黃疸鑒別診斷課件

（優(yōu)選）黃疸鑒別診斷課件現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四臨床病例分享患者，女，55歲，退休干部現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四眼黃、尿黃半月，加重3天，于2012-2-25擬“黃疸原因待查”入院病程中無(wú)發(fā)熱、腹痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)厭油、厭食，無(wú)皮膚瘙癢及白色大便無(wú)精神行為異常現(xiàn)病史現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四既往史既往身體健康否認(rèn)肝炎病史、無(wú)煙酒嗜好否認(rèn)輸血史20年前結(jié)腸潰瘍行部分結(jié)腸手術(shù)切除2012-1-18因鼻塞、流涕、低熱等感冒癥狀，自服連花清瘟膠囊、阿司匹林泡騰片、左氧氟沙星、板藍(lán)根等多種藥物治療，用藥一周現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四入院時(shí)體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查皮膚鞏膜重度黃染，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑腹部見手術(shù)疤痕腹軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-）實(shí)驗(yàn)室檢查尿膽紅素3+肝功能

TB265.44umol/LDB229.17umol/LALT637U/LAST654U/LALP100U/L

GGT145U/LPT-SEC14.6秒，PT%82現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四入院后檢查血液生化檢查甲肝、乙肝、丙肝、戊肝抗體（-）TORCH系列：CMVIgG、TOXIgG（+）自免肝全套（-）ANA（-）影像學(xué)檢查肝膽胰脾彩超膽囊壁水腫，膽總管未見擴(kuò)張腹部MR+MRCP膽囊炎，肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張，左腎多發(fā)囊腫現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四黃疸起病以結(jié)合膽紅素升高為主，伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，堿性磷酸酶正常影像學(xué)檢查排除肝外膽道梗阻肝炎病毒抗體陰性自免肝抗體陰性抗核抗體陰性無(wú)煙酒嗜好發(fā)病前有服藥史診斷--藥物性肝損傷可能現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四兩次人工肝膽紅素吸附術(shù)異甘草酸鎂、川芎嗪針腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸、還原性谷胱甘肽3.42.25治療經(jīng)過(guò)現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四出院后隨訪出院后口服茵梔黃、護(hù)肝片2月后復(fù)查肝功能正?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四思考黃疸的鑒別診斷急重癥黃疸的識(shí)別現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四黃疸鑒別診斷要點(diǎn)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，確定血清膽紅素升高的類型和特征結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查分析，合理安排影像學(xué)檢查程序在排除肝外梗阻性黃疸基礎(chǔ)上，識(shí)別肝內(nèi)膽汁淤積及其病因現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四非結(jié)合膽紅素血癥的特征

鞏膜多見輕度黃疸，呈淺檸檬色，皮膚無(wú)瘙癢。急性大量溶血或溶血危象時(shí)起病急驟，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛和全身不適，皮膚粘膜明顯蒼白，脾腫大血清總膽紅素增高≥1.5×ULN，一般不超過(guò)85μmol/L；以非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）增高為主，DBIL/TBIL<20%尿中尿膽原增加而無(wú)膽紅素，急性發(fā)作時(shí)有血紅蛋白尿，呈醬油色；慢性溶血時(shí)尿內(nèi)含鐵血黃素增加，24h糞中尿膽原排出量增加外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四結(jié)合膽紅素血癥肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四肝細(xì)胞性黃疸的特征

皮膚和鞏膜呈淺黃色至深金黃色血清結(jié)合膽紅素（直接膽紅素）增高尿中膽紅素陽(yáng)性，尿中尿膽原也常增加，但在疾病高峰時(shí)，因肝內(nèi)膽汁淤積也可使尿膽原及糞膽素減少或缺如血清轉(zhuǎn)氨酶明顯增高，而堿性磷酸酶無(wú)明顯增高現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四膽汁淤積性黃疸的特征

