無創(chuàng)呼吸機的臨床

無創(chuàng)呼吸機的臨床第1頁/共38頁無創(chuàng)呼吸機的臨床應用

第2頁/共38頁機械通氣的目的*維持合適的通氣（排出CO2）*減輕呼吸肌肉負荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合*維持血流動力學的穩(wěn)定第3頁/共38頁

無創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation,NPPV或NIPPV）是指無創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAP）和持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。第4頁/共38頁BiPAPBiPAP是注冊的術(shù)語，其實質(zhì)是壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）＋呼氣末正壓（PEEP）。第5頁/共38頁NIPPV與有創(chuàng)通氣的比較

無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣連接方法鼻面罩或接口器氣管插管或氣管切開死腔增大減小密封緊固性較差好同步觸發(fā)較差較好吸氣壓力較低較高輔助通氣保證較低較高病人舒適性及配合要求高要求低清除分泌物困難容易入睡后上氣道阻塞有無第6頁/共38頁無創(chuàng)呼吸機的適應癥目前有關(guān)NPPV的應用指征尚無統(tǒng)一標準,與病情多種因素相關(guān),也與應用者的經(jīng)驗和治療單位人力設備條件有關(guān)。NPPV的應用指征可以從3個層面來考慮：（1）總體應用指征；（2）在不同疾病中的應用；（3）在臨床實踐中動態(tài)決策NPPV的使用。第7頁/共38頁一、NPPV總體應用指征

和臨床切入點推薦意見：

NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭，沒有緊急插管指征、生命體征相對穩(wěn)定和沒有NPPV禁忌證的患者，用于呼吸衰竭早期干預和輔助撤機。第8頁/共38頁

二、NPPV在不同疾病中的應用第9頁/共38頁AECOPD總體來說，NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段[A級]早期應用NPPV治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的需要和病死率，縮短住院或住ICU的時間[A級]。對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者是否需要應用NPPV存在爭議，需要綜合考慮人力資源和患者對治療的耐受性第10頁/共38頁AECOPD對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，NPPV治療的成功率相對較低，可以在嚴密觀察的前提下短時間（1~2h）試用，有改善者繼續(xù)應用，無改善者及時改為有創(chuàng)通氣。對于伴有嚴重意識障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV。只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管的前提下，在一對一密切監(jiān)護的條件下，作為一種替代治療的措施[C級]。第11頁/共38頁穩(wěn)定期COPD1.伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀；2.氣體交換異常：PaCO255mmHg或低流量吸氧情況下PaCO2為50-55mmHg，伴有夜間SO2<88%的累計時間占檢測時間的10%以上；3.對支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療等內(nèi)科治療無效。第12頁/共38頁心源性肺水腫首選CPAP，而BiPAP應用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45mmHg的患者。NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率[A級]。目前多數(shù)研究結(jié)果認為BiPAP不增加心肌梗塞的風險，但對于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應慎用BiPAP。第13頁/共38頁免疫功能受損合并呼吸衰竭建議早期試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率[A級]。因為此類患者總死亡率較高，建議在ICU密切監(jiān)護的條件下使用。第14頁/共38頁支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作應用存在爭論,在沒有應用禁忌證的前提下可以嘗試應用[C級]。治療過程中應該同時給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無改善應及時氣管插管有創(chuàng)通氣。第15頁/共38頁NPPV輔助撤機目前NPPV輔助撤機的方案有兩種：一種是拔管后序貫使用NPPV（有創(chuàng)-無創(chuàng)方案序貫策略）另一種是拔管后常規(guī)氧療，當出現(xiàn)呼吸衰竭加重后再使用（NPPV補救策略）第16頁/共38頁肺炎NPPV可以改善呼吸困難和低氧血癥，使部分患者避免氣管插管，但治療肺炎導致的低氧血癥的失敗率較高，應用需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進展等問題，權(quán)衡NPPV治療的利弊。對于合適的患者，可以常用在密切監(jiān)護下實施NPPV治療[C級]。一旦NPPV治療失敗，應及時氣管插管。第17頁/共38頁急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）不建議常規(guī)應用NPPV治療ALI/ARDS，但對于特別適合者可在密切監(jiān)護下試行治療患者清醒合作，病情相對穩(wěn)定無痰或痰液清除能力好無多器官功能衰竭NPPV治療1-2h后PaO2/FiO2>175mmHg基礎疾病易控制和可逆（手術(shù).創(chuàng)傷等）第18頁/共38頁胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病對于適合的患者，NPPV可以改善胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病患者的動脈血氣、生活質(zhì)量和減緩肺功能下降趨勢[C級]。但不適合于咳嗽無力和吞咽功能異常者第19頁/共38頁拒絕氣管插管的呼吸衰竭對于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作為一種有效的替代治療[C]。第20頁/共38頁其他疾病盡管NPPV有應用于多種疾病導致的呼吸衰竭或短暫的輔助通氣支持，包括肺囊性纖維化，支氣管擴張，器官插管前改善氧合，但臨床上需要綜合考慮，權(quán)衡利弊來選擇應用NPPV[D級]第21頁/共38頁禁忌癥第22頁/共38頁并發(fā)癥1、氣壓傷2、血液動力學不穩(wěn)定3、吞氣癥4、胃內(nèi)容物的吸入5、通氣不足需氣管插管第23頁/共38頁

