高危妊娠及管理

高危妊娠及管理諾安諾泰母嬰事業(yè)部羅穎現(xiàn)在是1頁\一共有57頁\編輯于星期四高危妊娠的定義高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某種致病因素和并發(fā)癥，對孕婦、胎兒、新生兒可能構(gòu)成危險，增加孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的發(fā)病率、死亡率。高危妊娠并不是一個單一的疾病，而是幾乎包括所有的病理妊娠和異常分娩的一組綜合疾病。現(xiàn)在是2頁\一共有57頁\編輯于星期四高危妊娠管理的必要性孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率是衡量一個國家經(jīng)濟、文化和衛(wèi)生發(fā)展狀況的重要指標孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理是降低孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率的重要措施，其核心是高危妊娠的管理高危孕產(chǎn)婦的篩選、孕期管理的質(zhì)量如何，直接關系到圍生兒死亡率、孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡率的高低現(xiàn)在是3頁\一共有57頁\編輯于星期四妊娠期危險因素的分類

社會經(jīng)濟因素及個人條件

孕婦及其丈夫職業(yè)及穩(wěn)定狀況收入低下居住條件差未婚或獨居營養(yǎng)低下預產(chǎn)期年齡≥35周歲或＜18周歲妊娠前體重過輕（＜40kg）或超重（＞80kg）身高低于140cm孕婦受教育時間少于6年家族中有明確的遺傳性疾病現(xiàn)在是4頁\一共有57頁\編輯于星期四妊娠期危險因素的分類

疾病因素:產(chǎn)科病史早產(chǎn)史難產(chǎn)史（剖宮產(chǎn)及中位產(chǎn)鉗）低體重兒史新生兒產(chǎn)傷或窒息史胎兒畸形史死胎史異位妊娠或自然流產(chǎn)史葡萄胎或絨癌史現(xiàn)在是5頁\一共有57頁\編輯于星期四妊娠期危險因素的分類

疾病因素:孕婦內(nèi)科疾病

心臟病

惡性腫瘤慢性高血壓

妊娠時曾行外科手術肝臟疾?。òú《拘愿窝祝?/p>

貧血糖尿病

明顯的生殖器發(fā)育異常甲狀腺疾病

智力低下，明顯的精神異常胃腸道疾病

其他內(nèi)科疾病性病及其他感染性疾病現(xiàn)在是6頁\一共有57頁\編輯于星期四妊娠期危險因素的分類

疾病因素:目前產(chǎn)科情況胎兒發(fā)育過大過期妊娠胎兒宮內(nèi)生長遲緩胎膜早破早產(chǎn)產(chǎn)前出血妊高癥胎盤早剝?nèi)焉锲诟蝺?nèi)膽汁淤積癥前置胎盤多胎母兒血型不合羊水過多胎位異常羊水過少骨盆狹窄現(xiàn)在是7頁\一共有57頁\編輯于星期四妊娠期危險因素的分類不良生活習慣吸煙：孕婦吸煙可以增加幾乎所有的胎盤并發(fā)癥的發(fā)生。包括胎盤早剝、胎盤功能不足、前置胎盤和低出生體重。新生兒死亡率和嬰兒猝死綜合征的發(fā)生率較高。飲酒：妊娠期間，只要完全戒酒才是安全的。妊娠任何一個階段飲酒都和異常相關。酒精的最低安全劑量還不清楚。不過，明顯的異常面部特征只在大劑量的接觸時才發(fā)生。

（摘錄于高危妊娠第三版）現(xiàn)在是8頁\一共有57頁\編輯于星期四高危妊娠增多的原因高齡孕婦的增多：單獨二胎到全面二胎政策的放開剖宮產(chǎn)率的增高：1-2%（五十年代）到22%（80年代）

到40—80%（近年）營養(yǎng)過剩，不良飲食結(jié)構(gòu)，生活不規(guī)律，體重超標不孕不育夫婦增多，生殖醫(yī)學的發(fā)展助孕技術的提高，使得珍貴兒數(shù)量增多生活節(jié)奏快，工作壓力大，心理疾病增多，多表現(xiàn)為焦慮、抑郁環(huán)境污染：空氣、水源、飲食現(xiàn)在是9頁\一共有57頁\編輯于星期四固定的：孕前已有的高危因素動態(tài)的：妊娠期間逐漸出現(xiàn)的高危因素可控？不可控？從發(fā)生時間看分為現(xiàn)在是10頁\一共有57頁\編輯于星期四可控？不可控？