膚色暗黃、黃綠或綠褐色，瘙癢顯著，常發(fā)生于黃疸出現(xiàn)前血清結(jié)合膽紅素增高尿膽紅素陽(yáng)性，糞膽素減少或缺如，糞便呈淺灰色或陶土色，尿中尿膽原亦減少或缺如血清總膽固醇、堿性磷酸酶增高，血清轉(zhuǎn)氨酶無(wú)明顯增高現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四肝外膽管梗阻的肝酶典型模式

血清堿性磷酸酶升高≥2×ULN，血清轉(zhuǎn)氨酶水平＜300U/L但在急性肝外梗阻時(shí)，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平快速上升到很高水平（＞600U/L和經(jīng)常＞2000U/L），接著在12-72h內(nèi)急劇下降，這是急性膽管阻塞的典型征象這種轉(zhuǎn)氨酶快升快降的特點(diǎn)也見于某些缺血性肝損傷或暴發(fā)性肝衰竭病例現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四黃疸鑒別診斷要點(diǎn)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，確定血清膽紅素升高的類型和特征結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查分析，合理安排影像學(xué)檢查程序在排除肝外梗阻性黃疸基礎(chǔ)上，識(shí)別肝內(nèi)膽汁淤積及其病因現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四美國(guó)放射學(xué)會(huì)推薦梗阻性黃疸影像學(xué)

檢查策略現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四梗阻性黃疸影像學(xué)檢查策略（一）良性膽道梗阻的可能性極大如果患者出現(xiàn)急性腹痛且至少有發(fā)熱、膽道手術(shù)史、膽石癥病史之一者，考慮良性膽道梗阻的可能性極大惡性膽道梗阻的可能性極大

如果患者既往身體健康，出現(xiàn)無(wú)痛性黃疸，并有體重減輕、疲勞或厭食，且癥狀超過(guò)3個(gè)月，考慮惡性膽道梗阻的可能性極大

腹部超聲腹部CTMRCP或超聲內(nèi)鏡ERCP腹部CT腹部超聲MRCPERCPPTC現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四腹部超聲推薦作為良性膽道梗阻患者的首選檢查優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便易行

費(fèi)用低可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)和肝門處膽總管的擴(kuò)張

缺點(diǎn)患者過(guò)度肥胖或受腸道氣體影響，肝門下方膽總管可能顯示不清

急性膽道梗阻早期或膽道部分梗阻的病人中，肝內(nèi)膽管可能不出現(xiàn)擴(kuò)張

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四膽囊結(jié)石肝總管結(jié)石肝內(nèi)膽管擴(kuò)張腹部超聲推薦作為良性膽道梗阻患者的首選檢查現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四腹部CT檢查有助于確定膽道梗阻的水平、可能的原因以及共存并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)部分鈣化性膽道結(jié)石腹部增強(qiáng)CT對(duì)胰腺癌、膽管癌這類病變具有較高的靈敏度，對(duì)判斷病灶能否切除具有70％的準(zhǔn)確性，還可提供腫瘤分期的重要信息對(duì)于膽固醇結(jié)石或膽紅素結(jié)石相對(duì)不敏感因?yàn)榫哂休椛湫?，不適易孕婦檢查及多次重復(fù)檢查現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四腹部CT檢查膽囊壁鈣化胰頭癌現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四磁共振胰膽管成像（MRCP）

無(wú)創(chuàng)性檢查方法，操作簡(jiǎn)單、安全、具有可重復(fù)性，無(wú)痛苦，無(wú)并發(fā)癥、無(wú)輻射性，無(wú)需造影，不受肝功能膽紅素水平的影響、無(wú)需術(shù)前準(zhǔn)備能顯示膽管胰管的直徑、走向及有無(wú)梗阻等，因此對(duì)梗阻性黃疸更具有診斷價(jià)值，甚至可替代有創(chuàng)性的ERCP檢查空間分辨率低、易受胃腸道內(nèi)液體及呼吸運(yùn)動(dòng)偽影干擾等對(duì)軟組織腫瘤及其侵犯附近組織器官和腔內(nèi)淋巴結(jié)、輕度膽管擴(kuò)張以及微小結(jié)石診斷精確度不高不能動(dòng)態(tài)觀察胰膽管引流排空情況，漏診率雖低，但誤診率較高現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四MRCP膽管癌現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四MRCP對(duì)以往有胃腸吻合的病人，推薦MRCP作為評(píng)估肝外膽管系統(tǒng)的首選檢查對(duì)懷疑硬化性膽管炎或膽道狹窄的患者，也推薦MRCP作為首選的影像學(xué)檢查，可避免在阻塞的膽道系統(tǒng)實(shí)施ERCP誘發(fā)化膿性膽管炎的可能現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四超聲內(nèi)鏡(EUS)

