婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)課件：正常產(chǎn)褥

正常產(chǎn)褥Normalpuerperium概念：從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)期，稱產(chǎn)褥期，一般規(guī)定為6周。

第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化

第二節(jié)產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)

第三節(jié)產(chǎn)褥期處理及保健產(chǎn)褥（puerperium)第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化一、生殖系統(tǒng)的變化二、乳房的變化三、循環(huán)系統(tǒng)及血液的變化四、消化系統(tǒng)的變化五、泌尿系統(tǒng)的變化六、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化七、腹壁的變化一、生殖系統(tǒng)的變化（一）子宮（二）陰道（三）外陰（四）盆底組織

（一）子宮子宮復(fù)舊（involutionofuterus)

胎盤娩出后的子宮逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過程稱子宮復(fù)舊。

（1）宮體肌纖維縮復(fù)

（2）子宮內(nèi)膜再生

（3）子宮血管變化

（4）宮頸及子宮下段的變化（1）宮體肌纖維縮復(fù)子宮復(fù)舊不是肌細(xì)胞數(shù)目減少，而是肌細(xì)胞縮小

(肌細(xì)胞胞漿蛋白質(zhì)被分解排出，胞漿減少。裂解的蛋白及代謝產(chǎn)物通過腎臟排出體外)隨著肌纖維不斷縮復(fù)，子宮體積及重量均逐漸減少分娩結(jié)束時(shí)——1000g產(chǎn)后1周——妊娠12周大小——500g產(chǎn)后10日——降至骨盆腔內(nèi)產(chǎn)后2周——300g產(chǎn)后6～8周——正常非孕期大小——50～60g（2）子宮內(nèi)膜再生胎盤、胎膜從蛻膜海綿層分離娩出后，遺留的蛻膜因白細(xì)胞浸潤(rùn)而分為兩層：

表層發(fā)生變性、壞死、脫落，隨惡露自陰道排出。

深層即子宮內(nèi)膜基底層逐漸再生新的功能層，整個(gè)子宮的新生內(nèi)膜緩慢恢復(fù)。約于產(chǎn)后第3周，胎盤附著部位以外的宮腔表面均由新生內(nèi)膜修復(fù)。胎盤附著部位全部修復(fù)需至產(chǎn)后6周。（3）子宮血管變化胎盤娩出后，胎盤附著面立即縮小至手掌大，面積僅為原來一半，導(dǎo)致開放的螺旋動(dòng)脈和靜脈竇壓縮變窄，數(shù)小時(shí)后血管內(nèi)即可有血栓形成，從而出血逐漸減少直至停止。若胎盤附著面被新生內(nèi)膜修復(fù)期間，因復(fù)舊不良出現(xiàn)血栓脫落，可引起晚期產(chǎn)后出血。非胎盤部位妊娠期增加的大血管發(fā)生玻璃樣變，逐漸吸收。（4）宮頸及子宮下段變化宮頸胎盤娩出后：宮頸外口呈袖口狀產(chǎn)后2～3日：宮口仍可容2指產(chǎn)后1周：宮頸內(nèi)口關(guān)閉，宮頸管形成，很難通過1指產(chǎn)后4周：宮頸完全恢復(fù)至正常形態(tài)

初產(chǎn)婦的宮頸外口由圓形（未產(chǎn)型）變?yōu)椤耙弧弊中螜M裂（已產(chǎn)型）

子宮下段產(chǎn)后子宮下段收縮，逐漸恢復(fù)為非孕時(shí)的子宮峽部

（二）陰道分娩后：陰道壁松弛及肌張力低陰道腔擴(kuò)大陰道粘膜及周圍組織水腫陰道粘膜皺襞因過度伸展而減少甚至消失產(chǎn)褥期：陰道壁肌張力逐漸恢復(fù)陰道腔逐漸縮小產(chǎn)后3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞但于產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)，陰道尚不能完全恢復(fù)至未孕時(shí)的緊張度

（三）外陰分娩后輕度水腫，產(chǎn)后2～3日內(nèi)逐漸消退會(huì)陰部若有輕度撕裂或會(huì)陰切口縫合，均能在3～5日內(nèi)愈合（會(huì)陰部的血液循環(huán)豐富）處女膜痕（四）盆底組織盆底肌及其筋膜，因分娩過度伸展使彈性減弱，且常伴有肌纖維部分撕裂。產(chǎn)后一周內(nèi)，盆底組織水腫消失，組織張力開始逐漸恢復(fù)。產(chǎn)后健身操的重要性。若盆底肌及其筋膜發(fā)生嚴(yán)重撕裂造成骨盆底松弛，加之產(chǎn)褥期過早參加重體力勞動(dòng)，可導(dǎo)致陰道壁膨出，甚至子宮脫垂。二、乳房的變化主要變化是泌乳，包括乳汁的產(chǎn)生及射乳（一）乳腺泌乳的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)（二）影響乳汁分泌的因素（三）母乳喂養(yǎng)的好處（四）乳汁（一）乳腺泌乳的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)妊娠期體內(nèi)E、P、胎盤生乳素升高，有利于乳腺發(fā)育及初乳形成E的作用：

1、增加垂體PRL對(duì)乳腺的發(fā)育作用

2、對(duì)抗垂體PRL的作用，抑制乳汁分泌隨著胎盤剝離排出，產(chǎn)婦血中胎盤生乳素、E、P水平急劇下降產(chǎn)后呈低E、高PRL水平，乳汁開始分泌垂體PRL是泌乳的基礎(chǔ)，但以后乳汁分泌很大程度依賴哺乳時(shí)的吸吮刺激。吸吮刺激對(duì)乳汁分泌的作用：1、吸吮刺激促進(jìn)垂體釋放PRL2、反射性引起神經(jīng)垂體釋放縮宮素（縮宮素使乳腺腺泡周圍的肌上皮細(xì)胞收縮，使乳汁從腺泡通過導(dǎo)管排至乳竇而噴射出乳汁）