從危險程度上劃分絕對高危（不可控）基本情況：年齡（＜18歲或≥35歲）

身高（＜145cm）

體重（＜40kg或＞85kg）

步態(tài)、胎產(chǎn)次、家族史等既往病史異常妊娠分娩史相對高危（可控）本次妊娠有異常情況產(chǎn)程中異常情況現(xiàn)在是11頁\一共有57頁\編輯于星期四國家對高危妊娠管理的政策山東省出臺了《山東省高危妊娠管理辦法》濟南市衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)了《濟南市高危孕產(chǎn)婦分級管理實施方案》的通知其他各地市也有相關的高危管理方案現(xiàn)在是12頁\一共有57頁\編輯于星期四濟南市高危孕產(chǎn)婦分級管理實施方案根據(jù)十八屆五中全會全面二孩政策放開的會議精神，為積極應對高齡孕產(chǎn)婦、疤痕子宮孕產(chǎn)婦等高危孕產(chǎn)婦明顯增加等情況，進一步加強高危孕產(chǎn)婦管理，確保母嬰安全，濟南市衛(wèi)計委研究制定了《濟南市高危孕產(chǎn)婦分級管理實施方案》現(xiàn)在是13頁\一共有57頁\編輯于星期四濟南市高危孕產(chǎn)婦分級管理實施方案各級醫(yī)療保健機構(gòu)要按照《山東省孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范（試行）》要求為所有孕婦提供產(chǎn)前檢查，在孕12周前對孕產(chǎn)婦進行健康狀況評估，同時嚴格按照《濟南市高危孕產(chǎn)婦評分表》進行孕早期高危篩查，在孕中、晚期進行復評，對篩查出的高危孕婦實行分類、分級管理現(xiàn)在是14頁\一共有57頁\編輯于星期四組織架構(gòu)市成立高危孕產(chǎn)婦管理領導小組；同時成立市級危急重癥高危孕產(chǎn)婦搶救專家組。各縣（市）區(qū)須成立高危孕產(chǎn)婦管理領導小組，并設立“高危孕產(chǎn)婦管理辦公室”，負責高危孕產(chǎn)管理工作。設立高危信息直報電話，并確保通訊暢通。危急重癥孕產(chǎn)婦定點救治醫(yī)療機構(gòu)應成立由有關領導、多科室專家組成的醫(yī)療搶救小組，制定相應的急救管理制度和工作流程，以保證危急重癥孕產(chǎn)婦搶救綠色通道暢通。各級醫(yī)療保健機構(gòu)應確定專職婦幼保健人員，負責本單位高危孕產(chǎn)婦（包括已轉(zhuǎn)診的高危孕產(chǎn)婦）的管理；現(xiàn)在是15頁\一共有57頁\編輯于星期四各醫(yī)療機構(gòu)高危孕產(chǎn)婦管理專職婦幼保健人員的職責及時掌握本單位（轄區(qū)）的高危孕產(chǎn)婦情況，做好高危篩查管理，督促孕婦定期產(chǎn)前檢查，對在管理中未按約定時間復診的，應采取適當方式進行追蹤復查。做好高危孕婦初診專案登記，及時與市縣高危孕產(chǎn)婦管理辦公室核對高危孕產(chǎn)婦信息，全面掌握本單位（轄區(qū)）高危孕產(chǎn)婦情況?，F(xiàn)在是16頁\一共有57頁\編輯于星期四各醫(yī)療機構(gòu)高危孕產(chǎn)婦管理專職婦幼保健人員的職責重度高危孕產(chǎn)婦應立即電話直報。直報內(nèi)容：孕產(chǎn)婦姓名、年齡、住址、聯(lián)系電話、胎產(chǎn)次、預產(chǎn)期、孕周、高危因素、追蹤、監(jiān)護、處理情況、報告日期、報告人。發(fā)現(xiàn)非本單位（轄區(qū)）管理的初診高危孕婦應及時向當?shù)乜h（市）區(qū)高危孕產(chǎn)婦管理辦公室報告?，F(xiàn)在是17頁\一共有57頁\編輯于星期四控制的目標高危孕產(chǎn)婦的管理率100%，高危孕產(chǎn)婦的住院分娩率100%，孕產(chǎn)婦死亡率控制在15/10萬以下圍產(chǎn)兒死亡率控制在8‰以下?，F(xiàn)在是18頁\一共有57頁\編輯于星期四幾個大家都需要知道的概率孕產(chǎn)婦死亡率：21.7/10萬(2014年)嬰兒死亡率：8.9/1000(2014年)圍產(chǎn)兒死亡率:5.53/1000早產(chǎn)的概率：5-8%妊娠期糖尿?。盒聵藴蕦嵤┮院髲脑瓉淼?%升高到15—18%子宮破裂的概率：1%出生缺陷率：3-5%死胎的概率：4-6/1000

