危重癥病人管理 講義

主要內容危重癥病人的識別常見緊急事件及處理重癥病人的日常護理現(xiàn)在是1頁\一共有87頁\編輯于星期一護士如何早期識別危重癥病人？您遇到過病情突然變化嗎？真的

突然變化？還是

變化突然被發(fā)現(xiàn)？如何及時發(fā)現(xiàn)變化？現(xiàn)在是2頁\一共有87頁\編輯于星期一容易得到的資料中能發(fā)現(xiàn)重癥病人？病人一般情況，可以判別重癥病人神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、生命體征T、P、R、BP、SpO2化驗結果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。?！，F(xiàn)在是3頁\一共有87頁\編輯于星期一一般情況—神志、皮膚色澤、尿神志：反映中樞神經系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注現(xiàn)在是4頁\一共有87頁\編輯于星期一休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷口渴：嚴重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿現(xiàn)在是5頁\一共有87頁\編輯于星期一休克代償期神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼周圍循環(huán)：毛細血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少現(xiàn)在是6頁\一共有87頁\編輯于星期一引流液性狀

量現(xiàn)在是7頁\一共有87頁\編輯于星期一如何從容易得到的資料中發(fā)現(xiàn)重癥病人？病人一般情況神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、生命體征可以提示重癥病人T、P、R、BP、SpO2化驗結果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。。?，F(xiàn)在是8頁\一共有87頁\編輯于星期一體溫監(jiān)測正常體溫：口腔 36.3~37.2℃腋溫 36~37℃直腸溫度 36~37.5℃晝夜有波動，一般不超過1℃現(xiàn)在是9頁\一共有87頁\編輯于星期一生命體征--T監(jiān)測部位：口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。。。核心溫度與皮膚溫度差現(xiàn)在是10頁\一共有87頁\編輯于星期一臨床意義連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2℃溫差增大：休克，是病情惡化的指標之一溫差減小：提示病情好轉，外周循環(huán)改善現(xiàn)在是11頁\一共有87頁\編輯于星期一

HR、P正常值：60~100次/分報警：上下限，4秒監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計心肌耗氧現(xiàn)在是12頁\一共有87頁\編輯于星期一對心排血量的影響在一定范圍內，HR增加，CO增加心率過快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過慢﹤50次/分，CO減少CO=SV×HR進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏現(xiàn)在是13頁\一共有87頁\編輯于星期一求算休克指數(shù)血容量正常時， =0.5失血量占血容量的20%~30%， =1失血量占血容量的30%~50%，

＞1休克指數(shù)=HR/SBp現(xiàn)在是14頁\一共有87頁\編輯于星期一血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關現(xiàn)在是15頁\一共有87頁\編輯于星期一休克抑制期脈搏：>100bpm，細速或摸不清血壓：SBP<90mmHg周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎上下降40mmHg現(xiàn)在是16頁\一共有87頁\編輯于星期一休克代償期脈搏：<100bpm，有力血壓：SBP正?；蛏逥BP升高脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少現(xiàn)在是17頁\一共有87頁\編輯于星期一

呼吸

呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：10~18次/分呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見的異常呼吸類型哮喘性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的獨立指標反映肺、全身及代謝異?，F(xiàn)在是18頁\一共有87頁\編輯于星期一脈搏氧飽和度監(jiān)測原理及正常值根據光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設計的。

HbO2吸收可見紅光，Hb吸收紅外線正常值：96~100%現(xiàn)在是19頁\一共有87頁\編輯于星期一低氧血癥輕度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

現(xiàn)在是20頁\一共有87頁\編輯于星期一SPO2與PO2關系對照項

目數(shù)

值SPO2（％）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159現(xiàn)在是21頁\一共有87頁\編輯于星期一生命體征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息現(xiàn)在是22頁\一共有87頁\編輯于星期一常見化驗檢查可以發(fā)現(xiàn)重癥病人血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。。?，F(xiàn)在是23頁\一共有87頁\編輯于星期一血常規(guī)RBCHb血小板現(xiàn)在是24頁\一共有87頁\編輯于星期一血小板

血小板計數(shù)(plateletcount,plt)是計數(shù)單位容積（L）周圍血液中血小板數(shù)量可用鏡下目視法、自動化血細胞分析儀檢測【參考值】(100～300)×109/L現(xiàn)在是25頁\一共有87頁\編輯于星期一血小板低于50×109/L：會有出血危險低于20×109/L：出血危險加大低于10×109/L：易出現(xiàn)嚴重的中樞神經系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命

現(xiàn)在是26頁\一共有87頁\編輯于星期一動脈血氣分析--pH反映機體酸堿狀態(tài)正常值：7.35～7.45pHa<7.35提示機體存在酸中毒pHa越低

