無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣第1頁(yè)/共68頁(yè)必須掌握：呼吸系統(tǒng)解剖呼吸生理動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑ソ咚?、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂第2頁(yè)/共68頁(yè)大綱：什么是機(jī)械通氣？什么是無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣？與有創(chuàng)通氣的區(qū)別？無(wú)創(chuàng)通氣的常見(jiàn)模式無(wú)創(chuàng)通氣的實(shí)施撤機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)征第3頁(yè)/共68頁(yè)機(jī)械通氣（mechanicalventilation，MV）工作原理：建立氣道口與肺泡間的壓力差。分類(lèi)：正壓通氣

負(fù)壓通氣第4頁(yè)/共68頁(yè)呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)第5頁(yè)/共68頁(yè)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣第6頁(yè)/共68頁(yè)因體外負(fù)壓通氣的種種弊端在應(yīng)用過(guò)程中逐漸暴露出來(lái)。到了20世紀(jì)50年代以后，“鐵肺”逐漸讓位于技術(shù)得到很大改進(jìn)的有創(chuàng)正壓通氣技術(shù)。一直到現(xiàn)在，有創(chuàng)通氣技術(shù)得到了蓬勃發(fā)展。

1981年瑞思邁公司創(chuàng)始人之一，世界著名呼吸病學(xué)家CollinSullivan(沙利文）教授發(fā)明了現(xiàn)代無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)，成為無(wú)創(chuàng)通氣發(fā)展史上的里程碑。我國(guó)的無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)是從近十年左右發(fā)展起來(lái)現(xiàn)代無(wú)創(chuàng)正壓通氣發(fā)展的各階段第7頁(yè)/共68頁(yè)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（non-invasiveventilation,NIV)呼吸機(jī)與患者的連接方式不同無(wú)創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）

呼吸機(jī)差異有創(chuàng)呼吸機(jī)低流量高壓力，漏氣補(bǔ)償能力較差監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)完善通氣模式多多有空-氧混合器常為雙管路無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)高流量低壓力，漏氣補(bǔ)償能力較好監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)簡(jiǎn)單通氣模式少多無(wú)空-氧混合器常為單管路無(wú)創(chuàng)通氣的缺點(diǎn)無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)不易密閉，易漏氣，不能確保有效的通氣支持鼻/面罩使通氣的死腔增大（100-200ml）不利于人工氣道的引流，無(wú)法提供有效的氣道管理加溫加濕、FiO2調(diào)節(jié)不充分可能產(chǎn)生病人腹脹可能會(huì)導(dǎo)致面部損傷無(wú)創(chuàng)傷性，醫(yī)生和家屬容易作出上呼吸機(jī)的決定操作更簡(jiǎn)單、快速，醫(yī)護(hù)人員容易掌握早期干預(yù)呼吸衰竭和呼吸肌疲勞，減少插管率減少不舒適感，增加耐受性無(wú)創(chuàng)---有創(chuàng)---無(wú)創(chuàng)序貫通氣策略的一部分減少并發(fā)癥，縮短病人住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用第8頁(yè)/共68頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣的常見(jiàn)模式第9頁(yè)/共68頁(yè)基本知識(shí)機(jī)械通氣呼吸周期：第10頁(yè)/共68頁(yè)模式Mode觸發(fā)Trigger目標(biāo)target切換標(biāo)準(zhǔn)Cycle其他限制OthersCPAP病人CPAP壓力值病人S或PSV病人IPAP值或PS值流速/呼氣靈敏度TiMin/TiMaxS/T或PSV帶后備頻率病人/機(jī)器IPAP值或PS值流速/呼氣靈敏度FMinTiMin/TiMaxT或APCV機(jī)器（T）病人/機(jī)（APCV）IPAP值時(shí)間二、無(wú)創(chuàng)通氣的呼吸模式第11頁(yè)/共68頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣常見(jiàn)模式S，S/T，T：S：PSV+PEEP模式，需調(diào)節(jié)IPAP和EPAPT：為壓力控制通氣S/T：PSV+PCV+PEEP。