（此數(shù)據(jù)來自段濤微信）現(xiàn)在是19頁\一共有57頁\編輯于星期四高危妊娠管理程序初篩復評首診負責分級管理危急重癥高危孕產(chǎn)婦急救、轉(zhuǎn)診制度產(chǎn)后訪視孕產(chǎn)婦死亡報告及評審現(xiàn)在是20頁\一共有57頁\編輯于星期四初篩評估現(xiàn)在是21頁\一共有57頁\編輯于星期四現(xiàn)在是22頁\一共有57頁\編輯于星期四現(xiàn)在是23頁\一共有57頁\編輯于星期四篩查評估現(xiàn)在是24頁\一共有57頁\編輯于星期四舉例某女，36歲?，F(xiàn)妊娠11周，來醫(yī)院就診。36歲：5分A在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)進行管理既往病史：有糖尿病史，飲食控制10分A合計15分A級在縣級醫(yī)療機構(gòu)就診進行管理查體：身高：138cm

10分B合計25分B級在縣級孕產(chǎn)婦搶救中心進行管理化驗：RH血型（陰性）20分C合計45分C級在

濟南市危重急癥

孕產(chǎn)婦定點救治中心進行管理

現(xiàn)在是25頁\一共有57頁\編輯于星期四復評孕婦在以后每次產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)新的高危因素要及時評分，特別應在妊娠28周、34周、37周、住院臨產(chǎn)各期應常規(guī)復評一次?，F(xiàn)在是26頁\一共有57頁\編輯于星期四高危妊娠的管理指導原則對高危妊娠的篩查應進行全面仔細的動態(tài)監(jiān)測，按危險程度給予不同的監(jiān)測和管理孕早期：不宜妊娠的應終止妊娠孕28周以后：全面評估，注意高危因素的發(fā)展及胎兒發(fā)育孕足月：鑒定、制定分娩時間和方式現(xiàn)在是27頁\一共有57頁\編輯于星期四高危妊娠的監(jiān)測指標1、一般情況的監(jiān)測：體重、血壓、腹圍、宮底高度等2、胎動計數(shù)：＞30次/12小時3、胎心電子監(jiān)護4、B超指標：胎兒大小、羊水量、S/D值、胎兒臍動脈和大腦中動脈血流5、化驗指標：孕婦血糖、血HPL+E3、胎兒頭皮血6、羊膜鏡7、其他現(xiàn)在是28頁\一共有57頁\編輯于星期四監(jiān)測指標血壓妊高癥的孕婦需要定期監(jiān)測血壓變化，以指導病情的控制。正確的血壓測量：測量血壓前被測者至少安靜休息5分鐘，測量取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適，通常測量右上肢血壓，袖帶應與心臟處于同一水平，妊娠期高血壓定義為同一手臂至少2次兩次的收縮壓≥140mmHg和（或舒張壓≥90mmHg）避免影響血壓測量的影響因素現(xiàn)在是29頁\一共有57頁\編輯于星期四監(jiān)測指標血糖監(jiān)測方法自我血糖監(jiān)測

：采用微量血糖儀自行測定毛細血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應用胰島素治療者，應每日監(jiān)測血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜間血糖血糖控制穩(wěn)定者，每周應至少行血糖輪廓試驗1次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素用量；不需要胰島素治療的GDM孕婦，在隨診時建議每周至少監(jiān)測1次全天血糖，包括末梢空腹血糖

及三餐后2h末梢血糖共4次現(xiàn)在是30頁\一共有57頁\編輯于星期四胎動胎動：是胎兒在宮內(nèi)的健康狀況的一種標志。不同孕周的胎動數(shù)值不一胎動規(guī)律：正常情況下，胎動次數(shù)每天約30-40次。個體差異及計數(shù)差異較大有報道最高胎動700多次/日每個孕婦都有自己的胎動規(guī)律。有醒睡周期，大約為20—40分鐘。妊娠末期胎兒生理睡眠周期比較明顯，胎動的周期性也較前明顯，一般在上午8-12時比較均勻，下午2-3時減至最少，晚上8-11時又增至最多。