組織缺氧越重pHa<6.9現(xiàn)在是27頁\一共有87頁\編輯于星期一動脈血PaO2

反映肺交換或氧合功能正常值：為高于80mmHg低于80mmHg：提示肺交換功能障礙和低氧血癥30mmHg左右：心臟隨時可能驟?，F(xiàn)在是28頁\一共有87頁\編輯于星期一正常值：1~2mmol/L意義：休克越嚴重，時間越長，血乳酸濃度越高≥4mmol/L，組織缺氧≥8mmol/L，危險動脈血乳酸現(xiàn)在是29頁\一共有87頁\編輯于星期一

各?？频牟∪擞邢铝兄刚髦徽邞D入ICU進行治療（JCI）--體征

1．心率<40次/分鐘或>150次/分鐘2，收縮壓<80mmHg，原為高血者收縮壓<90mmHg，或從原水平降30%以上3．平均動脈壓<60mmHg4.舒張壓>120mmHg5.呼吸>35次/分鐘

現(xiàn)在是30頁\一共有87頁\編輯于星期一

各?？频牟∪擞邢铝兄刚髦徽邞D入ICU進行治療（JCI）--實驗室指標1．血清鈉<110mmol/L或>170mmol/L。2．血清鉀<2mmol/L或>7mmol/L。3.PaO2<50mmHg（或<6.67KPa）4.pH<7.1或>7.75.血糖>800mg／dl(44.4mmol/l)6.血清鈣>15mg／dl(3.75mmol/l)7．藥物或其他化學物質血液濃度達中毒水平并導致神經系統(tǒng)或血流動力學方面的臨床危險現(xiàn)在是31頁\一共有87頁\編輯于星期一關注容易得到的資料，及早發(fā)現(xiàn)病情變化病人一般情況神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、生命體征T、P、R、BP、SpO2化驗結果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。。。注意變化趨勢現(xiàn)在是32頁\一共有87頁\編輯于星期一主要內容危重癥病人的識別常見緊急事件及處理重癥病人的日常護理現(xiàn)在是33頁\一共有87頁\編輯于星期一低氧血癥輕度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

現(xiàn)在是34頁\一共有87頁\編輯于星期一SPO2與PO2關系對照項

目數(shù)

值SPO2（％）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159現(xiàn)在是35頁\一共有87頁\編輯于星期一案例使用呼吸機患者監(jiān)護儀報警：SpO2：85%報警下限SpO2：80%如何處理？報警限設置合理嗎？現(xiàn)在是36頁\一共有87頁\編輯于星期一低氧處理給氧流量加大面罩加壓。。。查因現(xiàn)在是37頁\一共有87頁\編輯于星期一血

糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴重現(xiàn)在是38頁\一共有87頁\編輯于星期一低血糖癥定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導致腦細胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起現(xiàn)在是39頁\一共有87頁\編輯于星期一低血糖-癥狀自主神經過度興奮癥狀臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等機理：交感神經、腎上腺髓質釋放大量腎上腺素現(xiàn)在是40頁\一共有87頁\編輯于星期一低血糖-一旦發(fā)生即可有腦功能障礙機理：葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘神經缺糖癥狀：表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人”現(xiàn)在是41頁\一共有87頁\編輯于星期一低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經口喂食而導致呼吸道窒息而死亡血糖恢復正常而神志經半小時仍不恢復者，應考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療現(xiàn)在是42頁\一共有87頁\編輯于星期一鉀生理細胞內鉀濃度：150mmol/L細胞外鉀濃度：平均含鉀5mmol/L正常范圍：3.5-5.5mmol/L現(xiàn)在是43頁\一共有87頁\編輯于星期一生理作用必需元素細胞內最主要陽離子維持細胞內液滲透壓營養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，協(xié)同鈣鎂維持心臟正常功能維持酸堿平衡調節(jié)水和體液平衡參與細胞新陳代謝和酶促反應現(xiàn)在是44頁\一共有87頁\編輯于星期一鉀代謝異常鉀缺乏：體內鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L鉀過多：體內總鉀量增多高鉀血癥：血清鉀>5.5mmol/L現(xiàn)在是45頁\一共有87頁\編輯于星期一低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導阻滯和節(jié)律異?，F(xiàn)在是46頁\一共有87頁\編輯于星期一低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克現(xiàn)在是47頁\一共有87頁\編輯于星期一低鉀血癥-治療積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L

（相當于1000ml液體中含鉀最多Kcl3g）速度：輸入鉀量應控制在20mmol/h以下

（約每小時補鉀量應小于Kcl1.5g）現(xiàn)在是48頁\一共有87頁\編輯于星期一低鉀血癥-原因攝入不足：長期禁食或少食而靜脈補液內少鉀或無鉀損失過多：A：經消化道B：經腎臟C：腎上腺皮質機能亢進D：經汗丟失E：大量注射葡萄糖