自主呼吸頻率大于預(yù)設(shè)頻率時(shí)，為S/PSV模式；自主頻率小于預(yù)設(shè)頻率時(shí)，為T(mén)/PCV模式。

與PC-SIMV和P-A/C模式相比，S/T轉(zhuǎn)換有利于控制通氣和“輔助（自主）呼吸”的平穩(wěn)過(guò)渡。第12頁(yè)/共68頁(yè)雙水平呼吸模式的壓力輸出第13頁(yè)/共68頁(yè)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的實(shí)施第14頁(yè)/共68頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣基本操作程序患者的評(píng)估：適應(yīng)證和禁忌證8.逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量(適應(yīng)過(guò)程)2.選擇治療場(chǎng)所和監(jiān)護(hù)的強(qiáng)度9.密切的監(jiān)護(hù)(漏氣﹑咳痰等)3.患者的教育10.治療1～4h后評(píng)估療效4.患者的體位：常用半臥位(30～45)11.決定治療的時(shí)間和療程5.選擇和試配帶合適的連接器12.監(jiān)控和防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)6.選擇呼吸機(jī)13.輔助治療（濕化，霧化等）7.開(kāi)動(dòng)呼吸機(jī)﹑參數(shù)的初始化和連接患者第15頁(yè)/共68頁(yè)患者體位與呼吸機(jī)連接患者的體位：常用半臥位(30～45)開(kāi)啟呼吸機(jī)，初始參數(shù)設(shè)置，待機(jī)（等待連接病人）佩戴好面罩面罩連接到呼吸機(jī)上，呼吸機(jī)開(kāi)啟工作第16頁(yè)/共68頁(yè)通氣界面選擇鼻罩？面罩？

---是否張口呼吸有排氣孔？無(wú)排氣孔面罩？---經(jīng)典無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和渦輪有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)一體化呼吸機(jī)不同尺寸和設(shè)計(jì)的面罩，接觸壓迫面部不同的位置---避免面部壓傷不同流體力學(xué)的面罩：排氣量差異和呼氣阻力差異---I型、II型呼衰選擇不同CO2排泄和呼吸末流速的面罩排氣孔的位置影響CO2排放和重復(fù)呼吸舒適同時(shí)漏氣少流體力學(xué)特性與呼吸機(jī)輸出流速和壓力相關(guān)聯(lián)---在呼吸機(jī)菜單中選擇面罩類(lèi)型PositionofexhalationportandmaskdesignaffectCO2rebreathing.duringnoninvasivepositivepressureventilation.CritCareMed2003;31:2178–2182第17頁(yè)/共68頁(yè)怎樣佩戴面罩面罩佩戴的原則：兩條原則進(jìn)行平衡---比較緊，不漏氣或少漏氣---不能太緊，以免造成壓傷和明顯不舒適感中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南提示：一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜。面罩佩戴的評(píng)價(jià)方法：---用手指、棉簽感知漏氣的位置---面罩佩戴評(píng)分---查看監(jiān)測(cè)漏氣情況第18頁(yè)/共68頁(yè)面罩佩戴第19頁(yè)/共68頁(yè)面罩佩戴評(píng)分按壓maskfit/開(kāi)關(guān)鍵至少2秒以上直到壓力開(kāi)始輸送，進(jìn)行面罩評(píng)分。持續(xù)按壓maskfit/開(kāi)關(guān)鍵3秒以上第20頁(yè)/共68頁(yè)ResMed面罩?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)實(shí)時(shí)上，不同型號(hào)的面罩或即使同一面罩在不同壓力狀態(tài)下的漏氣量也是不同的。選擇相應(yīng)的面罩類(lèi)型后，呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)用面罩漏氣基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行自動(dòng)調(diào)節(jié)。第21頁(yè)/共68頁(yè)

關(guān)于NIV氣道濕化的影響因素IsHumidificationAlwaysNecessaryDuringNoninvasiveVentilationintheHospital?RespirCare2010;55(2):209–216.濕化第22頁(yè)/共68頁(yè)文獻(xiàn)關(guān)于有創(chuàng)通氣濕化溫度調(diào)節(jié)有創(chuàng)通氣濕化器的溫度設(shè)置分別是:35℃、低于體表溫度(以腋溫為準(zhǔn))1℃、低于體表溫度2℃、低于體表溫度3℃、低于體表溫度4℃。結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,5個(gè)組之間存在顯著性差異。結(jié)論：低于體表溫度2℃為設(shè)置呼吸機(jī)濕化器的最佳溫度