在檢測(cè)膽道結(jié)石及引起肝外膽道梗阻的病變方面與

MRCP相當(dāng)，在內(nèi)鏡中心其可先于MRCP檢查現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四膽管癌現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四膽總管結(jié)石現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四胰腺鉤突癌現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四ERCP是顯示膽道及治療肝外膽道梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)

ERCP優(yōu)勢(shì)在于對(duì)于不能手術(shù)治療的惡性膽道梗阻患者，可以行膽管支架置入，作為一種姑息治療方法達(dá)到減輕黃疸的目的即使是有經(jīng)驗(yàn)的操作者，仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率在考慮肝外膽道梗阻且尚不確定是否需要內(nèi)鏡治療時(shí)，應(yīng)該首先行MRCP或EUS

推薦ERCP用于治療而不作為單純?cè)\斷現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)

肝門部惡性梗阻的ERCP膽管支架置入治療，具有較大的技術(shù)難度和操作風(fēng)險(xiǎn)，PTCD可作為這類病變的首選治療，亦作為ERCP膽管支架置入治療的聯(lián)合治療手段現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四黃疸鑒別診斷要點(diǎn)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，確定血清膽紅素升高的類型和特征結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查分析，合理安排影像學(xué)檢查程序在排除肝外梗阻性黃疸基礎(chǔ)上，識(shí)別肝內(nèi)膽汁淤積及其病因現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四判斷是否肝內(nèi)膽汁淤積

ALP超過(guò)正常上限的1.5倍，同時(shí)GGT超過(guò)正常上限的3倍，且沒有其他肝臟生化功能異常時(shí)，即符合膽汁淤積早期生化異常征象，如病情進(jìn)一步發(fā)展后出現(xiàn)高膽紅素血癥膽汁淤積患者，經(jīng)仔細(xì)影像學(xué)檢查，排除肝外梗阻后，則可作出肝內(nèi)膽汁淤積的診斷，并進(jìn)一步尋找肝內(nèi)膽汁淤積的病因現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四成人肝內(nèi)膽汁淤積的病因肝細(xì)胞性膽汁淤積膽管細(xì)胞性膽汁淤積敗血癥、內(nèi)毒素血癥誘導(dǎo)的膽汁淤積病毒性肝炎膽汁淤積型酒精或非酒精性脂肪性肝炎藥物或腸外營(yíng)養(yǎng)所致的膽汁淤積遺傳性疾病如良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積（BRIC）、PFIC、ABCB4缺陷，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）、紅細(xì)胞生成性原卟啉癥惡性浸潤(rùn)性疾?。喝缪翰?、轉(zhuǎn)移癌良性浸潤(rùn)性疾病：如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病和其他肉芽腫病、貯積病副瘤綜合征：如霍奇金病、腎癌管壁發(fā)育異常：如先天性肝纖維化結(jié)節(jié)再生性增生血管性疾病如Budd-Chiari綜合征、靜脈閉塞性疾病、淤血性肝病肝硬化（各種原因）

