新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識-丁玲利

新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識——丁玲利第1頁/共42頁2第2頁/共42頁血清總膽紅素(TSB)水平對個體的危害性受機體狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境等多種因素影響，因此不能簡單地用一個固定的界值作為干預標準。3第3頁/共42頁中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組在2001年曾經(jīng)起草制定“新生兒黃疸干預推薦方案”[2]2009年又在此基礎(chǔ)上進行修訂，提出了“新生兒黃疽診療原則的專家共識”[3]。針對近年來新生兒在產(chǎn)科住院時間的普遍縮短及常規(guī)膽紅素隨訪監(jiān)測普及不夠，新生兒膽紅素腦病及核黃疸仍時有發(fā)生等情況，有必要對2009年“專家共識”進行補充和修訂。此次修訂，既參考美國兒科學會(AAP)2004年發(fā)表的“胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥處理指南”，又更適合我國實際情況。[2]中華醫(yī)學會中華兒科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組．全國新生兒黃疸與感染學術(shù)研討會紀要(附新生兒黃疸干預推薦方案)[J]．中華兒科雜志，2001，39：184一187．[3]《中華兒科雜志》編輯委員會，中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組．新生兒黃疸診療原則的專家共識[J]．中華兒科雜志，2010，48：685-686．4第4頁/共42頁一、新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念新生兒高膽紅素血癥：新生兒出生后的膽紅素水平是一個動態(tài)變化的過程，因此在診斷高膽紅素血癥時需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。對于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國Bhutani等所制作的新生兒小時膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預標準參考(圖1)。5第5頁/共42頁當膽紅素水平超過95百分位時定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預。6第6頁/共42頁根據(jù)不同的膽紅素水平升高程度，胎齡≥35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過342μmol/L(20mg/dl)；極重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過427μmol/L(25mg/dl)；危險性高膽紅素血癥：TSB峰值超過510μmol/L(30mg/dl)。7第7頁/共42頁2．急性膽紅素腦?。杭毙阅懠t素腦病是基于臨床的診斷，主要見于TSB>342μmol/L(20mg/dl)和（或）上升速度>8.5μmol/L(0.5mg/dl)、>35周的新生兒。膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴重者可致死亡。8第8頁/共42頁低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病時通常缺乏典型癥狀，而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，不易診斷。通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病的TSB峰值在427μmol/L(25mg/dl)以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生，低出生體重兒甚至在171-239μmol/L(10-14mg/dl)即可發(fā)生。發(fā)生膽紅素腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外，還包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖一6一磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。9第9頁/共42頁膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)患兒高膽紅素血癥及典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；頭顱磁共振成像(MRI)和腦干聽覺誘發(fā)電位可以輔助診斷，頭顱MRI表現(xiàn)為急性期基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1WI高信號，數(shù)周后可轉(zhuǎn)變

為T2WI高信號；腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)可見各波潛伏期延長，甚至聽力喪失；BAEP早期改變常呈可逆性。10第10頁/共42頁3．核黃疸：指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥，包括錐體外系運動障礙、感覺神經(jīng)性聽力喪失、眼球運動障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育異常。11第11頁/共42頁二、高膽紅素血癥的監(jiān)測方法1．TSB的測定：目前在新生兒黃疸的風險評估及處理中均按照TSB作為計算值。TSB是診斷高膽紅素血癥的金標準。

TSB：血清膽紅素12第12頁/共42頁二、高膽紅素血癥的監(jiān)測方法2．經(jīng)皮膽紅素水平(TcB)的測定：系無創(chuàng)性檢查，可動態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，TcB與TSB值應(yīng)該一致，但是受新生兒接受光療及皮膚色素等影響時，其結(jié)果不一定與TSB水平完全一致。另外值得注意的是在膽紅素水平較高時測得的TcB值可能低于實際TSB水平，因此在TcB值超過小時膽紅素列線圖的第75百分位時建議測定TSB。在臨床使用中應(yīng)定期對儀器進行質(zhì)控。13第13頁/共42頁經(jīng)皮膽紅素（TcB)

