科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)(臨床版)之歐陽(yáng)語(yǔ)創(chuàng)編

歐陽(yáng)語(yǔ)創(chuàng)編歐陽(yáng)語(yǔ)創(chuàng)編內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院時(shí)間：2021.03.01創(chuàng)作：歐陽(yáng)語(yǔ)放療科科室質(zhì)量控制活動(dòng)記錄手冊(cè)臨床版）2015年■_I做好所寫的查做過(guò)的糾正做錯(cuò)的■目錄科室質(zhì)控小組名單1科室質(zhì)控小組職責(zé)2科室質(zhì)控小組工作制度2每月醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃主題3本年度科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)計(jì)劃41月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄52月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄73月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄94月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄115月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄136月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄15上半年質(zhì)控小組活動(dòng)總結(jié)177月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄198月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄219月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄2310月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄2511月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄2712月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄29年度質(zhì)控小組活動(dòng)總結(jié)31科室質(zhì)控組織變更信息33主要指標(biāo)計(jì)算公式1、甲級(jí)病歷率（％）=（甲級(jí)病歷數(shù)/上交病歷數(shù)）X100%2、危急值登記處理率（％）=（危急值處理例數(shù)/危急值登記例數(shù)）X100%3、出院患者隨訪率（％）=（登記隨訪例數(shù)/實(shí)際出院人數(shù)）x100%4、知情同意告知率（％）二（簽署例數(shù)/實(shí)際應(yīng)簽同意書人數(shù)）x100%5、死亡病例討論率（％）=（死亡討論例數(shù)/死亡人數(shù)）x100%6、入出院診斷符合率（％）=[診斷符合患者數(shù)/（出院患者數(shù)－疑診患者數(shù)）]x100%7、急危重癥搶救成功率（％）二（搶救成功人次數(shù)/急危重癥搶救總?cè)舜螖?shù)）X100%&臨床主要診斷與病理診斷符合率（％）二（臨床主要診斷與病理診斷符合數(shù)/病理診斷數(shù)）X100%9、平均住院日（％）=（出院病人總住院日數(shù)/出院人數(shù)）X100%10、病床使用率（%）=（實(shí)際占用總床日數(shù)/實(shí)際開放總床日數(shù)）X100%11、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)二出院人數(shù)/平均開放床位數(shù)12、住院患者抗菌藥物使用率（％）二（使用抗菌藥物的出院人數(shù)/出院人數(shù)）x100%13、抗菌藥物使用送檢率（％）二（抗菌藥物送檢標(biāo)本例數(shù)/使用抗菌藥物應(yīng)送檢例數(shù)）X100%科室質(zhì)控小組名單姓名職稱職責(zé)組長(zhǎng)斯琴高娃主任醫(yī)師全面質(zhì)量成員玉榮負(fù)責(zé)上報(bào)各種報(bào)表?xiàng)铌挥駱s胡月醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量、診斷證明、術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡病例討論、會(huì)診、危重患者搶救，甲級(jí)病歷率）張榮繁患者安全核心制度落實(shí)、醫(yī)患溝通胡月輸血安全玉榮危急值報(bào)告李墨不良事件上報(bào)患者隨訪龐鑫合理用藥（住院患者抗菌藥物使用率W60%、抗生素使用有明確指證、抗生素不越級(jí)使用、抗菌藥物使用檢驗(yàn)樣本送檢率上50%（特殊使用級(jí)$80%）、處方合格率）科室質(zhì)控小組職責(zé)1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控醫(yī)師等相關(guān)人員2-4人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人.2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)。3、組織“科室質(zhì)量與安全管理小組”每月進(jìn)行自查，自查內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照《科室自查考核標(biāo)準(zhǔn)》和每月“月度質(zhì)控計(jì)劃主題”進(jìn)行，根據(jù)自查期間發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)召開質(zhì)控小組會(huì)議，商討整改措施。4、參照質(zhì)控辦每月發(fā)放的《質(zhì)量控制信息簡(jiǎn)報(bào)》中扣分項(xiàng)和醫(yī)療核心制度，結(jié)合科室查房或日常工作情況，每月選1個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量控制主題，針對(duì)此主題召開“醫(yī)療質(zhì)量與安全會(huì)”。5、每月底及年底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，并及時(shí)完成《科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)》。6、積極配合質(zhì)控辦的各項(xiàng)工作?？剖屹|(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每月質(zhì)控。2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄。3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示范操作、每月組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；4、加強(qiáng)各種醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行橫向比較分析，查找

