江蘇南京“7.28”丙烯管道泄漏爆燃事故案例分析

江蘇南京“7·28”丙烯管道泄漏爆燃事故案例分析2010年7月28日10時(shí)11分左右，揚(yáng)州鴻運(yùn)建設(shè)配套工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鴻運(yùn)公司）在江蘇省南京市棲霞區(qū)邁皋橋街道萬(wàn)壽村15號(hào)的原南京塑料四廠舊址，平整拆遷土地過(guò)程中，挖掘機(jī)挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏后遇到明火發(fā)生爆燃。事故造成22人死亡（7月29日16時(shí)30分發(fā)現(xiàn)死亡13人，之后又在塑料四廠爆燃點(diǎn)周邊的廢墟中搜尋出6名死者，重傷住院人員中有3人因搶救無(wú)效死亡），120人住院治療，其中14人重傷，爆燃點(diǎn)周邊部分建（構(gòu)）筑物受損，直接經(jīng)濟(jì)損失4784萬(wàn)元。一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2010年6月2日，董某某拆完四廠地面上的建（構(gòu)）筑物后，撤離了四廠。因拆除地面房屋時(shí)發(fā)現(xiàn)地下有廢舊管道，董某某想挖掘地下廢舊管道謀利。7月26日下午，董某某聯(lián)系陸某某借用挖掘機(jī)，陸某某安排駕駛員方強(qiáng)鋒將挖掘機(jī)開(kāi)到四廠。當(dāng)晚董某某等人回到四廠，并與邵某某電話聯(lián)系，提出開(kāi)挖地下廢舊管道想法，邵某某當(dāng)時(shí)沒(méi)有表態(tài)。7月27日上午，邵某某來(lái)到四廠，董某某再次向其提出挖四廠地下廢舊管道，得到了邵某某同意。邵某某當(dāng)時(shí)提醒董某某道路兩邊釘警示牌的地方不能挖，并聯(lián)系塑膠公司蔣某某，告知準(zhǔn)備開(kāi)挖四廠地下廢舊管道，請(qǐng)塑膠公司派人來(lái)確認(rèn)地下丙烯管道位置和走向。7月27日10:00，蔣某某、李某某（塑膠公司生產(chǎn)運(yùn)行部副部長(zhǎng)）兩人來(lái)到四廠，向邵某某、董某某交待四廠內(nèi)Φ159管道走向是緊貼廠區(qū)道路路邊沿線釘警示牌位置（塑膠公司此次指認(rèn)的Φ159管道走向仍與實(shí)際不符），要求道路兩邊5米以內(nèi)不得使用機(jī)械，只能人工開(kāi)挖，同時(shí)強(qiáng)調(diào)“我們?nèi)瞬坏綀?chǎng)，你們不得開(kāi)挖”。為了下午能開(kāi)挖，董某某請(qǐng)塑膠公司兩人下午14:00再來(lái)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，但兩人下午一直未到現(xiàn)場(chǎng)。7月27日15:00，董某某指揮駕駛員方某某操作“小松牌”挖掘機(jī)（型號(hào)PC200）開(kāi)始在距四廠南大門(mén)主道路西側(cè)120m的配電房東邊道路南側(cè)地塊上開(kāi)挖，至18:00許共挖出4噸左右廢舊鋼鐵、管道。7月28日6:30，董某某、方某某等人再次到四廠，董某某指揮方某某繼續(xù)在配電房附近挖掘地下廢舊管道至8:00左右。因擔(dān)心挖掘作業(yè)時(shí)觸電，董某某擅自剪斷配電房輸出線路，致四廠辦公樓停電。7月28日8:30，王某剛上班即接四廠職工報(bào)告辦公樓斷電事宜，遂聯(lián)系邵某某要求其處理此事，但邵某某暫不能到場(chǎng)，安排董某某處理此事。7月28日9:00左右，董某某來(lái)到王某辦公室，王某向其詢問(wèn)斷電情況。7月28日9:15左右，董某某離開(kāi)王某辦公室回到挖掘現(xiàn)場(chǎng)，不久看見(jiàn)距離配電房西南方向約30米一洼地處有一截露出地面的廢舊管道，便指揮方某某將挖掘機(jī)開(kāi)至此處，挖出一根直徑35cm、長(zhǎng)約5m的鑄鐵管。這時(shí)，董某某又發(fā)現(xiàn)這根鑄鐵管西側(cè)還有一根直徑約15cm、埋地約30cm的細(xì)管子。7月28日9:50左右，在董某某指揮下，方某某操作挖掘機(jī)挖細(xì)管子時(shí)，將細(xì)管子挖穿，隨即噴出2-3m高的“白煙”，方某某立即用挖掘機(jī)挖一斗土試圖堵住泄漏口，但未果。董某某見(jiàn)未堵住被挖穿的管道破口，就離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)并電話告知邵某某。方某某也將挖掘機(jī)開(kāi)離現(xiàn)場(chǎng)，停在四廠南大門(mén)主道路東側(cè)的道路上后立即離開(kāi)。