測定儀14第14頁/共42頁二、高膽紅素血癥的監(jiān)測方法3．呼出氣一氧化碳(ETCOc)含量的測定：血紅素在形成膽紅素的過程中會釋放出CO。測定呼出氣中CO的含量可以反映膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預測發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能。若沒有條件測定ETCOc，檢測血液中碳氧血紅蛋白(COHb)水平也可作為膽紅素生成情況的參考。15第15頁/共42頁肉眼觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度（主觀因素，差異較大）黃疸部位血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）軀干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）軀干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝關(guān)節(jié)以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）第16頁/共42頁三、高膽紅素血癥的干預

目的是降低血清膽紅素水平，預防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。光療是最常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅腦病臨床表現(xiàn)者。另外還有一些藥物可以起到輔助治療作用。17第17頁/共42頁鑒于血清游離膽紅素在膽紅素的神經(jīng)毒性中起決定作用，且國內(nèi)尚無條件普及血清游離膽紅素的定量檢測，因此當新生兒存在游離膽紅素增高的因素，如低血清白蛋白、應(yīng)用與膽紅素競爭白蛋白結(jié)合位點的藥物、感染時，建議適當放寬干預指征。TSB與白蛋白(Alb)比值(B/A)可作為高膽紅素血癥干預決策的參考。18第18頁/共42頁1．光療光療指征：光療標準很難用單一的數(shù)值來界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同的光療指征另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學會推薦的光療參考標準（圖2），或?qū)SB超過Bhutani曲線（圖1）95百分位數(shù)作為光療干預標準。19第19頁/共42頁2004年美國兒科學會推薦的光療參考標準TSB超過Bhutani曲線95百分位數(shù)作為光療干預標準20出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒光療干預標準第20頁/共42頁在尚未具備密切監(jiān)測膽紅素水平的醫(yī)療機構(gòu)可適當放寬光療標準。出生體重<2500g的早產(chǎn)兒光療標準亦應(yīng)放寬，可以參考下表。21第21頁/共42頁在極低出生體重兒或皮膚擠壓后存在淤斑、血腫的新生兒，可以給予預防性光療，但對于<1000g早產(chǎn)兒，應(yīng)注意過度光療的潛在危害。在結(jié)合膽紅素增高的患兒，光療可以引起“青銅癥”，但無嚴重不良后果。22第22頁/共42頁2．光療設(shè)備與方法：光源：可選擇藍光(波長425-475nm)、綠光（波長510-530nm）或白光（波長550-600nm)。光療設(shè)備：可采用光療箱、熒光燈、LED燈和光纖毯。光療方法：有單面光療和雙面光療。光療的效果與暴露的面積、光照的強度及持續(xù)時間有關(guān)。光照強度以光照對象表面所受到的輻照度計算，標準光療光照強度為8-10μW/(cm2·nm)，強光療為30μW/(cm2·nm)。膽紅素水平接近換血標準時建議采用持續(xù)強光療。μW=微瓦23第23頁/共42頁3．光療中應(yīng)注意的問題：1.光療時采用的光波波長最易對視網(wǎng)膜黃斑造成傷害，且長時間光療可能增加男嬰外生殖器鱗癌的風險，因此光療時應(yīng)用遮光眼罩遮住雙眼，對于男嬰，用尿布遮蓋會陰部，盡量暴露其他部位的皮膚。24第24頁/共42頁光療過程中不顯性失水增加，應(yīng)注意補充液體，保證足夠的尿量排出。監(jiān)測患兒體溫，避免體溫過高。光療時可出現(xiàn)腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)，依據(jù)其程度決定是否暫停光療。輕者暫停光療后可自行緩解。光療過程中密切監(jiān)測膽紅素水平的變化，一般6-12h監(jiān)測一次。對于溶血癥或TSB接近換血水平的患兒需在光療開始后4-6h內(nèi)監(jiān)測。當光療結(jié)束后12-18h應(yīng)監(jiān)測TSB水平，以防反跳。3．光療中應(yīng)注意的問題：25第25頁/共42頁4．停止光療指征：對于>35周新生兒，一般當TSB<222-239μmol/L(13-14mg/dl)可停光療。具體方法可參照：(1)應(yīng)用標準光療時，當TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時，停止光療；(2)應(yīng)用強光療時，當TSB降至低于換血閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時，改標準光療，然后在TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時，停止光療；(3)應(yīng)用強光療時，當TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時，停止光療。26第26頁/共42頁（二）換血療法