原發(fā)性膽汁性肝硬化（AMA+/AMA-）原發(fā)性硬化性膽管炎PBC和PSC合并AIH的重疊綜合癥IgG4相關(guān)性膽管炎特發(fā)性成人肝內(nèi)膽管缺失癥管壁發(fā)育異常：膽管性錯(cuò)構(gòu)瘤，Caroli綜合征（先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥）囊性纖維化藥物性膽管病移植物抗宿主病繼發(fā)性硬化性膽管炎:如各種膽石病、缺血性膽管?。ㄟz傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和其他類型的血管炎），與艾滋病和其他類型的免疫抑制相關(guān)的感染性膽管炎等現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四

急重癥黃疸的臨床識(shí)別肝衰竭肝切除術(shù)后肝衰竭急性膽源性胰腺炎急性重癥膽管炎妊娠期特有的重癥黃疸--妊娠期急性脂肪肝--妊高征引起的HELLP綜合征現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四肝衰竭

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群，病死率極高可按照我國(guó)肝衰竭指南進(jìn)行分類診斷中華肝臟病雜志，2006；14（9）:643-646現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四急性肝衰竭

急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四亞急性肝衰竭

起病較急，15日～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1umol/L；③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA≤40％并排除其他原因者現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四慢加急性(亞急性)肝衰竭

在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四慢性肝衰竭

在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為①有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；②可有肝性腦病；③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40％現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四肝切除術(shù)后肝衰竭Surgery，2011；149(5)：713-24.國(guó)際肝臟外科研究小組發(fā)表了肝切除術(shù)后肝衰竭的定義和嚴(yán)重性分級(jí)共識(shí)意見現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四肝切除術(shù)后肝衰竭定義

由于在分析肝切除（包括大范圍肝切除）術(shù)后肝臟生化動(dòng)態(tài)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在肝切除術(shù)后5天內(nèi)，血清膽紅素濃度和凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）都將恢復(fù)到正常范圍水平因而將肝切除術(shù)后肝衰竭定義為：肝臟維持其合成、排泄和解毒的功能受損，其特點(diǎn)是在術(shù)后≥5天時(shí)，INR比值和血清膽紅素水平都增高。但需要排除膽道梗阻等病因Surgery，2011；149(5)：713-24.現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四肝切除術(shù)后肝衰竭定義在術(shù)前INR比值增加或血清膽紅素增加的病人中，如果與手術(shù)5天前檢測(cè)值比較，術(shù)后第5天或5天以后血清膽紅素和INR比值增加，診斷為肝切除術(shù)后肝衰竭此外，術(shù)后第5天或5天以后，需要輸注凝血因子如新鮮冰凍血漿才能維持INR比值正常，同時(shí)有高膽紅素血癥者，也被認(rèn)為是肝切除術(shù)后肝衰竭Surgery，2011；149(5)：713-24.現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四肝切除術(shù)后肝衰竭的嚴(yán)重程度分級(jí)

