科室院感工作手冊

醫(yī)院感染管理手冊》使用說明醫(yī)院感染管理手冊》使用說明#監(jiān)測報(bào)告單粘貼處：臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室時(shí)間：總分:100分得分：項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值考核細(xì)則扣分（一）制度建設(shè)10分1.組織與制度建設(shè)：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1。2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1。3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)〉2/31.5醫(yī)院感染控制基本知識(shí)掌握情況5分查看資料組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2。建立完善的科室院感管理文檔：2.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、2.2消毒效果檢測報(bào)告整潔、齊全2。3定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄2。4醫(yī)院感染各項(xiàng)記錄的完成情況5分未建文檔本不得分，文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺一項(xiàng)扣1分未完成扣3分（二）無菌原則20分嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：1。治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置,無過期2。無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開啟時(shí)間消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配3。無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開啟時(shí)間4。藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時(shí)；無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間5?酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時(shí)間瓶蓋嚴(yán)6?進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療室處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩7?進(jìn)行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套&滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌9。一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除夕卜包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中20分實(shí)地杳看一項(xiàng)不合要求扣2分

（三）消毒隔離20分嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1?治療室、換藥室等每日紫外線消毒1次，記錄規(guī)范;紫夕卜線燈管清潔，每兩周用酒精擦拭并記錄2。各消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測有記錄3。治療室的治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行人針管帶洗手4。查房、換約病人洗手（雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒劑）5?連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更換2次、消毒2次6。呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存7。氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）清潔8霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置9?冰箱清潔定時(shí)除霜，無過期、污染物品，不得存放個(gè)人物品10。晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡11。按要求進(jìn)行床單兀終末消毒處理；不在病房走廊清點(diǎn)污被服12。拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔20分實(shí)地杳看，杳看記錄一項(xiàng)不合要求扣1分（四）標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)與手衛(wèi)牛10分1。工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品3?工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法4?規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5。工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理10分實(shí)地查看，每項(xiàng)次不合格扣1分（五）抗菌藥物使用10分1。執(zhí)行"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征,使用率控制在60%以下2。經(jīng)驗(yàn)性用藥不超過3天3?感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥4?發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物5。醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)10分查看病例，提問一項(xiàng)不合要求扣2分提問回答不全酌情0。5-1分（六）

感染

病例

管理

10分（七）消毒效果檢測10分（八）醫(yī)療廢物10分1。建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)2?散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，3?醫(yī)院感染發(fā)病率＜10%（依科室酌情）現(xiàn)患率＞96%4?醫(yī)院感染漏報(bào)率＜10%5。醫(yī)院感染病原學(xué)檢測送檢率〉50%10分每項(xiàng)次不合格扣2分各項(xiàng)檢測達(dá)標(biāo)：1?？諝鈾z測2。物體表面檢測3。醫(yī)務(wù)人員手檢測4。使用中消毒劑檢測5。紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測每年2次10分每項(xiàng)次不合格扣扣1分1。分類放置，標(biāo)識(shí)清楚,垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用2。傳染性廢物雙層垃圾袋并注明“傳染性”字樣3。包裝、封口、