原因并提出整改措施。5、年初將科室年度醫(yī)療質(zhì)控計(jì)劃、每月初將上月《科室

自查考核標(biāo)準(zhǔn)》和本月“月度質(zhì)控主題”上報(bào)質(zhì)控辦。每月醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃主題月份主題5月病歷書寫醫(yī)院及科室相關(guān)管理制度6月輸血管理、抗菌藥物使用規(guī)范7月病歷質(zhì)控（重點(diǎn)為病程記錄質(zhì)控）8月特殊用藥管理患者安全（患者權(quán)益-隱私權(quán)及知情同意落實(shí)情況）9月住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)特殊用藥、醫(yī)患溝通管理與質(zhì)控10月住院病人診療管理及持續(xù)改進(jìn)11月出院病歷管理與質(zhì)控、用藥安全、合理用藥與質(zhì)控12月抗菌藥物使用規(guī)范醫(yī)囑開具完整性病歷書寫規(guī)范與質(zhì)控要求：1、質(zhì)控主題隨每月科室自查表于5號(hào)前上報(bào)質(zhì)控辦；2、科室召開的質(zhì)控主題會(huì)議，每年至少邀請(qǐng)質(zhì)控辦參加一次。本年度科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)計(jì)劃項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)值完成目標(biāo)甲級(jí)病歷率$90%

危急值報(bào)告登記處理100%出院患者隨訪率100%醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告上1例/10張床位有創(chuàng)檢查和治療、輸血、特殊檢查治療等告知率（簽署同意書）100%死亡病例討論率100%疑難病例討論25次處方合格率$95%入出院診斷符合率$95%急危重癥搶救成功率$80%治愈好轉(zhuǎn)率$90%?臨床主要診斷、病理診斷符合率$60%平均住院日W?天床位使用率?%床位周轉(zhuǎn)次數(shù)$2.4次住院患者抗菌藥物使用率W60%抗菌藥物使用送檢率（檢驗(yàn)樣本）$50%（特殊級(jí)$80%）5月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本月質(zhì)控主題：放療設(shè)備操作規(guī)范及流程病歷書寫規(guī)范核心制度質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因。1、個(gè)別人對(duì)操作規(guī)范及流程掌握不扎實(shí)，不熟練，工作效率低。原因：放療科剛剛開診，新設(shè)備的操作時(shí)間短。2、病歷質(zhì)控：抽查2份病歷：（1）病歷號(hào)：100015959賁門癌骨轉(zhuǎn)移臨床診斷中腫瘤TNM分期不準(zhǔn)確原因：對(duì)腫瘤分期掌握不扎實(shí)（2）病歷號(hào)：10016865食管癌

體格檢查內(nèi)容不完整原因：病歷書寫規(guī)范欠缺3、核心制度落實(shí)情況

個(gè)別交接班記錄本記錄不及時(shí)

原因：對(duì)核心制度落實(shí)未引起足夠重視整改會(huì)議召開日期：2015年6月2日主持者：斯琴高娃參加人員（簽名）：擬整改措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（對(duì)上月整改措施落實(shí)情況和效果如何的評(píng)價(jià)）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際兀成與上月對(duì)比tl—甲級(jí)病歷率（％）危急值報(bào)告登記處理（例）出院患者隨訪率（%）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）有創(chuàng)檢查和治療、輸血、特殊檢查治療等告知率（簽署同意書）（％）