（胎心電子監(jiān)學程志厚宋樹良）現(xiàn)在是31頁\一共有57頁\編輯于星期四影響胎動的因素胎動多：外界刺激、聲響、室溫高平臥、改變體位時胎動減少：體位：站立時腹壁肥厚、羊水多、胎盤前壁血糖高或低孕婦吸煙使用鎮(zhèn)靜劑、硫酸鎂現(xiàn)在是32頁\一共有57頁\編輯于星期四胎動與宮內(nèi)缺氧的關系計數(shù)方法：每天早中晚各計數(shù)三次，每次一小時，三次之和×4，即為12小時胎動次數(shù)正常：＞30次/12h可疑：20—30次/12h宮內(nèi)缺氧：＜20次/12h如胎動繼續(xù)減少，表示缺氧在加重。12小時無胎動，即使胎心可聞及，也應高度警惕胎動消失12—24小時，胎心也會消失?，F(xiàn)在是33頁\一共有57頁\編輯于星期四監(jiān)測指標電子胎心監(jiān)護（electronicfetalmonitoring，EFM）作為一種評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，其目的在于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，以便及時采取進一步措施。正確解讀胎心監(jiān)護圖形對減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率，預測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術等產(chǎn)科干預措施非常重要現(xiàn)在是34頁\一共有57頁\編輯于星期四什么是電子胎心監(jiān)護用一種儀器（電子胎心監(jiān)護儀）連續(xù)觀察并記錄胎心率（fetalheartrate，F(xiàn)HR）的動態(tài)變化所組成的曲線圖。用來了解胎心與胎動、宮縮之間的關系，以評估胎兒宮內(nèi)安危情況，指導臨床處理?，F(xiàn)在是35頁\一共有57頁\編輯于星期四外置式胎兒監(jiān)護現(xiàn)在是36頁\一共有57頁\編輯于星期四NST(無應激試驗)在沒有宮縮,也沒有其它外界負荷刺激的情況下，對胎兒進行的胎心率宮縮圖觀察、記錄，就是無應激試驗。這是測定胎兒胎盤機能狀態(tài)較為理想的方法。也有稱之為胎兒加速測定試驗（FADT），或胎兒加速試驗（FAT）。一個正常的監(jiān)護是指平穩(wěn)的胎心率基線110-160bpm，沒有顯著的減速，胎心變異在5-25bpm的擺動。正常的胎心監(jiān)護標志著胎兒的健康，胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)是完整的?？梢苑烙a(chǎn)后的損害?，F(xiàn)在是37頁\一共有57頁\編輯于星期四讀圖幾個要素胎心率基線基線變異加速情況周期性減速或間斷性減速宮縮（在CST—應激試驗圖像中需要解讀）現(xiàn)在是38頁\一共有57頁\編輯于星期四胎心率基線指10min內(nèi)除外胎心周期性或者一過性變化及顯著胎心變異的胎心率平均水平，至少觀察2min。在任何一個10min內(nèi)，必須存在至少2min的可辨認基線段，否則，對該段的FHR基線不確定。在此種情況下，就需要參考先前10min監(jiān)護結(jié)果來決定其FH基線率線?，F(xiàn)在是39頁\一共有57頁\編輯于星期四基線變異在胎心率基線上重復而快速的變化小波，稱為胎心率基線細變異。分為LTV（長變異）及STV（短變異）長變異：是指胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波，此波由振幅及周期構(gòu)成Hammacher分類標準（周期）不活躍：＜2cpm中度：2~6cpm正常：