分級(jí)臨床表現(xiàn)處理措施A術(shù)后肝功能較術(shù)前檢查狀況惡化，但沒有異常的臨床癥狀，預(yù)計(jì)術(shù)后恢復(fù)過(guò)程正常，不需要再檢查評(píng)估住普通病房處理B肝衰竭相關(guān)性腹水、體重增加、輕度呼吸功能不全、輕度腦病癥狀一般需要轉(zhuǎn)到ICU，但不需要有創(chuàng)性處理輸注凝血因子、白蛋白、利尿劑，無(wú)創(chuàng)通氣等非創(chuàng)傷性處理C大量腹水、全身水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、進(jìn)行性呼吸衰竭和腦病，是一種危急的臨床狀況轉(zhuǎn)到ICU，需要有創(chuàng)性處理措施包括血液透析，插管和機(jī)械通氣，體外人工肝支持，救援性肝切除，肝移植Surgery，2011；149(5)：713-24.現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四急性膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎是最常見的急性胰腺炎，容易并發(fā)感染和加重病情惡化，特別需要早期識(shí)別血清總膽紅素水平和（或）ALT水平升高是診斷膽源性胰腺炎較敏感的生化指標(biāo)。因此，應(yīng)高度重視肝功能的檢查，結(jié)合腹部超聲和CT掃描，盡早做出正確的診斷現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹部B超和CT掃描發(fā)現(xiàn)結(jié)石或?qū)嶒?yàn)室檢查有下列兩項(xiàng)不正常者：①ALP>125U/L②ALT>75U/L③TBIL>2.3mg/dl由于膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)制和處理原則均具有獨(dú)特性，故膽源性胰腺炎診斷的關(guān)鍵仍然在于明確有無(wú)膽道梗阻，取出結(jié)石，解除胰、膽管的梗阻是治療膽源性胰腺炎和控制其發(fā)展的重要手段現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四急性重癥膽管炎急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生，如膽道梗阻未能及時(shí)解除，感染很難控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，則可發(fā)生急性重癥膽管炎其診斷標(biāo)準(zhǔn)及其病情評(píng)估與處理可參照2006年?yáng)|京國(guó)際會(huì)議共識(shí)意見現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四急性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床確診標(biāo)準(zhǔn)：具備Charcot三聯(lián)癥中的二項(xiàng)癥狀體征，+①有實(shí)驗(yàn)室炎性反應(yīng)指標(biāo)增高（WBC/CRP升高）②肝功能異常(ALP、GGT、ALT或AST升高)③影像學(xué)檢查膽管擴(kuò)張或有病因證據(jù)(如膽總管結(jié)石、狹窄或支架)可疑診斷標(biāo)準(zhǔn)，需具備下列兩個(gè)或更多的癥狀體征：有膽道疾病史，發(fā)熱和（或）寒戰(zhàn)，黃疸，右上腹或上腹疼痛明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：在ERCP、手術(shù)或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流中發(fā)現(xiàn)膿性液體JHepatobiliaryPancreatSurg,2007;14:52–8.

現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四妊娠期特有的重癥黃疸妊娠期急性脂肪肝HELLP綜合征現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四妊娠期急性脂肪肝

妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特有的致命性少見疾病起病急驟，病情變化迅速，發(fā)病初期有急性劇烈上腹痛，淀粉酶增高，似急性胰腺炎雖然黃疸很重，血清直接膽紅素增高，但尿膽紅素常陰性，似急性重型肝炎常于肝功能衰竭出現(xiàn)前即有嚴(yán)重出血及腎功能損害，ALT升高超聲檢查顯示脂肪肝波形現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四診斷肝活檢是診斷妊娠期急性脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)但根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，不必肝臟穿刺也可以做出臨床診斷臨床診斷多采用Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)Lancet,2010;375:594-605.現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)

具有以下6個(gè)或以上表現(xiàn)且排除其它病因時(shí)診斷妊娠期急性脂肪肝：嘔吐，腹痛，多飲/多尿，肝性腦病，高膽紅素血癥，低血糖，高尿酸血癥，白細(xì)胞增多，腹水或超聲檢查顯示肝臟密度增加，稱亮肝，血清AST/ALT水平升高，高氨血癥，腎功能損害（肌酐>150μmol/L），凝血障礙（PT>14秒或APTT>34秒），肝活檢提示肝細(xì)胞小泡性脂肪變Lancet,2010;375:594-605.現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四

HELLP綜合征

是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥以溶血、肝轉(zhuǎn)氨酶升高、血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命診斷關(guān)鍵是對(duì)有上腹部疼痛、惡心、嘔吐的妊娠期高血壓疾病患者保持高度警惕，盡早通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查以確診現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四診斷在確診妊高征的基礎(chǔ)上，HELLP綜合征診斷有兩種國(guó)際分類系統(tǒng)田納西分類密西西比分類Lancet,2010;375:594-605.現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期四田納西（Tennessee）分類將HELLP綜合征分為：完全性：血小板<100×109/L，LDH≥600u/L，AST≥70U/L不全性：上述3項(xiàng)中至少1項(xiàng)或2項(xiàng)異常完全性較不全性HELLP綜合征更易發(fā)生其他并發(fā)癥，應(yīng)在48h內(nèi)終止妊娠，而不全性HELLP綜合征可保守治療L