7月28日9:50許，王某離開(kāi)辦公室準(zhǔn)備去查看配電房，剛走到樓下，就看見(jiàn)配電房西側(cè)泛起一股“白煙”，意識(shí)到丙烯管道被挖穿泄漏了，馬上返回二樓辦公室，讓馬某某（四廠留守職工之一）立即報(bào)警。7月28日9:54，馬某某用辦公電話向119報(bào)警，稱(chēng)“穿越四廠廠區(qū)內(nèi)的丙烯管道被挖破泄漏”，接著又通知蔣某某。隨后，王某和其他留守人員向廠區(qū)外撤離。7月28日10:00許，董某某撤離到四廠南大門(mén)時(shí)遇到王某等人，稍許兩輛消防車(chē)也到達(dá)四廠南大門(mén)。7月28日10:10，泄漏擴(kuò)散的丙烯遇到點(diǎn)火源后引發(fā)爆燃，隨后泄漏口處燃起大火，伴有濃煙。7月28日10:12，金陵石化公司煉油區(qū)域的Φ89管道出口閥關(guān)閉。7月28日10:20，Φ159管道在南京金桐化工有限公司處的中間閥門(mén)關(guān)閉。7月28日10:30，Φ159管道在金山花苑處的中間閥門(mén)關(guān)閉。7月28日11:30，Φ159管道流量計(jì)副線閥門(mén)關(guān)閉。7月29日0:35，塑膠公司將Φ159管道進(jìn)廠區(qū)的閥門(mén)加上盲板；7月29日1:00左右，金山花苑的閥門(mén)后加上了盲板。7月29日5:23，Φ159管道泄漏點(diǎn)明火完全熄滅。二、事故原因（一）直接原因鴻運(yùn)公司組織的施工隊(duì)伍盲目施工，挖穿地下丙烯管道，造成管道內(nèi)存有的液態(tài)丙烯泄漏，泄漏的丙烯蒸發(fā)擴(kuò)散后，遇到明火引發(fā)大范圍空間爆炸，同時(shí)在管道泄漏點(diǎn)引發(fā)大火。1.事故泄漏點(diǎn)的確定根據(jù)專(zhuān)家組確認(rèn)，事故后Φ159管道著火點(diǎn)的位置，即沿四廠南大門(mén)內(nèi)東西向道路的南側(cè)埋地，距南大門(mén)往西160m處拐彎向北偏西走向、距拐彎點(diǎn)55m處，為事故泄漏點(diǎn)。據(jù)查董某某在Φ159管道挖穿后電話告知邵某某的通話時(shí)間（7月28日9:52），以及四廠發(fā)現(xiàn)泄漏后的報(bào)警時(shí)間（7月28日9:54），Φ159管道泄漏點(diǎn)開(kāi)始泄漏時(shí)間為7月28日9:50左右。2.事故泄漏物的認(rèn)定根據(jù)確定的事故泄漏點(diǎn)，事故管道為穿越四廠向塑膠公司輸送丙烯的Φ159管道，認(rèn)定泄漏物為丙烯。3.泄漏擴(kuò)散范圍的判定根據(jù)液態(tài)丙烯氣化擴(kuò)散特性、四廠地理位置特點(diǎn)、當(dāng)天氣候條件、爆燃事故后破壞情況及爆燃前丙烯泄漏量的理論計(jì)算結(jié)果（2200-2800kg），判定丙烯擴(kuò)散范圍大致是以泄漏點(diǎn)為基準(zhǔn)點(diǎn)，南北方向220m左右，南至邁堯路（137m左右，為四廠外最遠(yuǎn)區(qū)域），北至四廠一塊坡地；東西方向230m左右，東至四廠南大門(mén)主道路東側(cè)（170m左右，為四廠內(nèi)最遠(yuǎn)區(qū)域），西至四廠西面圍墻的范圍。4.點(diǎn)火源的判定事故發(fā)生前，四廠拆除地塊內(nèi)所有人員已全部撤離、電源已被切斷、也無(wú)行駛車(chē)輛，基本排除四廠內(nèi)存在明火或點(diǎn)火源的可能。從丙烯泄漏擴(kuò)散范圍可知，爆燃前丙烯已擴(kuò)散至四廠南側(cè)的邁堯路上，也是擴(kuò)散的廠外最遠(yuǎn)區(qū)域，當(dāng)時(shí)該路段上有飯店、廢品收購(gòu)站、行駛車(chē)輛等，都存在明火或點(diǎn)火源的可能。從事故后現(xiàn)場(chǎng)看，該路段有幾處燃燒痕跡。因此，可以判斷最先點(diǎn)火源應(yīng)始于邁堯路路段，但第一點(diǎn)火源已無(wú)法準(zhǔn)確認(rèn)定。根據(jù)南京市地震局提供的證明材料，發(fā)生爆燃的時(shí)間為7月28日10:10:13。5.爆燃中心區(qū)域的判定根據(jù)專(zhuān)家組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)爆炸沖擊波場(chǎng)勘察，以及爆燃TNT當(dāng)量的模擬計(jì)算（爆燃產(chǎn)生的TNT當(dāng)量理論計(jì)算值為5.0-6.5t，與現(xiàn)場(chǎng)破壞情況基本吻合），在距Φ159管道泄漏口東側(cè)約40m附近，以此為中心、半徑約55m的范圍是泄漏丙烯的積聚中心區(qū)域，也是事故爆燃中心區(qū)域。