≥6cpm現(xiàn)在是40頁\一共有57頁\編輯于星期四基線變異短變異：是心搏間隔時間的變化，即跳與跳之間的變化現(xiàn)在是41頁\一共有57頁\編輯于星期四基線變異健康胎兒在胎動活躍時，振幅變動為5~25bpm，這種情況常與胎動引起的胎心率加速混在一起而不易區(qū)別。另一方面，胎兒在安靜睡眠狀態(tài)，振幅變化較小，但一般仍有6~10bpm的振幅變化。EdwardHon分類標準（振幅）無變異：0~2bpm最小變異：3~5bpm一般變異：6~10bpm中等變異：11~25bpm顯著變異：≥25bpm現(xiàn)在是42頁\一共有57頁\編輯于星期四基線變異的意義胎心率基線呈近似平直的一條線時，為靜止型或基線變異消失，是胎兒窘迫的表現(xiàn)。產(chǎn)程中急性缺氧時細變異增大。某些中樞抑制藥也能胎心率基線細變異消失。無腦兒由于缺氧程度不同，有細變異消失或殘存等不同表現(xiàn)?，F(xiàn)在是43頁\一共有57頁\編輯于星期四加速胎兒健康的主要標志是伴隨胎動有胎心率加速，以及胎心率基線保持一定的細變異表現(xiàn)為胎心率突然上升，這種突然上升是指從起始到波峰的加速時間＜30s，加速是指波峰≥15bpm，且從起始到恢復的加速時間≥15s現(xiàn)在是44頁\一共有57頁\編輯于星期四加速的標準孕32周及以上的胎心加速標準：胎心加速>15bpm，持續(xù)時間>15s，但不超過2min；孕32周以下的胎心加速標準：胎心加速>10bpm，持續(xù)時間>10s，但不超過2min；延長加速：胎心加速持續(xù)2-10min。胎心加速≥10min則考慮胎心率基線變化?，F(xiàn)在是45頁\一共有57頁\編輯于星期四減速早期減速（ED）晚期減速（LD）可變減速（VD）減速產(chǎn)生的基礎是宮縮，沒有宮縮就不存在減速。宮縮評估的一部分，其他因素包括宮縮持續(xù)時間、強度以及收縮間歇時間在臨床實踐中同等重要。判讀指標如下：超過30min的監(jiān)測中，每10min平均宮縮≤5次為正常；超過30min的監(jiān)測中，每10min平均宮縮＞5次為宮縮過頻。宮縮過頻應當確定有無關聯(lián)出現(xiàn)FHR減速現(xiàn)在是46頁\一共有57頁\編輯于星期四早期減速指伴隨宮縮胎心率的對稱性的漸進的減慢及恢復。胎心率漸進性的減慢指從開始到胎心率最低點的時間≥30s，早期減速的最低點與宮縮高峰一致；大部分早期減速的開始、最低值及恢復與宮縮的開始、峰值及結(jié)束相一致。若最低點落后于定點，間隔多＜15s一般認為在第一產(chǎn)程后期，宮縮時胎頭受壓引起，無特別意義?，F(xiàn)在是47頁\一共有57頁\編輯于星期四晚期減速伴隨宮縮胎心率的對稱性的漸進的減慢及恢復。胎心率漸進性的減慢指從開始到胎心率最低點的時間≥30s，晚期減速的發(fā)生延后于宮縮，胎心率最低點晚于宮縮高峰一般認為是宮縮時臍帶受壓所致在產(chǎn)程早期頻發(fā)的晚減，或伴有胎心過緩，或基線變異消失，多提示胎兒宮內(nèi)嚴重缺氧現(xiàn)在是48頁\一共有57頁\編輯于星期四可變減速指胎心率的突然的顯著的減慢。胎心率突然的減慢指從開始到胎心率最低點的時間<30s胎心率的減慢程度是從開始下降到胎心率最低點。變異減速程度應≥15bpm，持續(xù)時間≥15s，但不超過2min。變異減速與宮縮無固定關系。一般認為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)現(xiàn)在是49頁\一共有57頁\編輯于星期四其他類型減速延長減速：FHR減速顯著≥15bpm，持續(xù)2-10min當減速持續(xù)時間超過10min時視為基線改變—胎心過緩反復性減速：若FHR減速發(fā)生的頻率超過子宮收縮次數(shù)50%（例如6次減速/10次宮縮）間歇性減速：FHR減速發(fā)生率小于宮縮的50%（3次減速/10次宮縮）現(xiàn)在是50頁\一共有57頁\編輯于星期四胎心監(jiān)護的適宜人群低危孕婦：如果出現(xiàn)胎動異常、羊水量異常、臍血流異常等情況時，應及時進行EFM，以便進一步評估胎兒情況。高危孕婦：可從妊娠32周開始，但具體開始時間和頻率應根據(jù)孕婦情況及病情進行個體化應用：如患者病情需要，EFM最早可從進入圍產(chǎn)期（妊娠28周）開始?，F(xiàn)在是51頁\一共有57頁\編輯于星期四胎心監(jiān)護的頻率目前國內(nèi)對胎心監(jiān)護的頻率沒有要求《Neuralnetworkpredictionofnonstresstestresult：howoftenshouldweperformnonstresstest？》Devoe提出，間隔超過2天的胎兒監(jiān)護容易漏過某些胎心異常，對胎兒預后的預測價值不大。建議每天定時或連續(xù)監(jiān)護?，F(xiàn)在是52頁\一共有57頁\編輯于星期四遠程電子胎心監(jiān)測遠程胎心監(jiān)護，是將胎心監(jiān)護與遠程技術結(jié)合起來，將原本必須要在醫(yī)院進行的胎心監(jiān)護放在院外實現(xiàn)。孕婦下載一個手機APP，用胎心檢測設備把胎心通過藍牙連接到手機，再傳輸?shù)结t(yī)院的終端。描記成胎心