所以，吸吮是保持乳腺不斷泌乳的關(guān)鍵吸吮刺激促進(jìn)垂體釋放PRL

新生兒在生后半小時(shí)內(nèi)吸吮乳頭：由乳頭傳來的感覺信號(hào)↓傳入神經(jīng)下丘腦↓抑制下丘腦多巴胺及其他PRL抑制因子↓PRL呈脈沖式釋放↓促進(jìn)乳汁分泌（二）影響乳汁分泌的因素吸吮是保持乳腺不斷泌乳的關(guān)鍵不斷排空乳房，也是維持乳汁分泌的一個(gè)重要條件產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)婦睡眠產(chǎn)婦情緒產(chǎn)婦健康狀況（三）母乳喂養(yǎng)的好處

增進(jìn)母子感情有利于生殖器官及有關(guān)器官組織更快恢復(fù)提高新生兒抗病能力（四）乳汁初乳過渡乳成熟乳初乳及成熟乳均含大量免疫抗體，如SIgA,經(jīng)新生兒攝入后，在胃腸道內(nèi)不受胃酸及消化酶的破壞，大部分粘附于胃腸道粘膜，故母乳喂養(yǎng)的新生兒患腸道感染者甚少。多數(shù)藥物可經(jīng)母血滲入乳汁中，故產(chǎn)婦于哺乳期用藥時(shí)，應(yīng)考慮藥物對(duì)新生兒有無不良影響。

初乳產(chǎn)后7日內(nèi)分泌的乳汁因含β-胡蘿卜素，呈淡黃色因含較多有形物質(zhì)，故質(zhì)稠含蛋白質(zhì)及礦物質(zhì)較成熟乳多，尤其是分泌型IgA（SIgA）脂肪和乳糖含量較成熟乳少，極易消化，是新生兒早期理想的天然食物產(chǎn)后3日內(nèi)乳房尚未充盈前，每次哺乳可吸出初乳2～20ml

過渡乳產(chǎn)后7~14日分泌的乳汁蛋白質(zhì)含量逐漸減少脂肪和乳糖含量逐漸增多

成熟乳產(chǎn)后14日以后分泌的乳汁白色蛋白質(zhì)2％～3％脂肪4％糖8％～9％無機(jī)鹽0.4％～0.5％維生素三、循環(huán)系統(tǒng)及血液的變化血容量：產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)增加15%～25%

（胎盤娩出后，子宮胎盤血循環(huán)不復(fù)存在，且子宮縮復(fù)，大量血液從子宮涌入體循環(huán)，加之妊娠期過多組織間液回吸收）（原有心臟病的產(chǎn)婦容易發(fā)生心力衰竭）

產(chǎn)后2～3周恢復(fù)至未孕狀態(tài)高凝狀態(tài)：產(chǎn)后早期仍存在（利于胎盤剝離面形成血栓，減少產(chǎn)后出血量）

產(chǎn)后3～4周內(nèi)降至正常（纖維蛋白原、凝血酶、凝血酶原）循環(huán)系統(tǒng)及血液的變化RBC、HGB：逐漸增多WBC：總數(shù)于產(chǎn)褥早期仍較高，可達(dá)15～30×109/L，中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞稍減少PLT：增多RBC沉降率：產(chǎn)后3～4周降至正常四、消化系統(tǒng)的變化

產(chǎn)后1～2日內(nèi)：口渴，喜進(jìn)流食或半流食，但食欲不佳，以后逐漸好轉(zhuǎn)

胃酸中鹽酸分泌減少，1～2周恢復(fù)妊娠期胃腸肌張力及蠕動(dòng)力減弱，約產(chǎn)后2周恢復(fù)

易便秘（產(chǎn)褥期間臥床時(shí)間長(zhǎng)，缺少運(yùn)動(dòng)，腹肌及盆底肌松弛，加之腸蠕動(dòng)減弱）五、泌尿系統(tǒng)的變化妊娠期體內(nèi)潴留的多量水分經(jīng)腎排出

——產(chǎn)后最初一周尿量增多妊娠期發(fā)生的腎盂及輸尿管擴(kuò)張恢復(fù)

——2～8周恢復(fù)正常尿中氨基酸、肌苷、肌酸增加（子宮復(fù)舊的代謝產(chǎn)物經(jīng)尿排出）

——產(chǎn)后一周恢復(fù)殘余尿增加及尿潴留（分娩過程中，膀胱受壓致粘膜水腫、充血、肌張力降低、對(duì)膀胱內(nèi)壓的敏感性下降，以及會(huì)陰傷口疼痛、不習(xí)慣臥床排尿等原因）六、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化與維持妊娠有關(guān)的激素減少，與維持泌乳及排卵有關(guān)的激素增加。分娩后，E、P急劇下降，產(chǎn)后一周時(shí)已降至未孕時(shí)水平胎盤生乳素驟降，產(chǎn)后6小時(shí)已不能測(cè)出。PRL：哺乳產(chǎn)婦：于產(chǎn)后下降，但仍高于非孕水平，吸吮乳汁時(shí)催乳激素明顯增高不哺乳產(chǎn)婦：產(chǎn)后2周降至非孕水平內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化月經(jīng)復(fù)潮：不哺乳產(chǎn)婦：6～10周

哺乳產(chǎn)婦：延遲或哺乳期一直