通過(guò)專(zhuān)家組分析判斷，由于泄漏邊緣區(qū)的點(diǎn)火源引發(fā)丙烯瞬間多點(diǎn)爆燃，回燃至積聚中心區(qū)域時(shí)形成劇烈爆燃，并致泄漏口著火。（二）間接原因1.現(xiàn)場(chǎng)施工安全管理缺失，施工隊(duì)伍盲目施工?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人在明知拆除地塊內(nèi)有地下丙烯管道的情況下，沒(méi)有掌握地下丙烯管道的位置和走向，違章指揮，野蠻操作，造成管道被挖穿。2.棲霞區(qū)邁燕開(kāi)發(fā)辦、邁皋橋街道、棲霞區(qū)拆遷辦等單位違規(guī)組織實(shí)施塑料四廠地塊拆除工程；違反區(qū)政府舊房拆除工程應(yīng)公開(kāi)招投標(biāo)的規(guī)定，直接指定鴻運(yùn)公司組織的施工隊(duì)伍負(fù)責(zé)塑料四廠地塊的拆除工程，且未履行業(yè)主應(yīng)承擔(dān)的安全管理工作職責(zé)。3.塑料四廠和塑膠公司在發(fā)現(xiàn)塑料四廠廠區(qū)內(nèi)有機(jī)械施工作業(yè)，可能危及地下丙烯輸送管道安全時(shí)，未能有效制止施工隊(duì)伍的野蠻施工，負(fù)有監(jiān)管不力的責(zé)任。三、整改措施與建議（一）加強(qiáng)城鎮(zhèn)地面開(kāi)挖施工安全管理。政府主管部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)地面開(kāi)挖施工作業(yè)和拆遷過(guò)程的安全監(jiān)管，建立作業(yè)報(bào)批制度；對(duì)可能涉及地下管道的施工作業(yè)，施工單位必須全面掌握地下管道的分布和走向，并采取切實(shí)可靠的保護(hù)措施。（二）合理規(guī)劃城市布局，保證安全距離達(dá)標(biāo)。城市規(guī)劃管理部門(mén)要針對(duì)城市的總體定位和發(fā)展態(tài)勢(shì)制定城鎮(zhèn)土地利用和建設(shè)規(guī)劃，及時(shí)調(diào)整地下管網(wǎng)布局，提高規(guī)劃的科學(xué)性和前瞻性；對(duì)于目前許多城市存在的城區(qū)工廠與居民區(qū)交錯(cuò)分布、危險(xiǎn)化學(xué)品地下管道與居民區(qū)距離較近的情況，相關(guān)部門(mén)應(yīng)制定工廠搬遷規(guī)劃，使安全距離符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)章的要求，保證高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的人口密度盡量降低。（三）進(jìn)行重大危險(xiǎn)源普查，建立監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)。針對(duì)地下管道進(jìn)行城市重大危險(xiǎn)源普查，明確地下管道的布局情況和危險(xiǎn)程度，企業(yè)要建立管道裝置設(shè)施的自動(dòng)控制系統(tǒng)和安全監(jiān)控系統(tǒng)，著重加強(qiáng)對(duì)地下管道安全距離不達(dá)標(biāo)且目前不具備搬遷條件的危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管，將其運(yùn)行狀態(tài)納入當(dāng)?shù)刂鞴懿块T(mén)的安全監(jiān)管系統(tǒng)。（四）重視風(fēng)險(xiǎn)溝通，提高公眾應(yīng)急能力。加強(qiáng)?；髽I(yè)、政府主管部門(mén)和社區(qū)居民三者之間的風(fēng)險(xiǎn)溝通，可以讓政府主管部門(mén)明確監(jiān)管重點(diǎn)，更使得社區(qū)居民明確社區(qū)周?chē)嬖诘奈ｋU(xiǎn)和發(fā)生事故時(shí)應(yīng)采取的應(yīng)急避險(xiǎn)措施；針對(duì)距離居民區(qū)較近的?；髽I(yè)（管道），制定有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案，提高事故風(fēng)險(xiǎn)防范能力和事故自救互救能力。（五）加強(qiáng)拆除開(kāi)挖工程的現(xiàn)場(chǎng)管理，杜絕違章、蠻干現(xiàn)象。從事故調(diào)查看，現(xiàn)場(chǎng)拆除負(fù)責(zé)人在明知拆除地塊內(nèi)有地下丙烯管道的情況下，沒(méi)有了解、掌握地下丙烯管道的位置和走向，沒(méi)有制定可靠的挖掘保護(hù)措施，違章指揮，野蠻操作，造成管道被挖穿。（六）加強(qiáng)公共區(qū)域地