死亡病例討論率（％）疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（%）入出院診斷符合率（％）急危重癥搶救成功率（%）治愈好轉(zhuǎn)率（％）臨床主要診斷、病理診斷符合率（%）平均住院日（日）床位使用率（％）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）住院患者抗菌藥物使用率（％）抗菌藥物使用送檢率（檢驗(yàn)樣本）（％）質(zhì)控員：月日科主任：月日2月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本月質(zhì)控主題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人:整改會(huì)議召開日期：主持者：參加人員（簽名）：擬整改措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（對(duì)上月整改措施落實(shí)情況和效果如何的評(píng)價(jià)）:本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際兀成與上月對(duì)比tl—甲級(jí)病歷率（％）

危急值報(bào)告登記處理（例）出院患者隨訪率（％）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費(fèi)藥品告知率（簽署同意書）（％）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（％）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（%）術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）（％）死亡病例討論率（%）疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（%）入出院診斷符合率（％）手術(shù)前后診斷符合率（％）急危重癥搶救成功率（%）治愈好轉(zhuǎn)率（％）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率（％）清潔手術(shù)切口感染率（%）臨床主要診斷、病理診斷符合率（%）平均住院日（日）床位使用率（％）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）住院患者抗菌藥物使用率（%）抗菌藥物使用送檢率（檢驗(yàn)樣本）（％）質(zhì)控員：月日科主任：月日3月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本月質(zhì)控主題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：整改會(huì)議召開日期：主持者：參加人員（簽名）：擬整改措施:結(jié)果評(píng)價(jià)（對(duì)上月整改措施落實(shí)情況和效果如何的評(píng)價(jià)）:本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際兀成與上月對(duì)比tl—甲級(jí)病歷率（％）危急值報(bào)告登記處理（例）出院患者隨訪率（%）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費(fèi)藥品告知率（簽署同意書）（％）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（％）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（%）術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）（％）死亡病例討論率（%）疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（%）入出院診斷符合率（％）手術(shù)前后診斷符合率（％）急危重癥搶救成功率（%）治愈好轉(zhuǎn)率（％）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率（％）

清潔手術(shù)切口感染率（％）臨床主要診斷、病理診斷符合率（%）平均住院日（日）床位使用率（％）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）住院患者抗菌藥物使用率（％）抗菌藥物使用送檢率（檢驗(yàn)樣本）（％）質(zhì)控員：月日科主任：月日4月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本月質(zhì)控主題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：整改會(huì)議召開日期：主持者：參加人員（簽名）：擬整改措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（對(duì)上月整改措施落實(shí)情況和效果如何的評(píng)價(jià)）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際完成與上月對(duì)比tl—甲級(jí)病歷率（％）危急值報(bào)告登記處理（例）出院患者隨訪率（%）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費(fèi)藥品告知率（簽署同意書）（％）

擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（％）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（%）術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）（％）死亡病例討論率（%）疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（%）入出院診斷符合率（％）手術(shù)前后診斷符合率（％）急危重癥搶救成功率（%）治愈好轉(zhuǎn)率（％）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率（％）清潔手術(shù)切口感染率（%）臨床主要診斷、病理診斷符合率（%）平均住院日（日）床位使用率（％）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）住院患者抗菌藥物使用率（%）抗菌藥物使用送檢率（檢驗(yàn)樣本）（％）質(zhì)控員：月日科主任：月日5月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本月質(zhì)控主題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：整改會(huì)議召開日期：主持者參加人員（簽名）：

