃度監(jiān)測結果進行解釋，并對治療方案提出修正建議對出院及在院病員開展用藥知識教育，以加強與病員溝通與藥效觀察現(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期二建立與臨床緊密聯(lián)系新的工作部門與制度設立衛(wèi)星藥房，并實行病區(qū)調劑工作、單劑量作業(yè)制建立現(xiàn)代靜脈配制方式，以臨床治療學要求提供各種高質量、高安全性靜脈輸注用藥品以衛(wèi)星藥房為核心與基地，實行衛(wèi)星藥房與臨床藥師相對固定工作制度實行開放式調劑工作制，開展病員用藥教育現(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期二建立與健全各項考核驗收標準由于臨床藥學工作及臨床藥師制度是全新工作內容與工作職責，對其必需建立各項具體考核驗收標準，以不斷完善與提高，具體方法如下：按工作內容與各項指標逐條考核，檢查記錄與執(zhí)行情況分別予以業(yè)績評定按月、按季及年進行業(yè)績考核，月以交流會形式進行，季以自查形式進行，年由專職檢查督導組負責規(guī)定每個臨床藥師全年講座及論文數(shù)，以鼓勵讀書與開展研究現(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期二藥師走向臨床做法之一三固定：固定時間、固定人員、固定病區(qū)專業(yè)化：確定專業(yè)藥物組建臨床藥師隊伍，開展臨床藥學工作現(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期二藥師走向臨床做法之二建立以病員為靶目標跟蹤隨訪制度建立臨床藥學工作日記發(fā)展至今日的藥歷制度達到目的工作業(yè)績考核經(jīng)驗累積與總結病員藥物療效與安全性評價基本文件現(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期二藥師走向臨床做法之三了解臨床懂得藥學建立固定跟隨與參與工作病區(qū)主任查房制度一年病區(qū)見習制度現(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期二藥師走向臨床做法之四建立專職臨床藥師臨床藥學查房制獨立地進行藥物療效與安全性觀察現(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期二藥師走向臨床做法之五建立出院病員，出院帶藥教育制度建立出院病員藥品使用信息反饋表現(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期二藥師走向臨床后效益之一創(chuàng)建了醫(yī)、藥、護共同合作新型工作模式最大限度地降低各種差錯發(fā)生率避免了各種藥源性傷害醫(yī)、患雙方均得益現(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期二藥師走向臨床后效益之二是保證醫(yī)療質量中藥療工作質量的簡便、快速、高效方法提高了治療效率降低了不良反應發(fā)生率達到藥療有效、安全、經(jīng)濟、及時四大目標現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期二藥師走向臨床后效益之三提高了藥師價值與地位調動藥師工作積極性加強了藥師學習積極性現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期二藥師走向臨床后效益之四加強了藥物合理應用節(jié)約了醫(yī)療資源現(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期二藥師走向臨床后效益之五降低了患者負擔進一步改善醫(yī)患關系現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期二基層藥房開展臨床藥學工作

基本內容與方式健康檔案問訊記錄藥歷熱線服務各類疾病治療藥物保健知識講座現(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期二基層藥房開展臨床藥學工作對象固定群體：基層藥房所在地周圍居民散在顧客：過路顧客，臨時需藥物治療患者現(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期二健康檔案對象：固定群體組織方式：由相關行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，劃片分塊，建立責任制，確定工作范圍內容：類似于家庭病員記錄，除一般項目外，應重點記錄病員疾病史、藥物治療史及當前藥物治療狀況現(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期二問訊記錄對象：散在顧客組織方式：由相關行政部門確定需問訊記錄藥品品名，并根據(jù)不同時間需要與時俱進地適時更換修改品名目錄內容：應包括請購藥物原因，請購數(shù)量，同意或改推薦其它藥物解釋情況，定期匯總分析，了解用藥趨勢現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期二藥歷對象：固定群體中長期慢性病患者且同時為定期上門送藥服務對象組織方式：由相關行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，劃塊包干，落實送藥責任后實行，且需與主治醫(yī)師建立相互聯(lián)系制度內容：類似于病歷，除一般項目外，重點記錄與治療藥物相關內容，例如送藥日期、品名、數(shù)量、品牌、批號等藥物項目內容，以及與藥物治療相關的臨床內容、服藥情況、服藥后療效、不良事件等，并作定期分析此項工作與醫(yī)院臨床藥師主要差別是醫(yī)院藥師在藥歷中有建議治療方案，而基層藥房藥師無此內容，但基層藥房需詳盡記載服藥情況（藥物使用情況）現(xiàn)在是37頁\一共有42頁\編輯于星期二熱線服務對象：除面向固定群體外，尚應包括任何來電咨詢者組織方式：應在相關行政部門安排下按片建立熱線并予以告示內容：議題廣泛，因此要求值日者除有高度素質外，更需滿腔熱情與高度責任感，達到解答疑問，提供知識解決咨詢者實際困難之目的現(xiàn)在是38頁\一共有42頁\編輯于星期二各類疾病藥物治療保健知識講座對象：除面向社區(qū)固定群體外，尚應包括所有愿參加聽講者組織方式：定期及不定期二種結合季節(jié)，時令變化進行結合突發(fā)性疾病進行提前告示，系統(tǒng)安排可組建專家隊伍予以推廣介紹內容：時令季節(jié)性疾病藥物治療保健知識介紹突發(fā)性疾病預防、治療藥物