住院病人的完整病歷

住院病歷姓名：張永安 單位及職務：中首公司工人性別：男 現(xiàn)住址：衙門口西街45號年齡：46歲 入院日期：2005年3月19日 婚姻：已婚 采集日期：2005年3月19日 民族：漢 病史陳述者：患者本人籍貫：北京 可靠程度：可靠主訴：反復上腹痛1年余，再發(fā)3天?，F(xiàn)病史：患者1年前始無明顯誘因開始出現(xiàn)上腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛向后背放散，無進行性加重，伴惡心，無嘔吐、發(fā)熱，無腹脹，無黃疸、嘔血、黑便、尿頻、肉眼血尿、返酸、噯氣、燒心、白陶土便等，就診于我院，診斷為“急性膽囊炎膽囊結石”，給予抗炎、補液等對癥支持治療后，疼痛緩解。此后，上述癥狀再發(fā)一次，伴眼睛及皮膚黃染，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，給予抗炎治療后病情好轉，黃染消失。3天前，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，伴惡心、低熱，無嘔吐，來我院急診，B超示：膽囊結石，膽囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。為進一步系統(tǒng)治療，急診以“急性胰腺炎膽囊炎膽石癥”收住院。患者自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便如常，體重無明顯變化。既往史：否認高血壓、糖尿病，否認慢性支氣管炎、哮喘、胃潰瘍、青光眼病史。否認肝炎、結核等傳染病史。否認外傷及手術史。否認藥物、食物過敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰、咯血史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣短及紫紺病史。消化系統(tǒng)：無惡心嘔吐、腹瀉及黑便史，無反酸噯氣。泌尿生殖系統(tǒng)：無血尿、蛋白尿、水腫，無尿頻、尿急、尿痛。造血系統(tǒng)：無貧血及鼻出血史，無皮下出血史。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈，無意識障礙、癲癇發(fā)作史。骨骼關節(jié)：無關節(jié)疼痛及運動障礙史。個人史：生于原籍，否認疫區(qū)疫水接觸史。吸煙20年，半包/日，已戒煙一年，平時間有飲酒，量中，已戒酒一年。否認其他不良個人嗜好。家族史：否認相關家族遺傳病史。家族史：否認家族遺傳病，父母體健。體格檢查T：36.9℃P：76次／分R：20次／分Bp：154／95mmHg一般狀況：發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，神智清楚，應答切題，急性病容，無貧血貌，自動體位，查體合作。皮膚粘膜：略黃染、無出血點及蜘蛛痣。淋巴結：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、國窩均未觸及淺表淋巴結腫大。頭部及其器官：頭顱：大小正常，無畸形。眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，眼球無突出，瞼結膜紅潤，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，聽力正常。鼻：無畸形，無鼻翼扇動及異常分泌物，鼻中隔居中，副鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬簾o異常氣味。唇色紅潤，舌苔正常，咽無紅腫，扁桃體不大，伸舌居中，構音正常。治療，急診以“急性胰腺炎膽囊炎膽石癥”收住院。入院體查：生命征平穩(wěn)。全身皮膚粘膜略黃染，鞏膜略黃染，心肺無明顯異常。腹部外形膨隆，腹式呼吸存在，未見胃腸形及蠕動波，腹壁淺靜脈無曲張，腹軟，肝、脾肋下未觸及，左上、中腹及右上腹壓痛（+），無反跳痛、肌緊張，未捫及包塊，Murphy's征（+）；叩診呈鼓音，移動性濁音（-），肝區(qū)叩擊痛（+）；腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。實驗室檢查：B超示：膽囊結石，膽囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。