1．換血指征：(l)出生胎齡≥35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學會推薦的換血參考標準（圖3），出生體重<2500g的早產(chǎn)兒換血標準可參考表1。在準備換血的同時先給予患兒強光療4-6h，若TSB水平未下降甚至持續(xù)上升，或?qū)τ诿庖咝匀苎純涸诠獐熀骉SB下降幅度未達到34-50μmol/L(2-3mg/dl)立即給予換血。(2)嚴重溶血，出生時臍血膽紅素>76μmol/L(4.5mg/dl)，血紅蛋白<110g/L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。(3)已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無論膽紅素水平是否達到換血標準，或TSB在準備換血期間已明顯下降，都應(yīng)換血。在上述標準的基礎(chǔ)上，還可以B/A作為換血決策的參考，如胎齡≥38周新生兒B/A值達8.0，胎齡≥38周伴溶血或胎齡35-37周新生兒B/A值達7.2，胎齡35-38周伴溶血新生兒B/A值達6.8，可作為考慮換血的附加依據(jù)。B/A：間接膽紅素/白蛋白27第27頁/共42頁28第28頁/共42頁29第29頁/共42頁2．換血方法：(1)血源的選擇：Rh溶血病換血選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒，緊急情況下也可選擇0型血。ABO溶血病如母親0型血，子為A型或B型，首選0型紅細胞和AB型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇0型血或同型血。建議紅細胞與血漿比例為2-3:1。(2)換血量：為新生兒血容量的2倍（150-160ml/kg）。(3)換血途徑：可選用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈，也可選用臍動脈或外周動脈、外周靜脈同步換血。30第30頁/共42頁(1)換血過程中應(yīng)注意監(jiān)測生命體征（體溫、心率、血壓和氧飽和度），并做好記錄。注意嚴格無菌操作。(2)注意監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)。(3)換血時需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90-120min內(nèi)。(4)換血后可發(fā)生TSB反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時監(jiān)測TSB。如果監(jiān)測TSB超過換血前水平應(yīng)再次換血。3．換血中應(yīng)注意的問題31第31頁/共42頁（三）藥物治療

1．靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)：確診新生兒溶血病者可采用VIG0.5-1.0g/kg于2-4h靜脈持續(xù)輸注。必要時可12h后重復使用l劑。

2．白蛋白：當血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25g/L的新生兒，可補充白蛋白1g/kg，以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少血液中的游離膽紅素。若白蛋白水平正常，則沒有必要額外補充白蛋白。但如存在酸中毒，應(yīng)首先予以糾正。32第32頁/共42頁四、新生兒重度高膽紅素血癥的預防

1．高危因素的評估：每個新生兒出生后都應(yīng)進行高膽紅素血癥高危因素的評估，對于存在高危因素的新生兒，住院期間應(yīng)注意監(jiān)測膽紅素水平及其動態(tài)變化趨勢，根據(jù)上述建議干預，并適當延長住院時間。常見的高危因素包括：出生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，合并有同族免疫性溶血癥或其他溶血（如G6PD缺陷），胎齡37周以下的早產(chǎn)兒，頭顱血腫或明顯淤斑，單純母乳喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當導致體重丟失過多等。33第33頁/共42頁2．出院后隨訪計劃的制定：每例新生兒出院前都應(yīng)該測1次TSB或TcB，若出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線（圖1）的第75百分位以上，建議延長住院時間，繼續(xù)留院監(jiān)測膽紅素水平的動態(tài)變化。出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線（圖1）的第75百分位以下的新生兒可以出院，但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪計劃。34第34頁/共42頁鑒于我國目前大部分產(chǎn)科陰道分娩新生兒在出生后48至72h出院，剖宮產(chǎn)在96至120h出院，出院后隨訪計劃可參考表2。對于存在上述高危因素的新生兒，出院后隨訪時間可以考慮提前。35第35頁/