鉀隨葡萄糖和磷酸鹽進入細胞成為糖原，尤其在使用胰島素時現(xiàn)在是49頁\一共有87頁\編輯于星期一高鉀血癥-臨床表現(xiàn)無特異性心血管表現(xiàn)常有心動過緩或心律不齊嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長QRS波增寬，PR間期延長血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化現(xiàn)在是50頁\一共有87頁\編輯于星期一高鉀血癥-治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：促進K+進入細胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀>6.5mmol/L）對抗心律失常靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對心肌的毒性作用現(xiàn)在是51頁\一共有87頁\編輯于星期一高鉀血癥-原因攝入過多排出困難細胞內鉀外移細胞外液容積減少或血液濃縮其他:抗癌藥或ACEI使用引起的高血鉀現(xiàn)在是52頁\一共有87頁\編輯于星期一心臟驟停CPR（略）現(xiàn)在是53頁\一共有87頁\編輯于星期一主要內容危重癥病人的識別常見緊急事件及處理重癥病人的日常護理規(guī)范化個體化現(xiàn)在是54頁\一共有87頁\編輯于星期一病人的需求快點治好病千萬別出事少花冤枉錢把我當人待

--張中南《喚醒醫(yī)療》現(xiàn)在是55頁\一共有87頁\編輯于星期一危重病人需要什么？馬斯洛的金字塔需求病人需要幫助生存現(xiàn)在是56頁\一共有87頁\編輯于星期一規(guī)范化：日常護理全面觀察按系統(tǒng)：神經、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟、皮膚、心理、其他分主次：原發(fā)病、危急生命的優(yōu)先交接現(xiàn)在是57頁\一共有87頁\編輯于星期一現(xiàn)在是58頁\一共有87頁\編輯于星期一現(xiàn)在是59頁\一共有87頁\編輯于星期一護理操作規(guī)范

例

呼吸系統(tǒng)護理現(xiàn)在是60頁\一共有87頁\編輯于星期一氣道的主要作用氣體通道濕化、溫化清潔過濾防御功能

護理措施現(xiàn)在是61頁\一共有87頁\編輯于星期一人工氣道內吸痰---按需評估：是否需要找出問題：需要的地方Step1：聽診其他觀察現(xiàn)在是62頁\一共有87頁\編輯于星期一護理措施Step2：引流體位：健側臥位振動：叩背、機械吸引：手法、時間預充氧2~3分鐘現(xiàn)在是63頁\一共有87頁\編輯于星期一操作后要評價、記錄評價Step3：聽診記錄現(xiàn)在是64頁\一共有87頁\編輯于星期一人工氣道吸引要點評估：包括人工氣道類型、呼吸機等找出問題實施護理措施評價措施的有效性反饋、記錄現(xiàn)在是65頁\一共有87頁\編輯于星期一體位護理：

半臥位、翻身床半臥位顯著降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率若無禁忌證，無論患者是否機械通氣和腸內營養(yǎng)30~45°的半臥位簡單、經濟、有效并安全的措施改良式變化體位提高執(zhí)行率使用翻身床動態(tài)改變患者體位現(xiàn)在是66頁\一共有87頁\編輯于星期一胃內容橫

膈食道返流胃內容橫

膈食道返流半臥位減少返流誤吸現(xiàn)在是67頁\一共有87頁\編輯于星期一氣囊護理：氣囊內壓力氣管導管套囊的管理是控制VAP的關鍵維持囊內壓力在25～30cmH2O應用專用壓力表調整氣囊內壓力常規(guī)監(jiān)測氣囊內壓力（每日3次）不提倡常規(guī)間斷放氣中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南(2006)現(xiàn)在是68頁\一共有87頁\編輯于星期一間斷監(jiān)測現(xiàn)在是69頁\一共有87頁\編輯于星期一監(jiān)測方法測壓前需將氣囊壓力調整至30cmH2O2011年2月～2011年3月ICU建立人工氣道使用呼吸機的患者13例現(xiàn)在是70頁\一共有87頁\編輯于星期一監(jiān)測頻率Themostcommonfrequencyformeasuringcuffpressureisevery8to12hours.Isitenough?AmJCritCare.2002;11:363-368.現(xiàn)在是71頁\一共有87頁\編輯于星期一人工氣道套囊壓力調整頻率的臨床探討

劉亞芳

護士進修雜志201107現(xiàn)在是72頁\一共有87頁\編輯于星期一2009年5月～2010年4月，建立人工氣道的患者96例次，氣管插管型號中華護理雜志，2011，vol46，No.4現(xiàn)在是73頁\一共有87頁\編輯于星期一吸痰后30分鐘多數(shù)氣囊壓力不能維持現(xiàn)在是74頁\一共有87頁\編輯于星期一吸痰導致套囊壓力波動現(xiàn)在是75頁\一共有87頁\編輯于星期一Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規(guī)”

吸痰口聲門下間隙不要定時放氣囊現(xiàn)在是76頁\一共有87頁\編輯于星期一氣囊內壓力氣管導管套囊的管理是控制VAP的關鍵維持囊內壓力在25～30cmH2O應用專用壓力表調整氣囊內壓力常規(guī)監(jiān)測氣囊內壓力（每日3次）不提倡常規(guī)間斷放氣中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南(2006)現(xiàn)在是77頁\一共有87頁\編輯于星期一人工氣道后細菌進入下呼吸道主要途徑現(xiàn)在是78