第二部分

NPPV的實施及其相關(guān)的問題第24頁/共38頁（一）NPPV的基本操作程序1.患者的評估：適應證和禁忌證8.逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量(適應過程)2.選擇治療場所和監(jiān)護的強度

9.密切的監(jiān)護(漏氣﹑咳痰等)3.患者的教育

10.治療1～4h后評估療效4.患者的體位：常用半臥位(30～45) 11.決定治療的時間和療程5.選擇和試配帶合適的連接器12.監(jiān)控和防治并發(fā)癥和不良反應6.選擇呼吸機 13.輔助治療（濕化，霧化等）7.開動呼吸機﹑參數(shù)的初始化和連接患者 第25頁/共38頁（二）連接方法的選擇與佩戴具體步驟如下：擺好體位，選擇好給氧的通路；選擇適合的鼻/面罩,鼓勵患者扶持鼻/面罩調(diào)整位置和松緊度，要求頭帶下可插入1或2根手指，使之佩帶舒適，漏氣量最??；鼓勵患者自己掌握佩戴和拆除的方法。第26頁/共38頁（三）參數(shù)的初始化和調(diào)節(jié)參數(shù)的初始化是指剛開始治療時設置的參數(shù)。自主呼吸過渡到正壓通氣，需要有一個適應的過程，因此，通常給予比較低的吸氣壓力。調(diào)節(jié)過程是指當患者逐漸適應正壓通氣后，需要逐漸增加吸氣的壓力，以保證輔助通氣的效果，利于提高舒適性和依從性和保證足夠的輔助通氣效果。第27頁/共38頁具體方法：從CPAP（4~5cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：6~8cmH2O﹑呼氣壓：4cmH2O）開始，經(jīng)過5~20min逐漸增加到合適的治療水平第28頁/共38頁（四）通氣模式選擇和常用的通氣參數(shù)設置目前最常用的模式是BiPAP，I型呼吸衰竭可首選CPAP[D級]。一些新的通氣模式在NPPV中的地位有待進一步探討。吸氣壓力的調(diào)節(jié)主要根據(jù)患者的耐受性逐漸從低往高調(diào)節(jié)[D級]。第29頁/共38頁

S模式、T模式和ST模式壓力支持通氣（PSV）是一種部分通氣支持方式，由自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣、維持通氣壓力和決定吸呼氣轉(zhuǎn)換，在吸氣過程中給予一定的輔助。壓力控制通氣（PCV）是呼吸機按預設的時間和壓力給病人送氣，病人不能決定吸氣時間，可用于無自主呼吸或自主呼吸較弱的病人。第30頁/共38頁S模式（SpontaneousTriggered）意為同步觸發(fā)，即呼吸機和病人呼吸同步。S模式實質(zhì)為PSV+PEEP。T模式（TimeSafetyFrequency）意為時間或節(jié)律安全頻率，即為呼吸機按預設的壓力，呼吸頻率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其實質(zhì)為PCV+PEEP。第31頁/共38頁ST模式為S和T模式的組合，即病人自主呼吸穩(wěn)定時以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不穩(wěn)定低于預設安全頻率時自動切換到T模式若病人呼吸恢復穩(wěn)定自主頻率超過預設頻率時，則又從T模式切換回S模式。ST模式實質(zhì)為PVC+PSV+PEEP第32頁/共38頁表NPPV常用的通氣參數(shù)的參考值

參數(shù)常用值

潮氣量6～12ml/kg

呼吸頻率16～30次/min

吸氣流量自動調(diào)節(jié)或遞減型，峰值40～60L/分（排除漏氣量后）吸氣時間0.8～1.2s

吸氣壓力10～25cmH2O

呼氣壓力常用：4～5cmH2O，

(PEEP)Ⅰ型呼吸衰竭時需要增加持續(xù)氣道內(nèi)正壓6～10cmH2O

（CPAP）第33頁/共38頁設置調(diào)整理想結(jié)果IPAP

上升增加潮氣量：增加通氣降低PaCO2

下降降低潮氣量：減少通氣升高PaCO2EPAP

上升增加FRC，增加PaO2，減少潮氣量，在內(nèi)源性PEEP存在的情況下增加同步性下降減少FRC，減少PaO2，增加潮氣量，在EPAP小于

4cmH2O情況下可能有CO2

重復呼吸第34頁/共38頁設置調(diào)整理想結(jié)果FiO2

上升增加PaO2，過高的流量可能有鼻或者口部的干燥下降降低PaO2頻率控制上升在時間模式里增加分鐘通