擬整改措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（對(duì)上月整改措施落實(shí)情況和效果如何的評(píng)價(jià)）:本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際完成與上月對(duì)比tl—甲級(jí)病歷率（％）危急值報(bào)告登記處理（例）出院患者隨訪率（%）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費(fèi)藥品告知率（簽署同意書）（％）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（％）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（%）術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）（％）死亡病例討論率（%）疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（%）入出院診斷符合率（％）手術(shù)前后診斷符合率（％）急危重癥搶救成功率（%）治愈好轉(zhuǎn)率（％）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率（％）清潔手術(shù)切口感染率（%）臨床主要診斷、病理診斷符合率（%）平均住院日（日）床位使用率（％）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）

住院患者抗菌藥物使用率（％）抗菌藥物使用送檢率（檢驗(yàn)樣本）（％）質(zhì)控員：月日科主任：月日6月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本月質(zhì)控主題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人:整改會(huì)議召開日期：主持者：參加人員（簽名）：擬整改措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（對(duì)上月整改措施落實(shí)情況和效果如何的評(píng)價(jià)）:本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際完成與上月對(duì)比tl—甲級(jí)病歷率（％）危急值報(bào)告登記處理（例）出院患者隨訪率（%）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費(fèi)藥品告知率（簽署同意書）（％）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（％）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（%）術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）（％）死亡病例討論率（%）

疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（％）入出院診斷符合率（%）手術(shù)前后診斷符合率（％）急危重癥搶救成功率（％）治愈好轉(zhuǎn)率（％）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率（％）清潔手術(shù)切口感染率（%）臨床主要診斷、病理診斷符合率（%）平均住院日（日）床位使用率（％）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）住院患者抗菌藥物使用率（%）抗菌藥物使用送檢率（檢驗(yàn)樣本）（％）質(zhì)控員：月日科主任：月日上半年質(zhì)控小組活動(dòng)總結(jié)活動(dòng)日期：主持者：參加人員（簽名）：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及原因分析：質(zhì)控內(nèi)容共發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（項(xiàng)）已整改（項(xiàng)）未整改（項(xiàng)）1-醫(yī)療質(zhì)量未整改原因及責(zé)任人2-醫(yī)療安全

未整改原因及責(zé)任人3-合理用藥未整改原因及責(zé)任人結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上半年質(zhì)控活動(dòng)整改措施的落實(shí)和效果評(píng)價(jià)）：下半年整改措施：上半年科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際兀成與年目標(biāo)對(duì)比tl—甲級(jí)病歷率（％）危急值報(bào)告登記處理（例）出院患者隨訪率（％）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費(fèi)藥品告知率（簽署同意書）（％）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（％）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（%）術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）（％）死亡病例討論率（%）疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（%）入出院診斷符合率（％）

手術(shù)前后診斷符合率（％）急危重癥搶救成功率（%）治愈好轉(zhuǎn)率（％）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率（％）清潔手術(shù)切口感染率（％）臨床主要診斷、病理診斷符合率（%）平均住院日（日）床位使用率（％）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）住院患者抗菌藥物使用率（％）抗菌藥物使用送檢率（檢驗(yàn)樣本）（％）質(zhì)控員：月日科主任：月日7月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本月質(zhì)控主題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因、責(zé)任人：整改會(huì)議召開日期：主持者：參加人員（簽名）：擬整改措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（對(duì)上月整改措施落實(shí)情況和效果如何的評(píng)價(jià)）：項(xiàng)目實(shí)際完成與上月對(duì)比t!—甲級(jí)病歷率（％）危急值報(bào)告登記處理（例）

出院患者隨訪率（％）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費(fèi)藥品告知率（簽署同意書）（％）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（％）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（%）術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）（％）死亡病例討論率（%）疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（%）入出院診斷符合率（％）手術(shù)前后診斷符合率（％）急危重癥搶救成功率（%）治愈好轉(zhuǎn)率（％）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率（％）清潔手術(shù)切口感染率（%）臨床主要診斷、病理診斷符合率（%）平均住院日（日）床位使用率（％）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）住院患者抗菌藥物使用率（%）抗菌藥物使用送檢率（檢驗(yàn)樣本）（％）質(zhì)控