--李文濤，何曉明，等。吉林大學(xué)三院，實(shí)用護(hù)理雜志2001有創(chuàng)通氣濕化方法：A組呼吸機(jī)回路吸氣端Y型接頭處溫度32℃～36℃為止調(diào)節(jié)加濕器溫度；B組加濕器上面溫度為32℃～35℃。結(jié)果A組氣道濕化明顯優(yōu)于B組。結(jié)論（1）不同呼吸機(jī)回路對(duì)加濕器溫度需求是不同的，而且加濕器溫度設(shè)定受環(huán)境的影響。（2）呼吸機(jī)回路吸氣端Y型接頭處溫度32℃～36℃為止調(diào)節(jié)加濕器溫度對(duì)病人的體溫?zé)o影響。從以上研究考慮：有創(chuàng)通氣進(jìn)入體內(nèi)（Y接頭）氣體溫度應(yīng)該達(dá)到32℃～36℃第23頁(yè)/共68頁(yè)文獻(xiàn)關(guān)于NIV濕化溫度調(diào)節(jié)？？對(duì)于建立人工氣道的機(jī)械通氣（NIPPV）患者。通常濕化器溫度設(shè)定為32～35℃。而患者常訴不舒服，悶熱，出汗，在關(guān)掉加熱器后患者主訴減少。較舒適。為了證實(shí)停止加溫是否會(huì)影響氣道濕化及有效排痰，本研究進(jìn)行了相關(guān)探討。方法：A組濕化器加無(wú)菌蒸餾水，將加溫器關(guān)掉；B組加無(wú)菌蒸餾水后，將濕化器溫度設(shè)置為32～35℃，室溫維持在22～26℃，相對(duì)濕度60％。結(jié)果：兩組治療效果、痰液粘稠度沒(méi)有差異，而B(niǎo)組舒適度更好。通常情況下呼吸道內(nèi)溫度和濕度是穩(wěn)定和恰當(dāng)?shù)模瑱C(jī)體自身即具有加溫、濾過(guò)和濕化氣體的功能，氣體進(jìn)入鼻腔，可加溫達(dá)30～34℃，相對(duì)濕度達(dá)80％～90％，到達(dá)氣管隆突時(shí)，溫度已接近體溫(37℃)，相對(duì)濕度達(dá)95％以上，到肺泡時(shí)，溫度達(dá)37℃，相對(duì)濕度100％。應(yīng)用NIPPV治療的患者，氣體仍經(jīng)上呼吸道進(jìn)入患者氣管，因此NIPPV治療的患者濕化器不必加溫。注意（1）全麻清醒后患者；（2）入選病例術(shù)前均無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咯痰賴(lài)亞云，王小英，鄔愛(ài)東。無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者濕化器溫度設(shè)定的研究

。中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志。2006；22(4)：7–8。第24頁(yè)/共68頁(yè)文獻(xiàn)關(guān)于NIV濕化溫度調(diào)節(jié)對(duì)ALI/ARDS患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)不同濕化加熱方式的效果。方法：隨機(jī)分為三組進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣。結(jié)論：對(duì)ALI/ARDS患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣時(shí),濕化同時(shí)對(duì)濕化罐和輸氣管道進(jìn)行加熱,相比單純濕化或濕化罐加熱方法更能提高輸入氣體的溫度、患者舒適度和絕對(duì)濕度,并可降低痰液黏稠度。---陳鳳佳，曾勉。ALI/ARDS患者無(wú)創(chuàng)正壓通氣不同濕化方式選擇的研究。中山大學(xué)一院內(nèi)科ICU，中國(guó)危重病與急救雜志，2010第25頁(yè)/共68頁(yè)關(guān)于NIV濕化器調(diào)節(jié)H2i、H3i、H4i---先放在中檔，根據(jù)濕化情況再調(diào)整H5i---管內(nèi)加熱---反饋控制溫度使用其他品牌的外置濕化器：Stellar壓力超過(guò)25cmH2O---溫度控制在?度左右賴(lài)亞云，王小英，鄔愛(ài)東。無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者濕化器溫度設(shè)定的研究。中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志。2006；22(4)：7–8。第26頁(yè)/共68頁(yè)根據(jù)需要可以添加氧氣

據(jù)SaO2或PaO2調(diào)節(jié)氧流量，氧流量不宜過(guò)大，一般不超過(guò)10L/min。注意加氧可能影響流速/壓力輸送，影響潮氣量和分鐘通氣量計(jì)算。同樣流量對(duì)面罩吸氧和呼吸機(jī)吸氧FiO2的差異第27頁(yè)/共68頁(yè)

根據(jù)需要可以添加氧氣多種低壓氧源：---中心供氧---氧氣瓶---制氧機(jī)第28頁(yè)/共68頁(yè)低壓氧流量與面罩氧濃度大致對(duì)應(yīng)關(guān)系氧氣流量246810升/分面罩氧濃度29%37%39%50%61%

21%+4×氧氣流速，這是吸氧的算法呼吸機(jī)條件下肯定要低得多：受壓力、流速、呼吸頻率、漏氣、加氧位置等因素影響第29頁(yè)/共68頁(yè)初始參數(shù)的調(diào)節(jié)第30頁(yè)/共68頁(yè)通氣參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié)

參數(shù)的初始化是指剛開(kāi)始治療時(shí)設(shè)置的參數(shù)由于患者從完全的自主呼吸過(guò)渡到正壓通氣，需要有一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，因此，初始通常給予比較低的吸氣壓力調(diào)節(jié)過(guò)程是指當(dāng)患者逐漸適應(yīng)正壓通氣后，需要逐漸增加吸氣的壓力，以保證輔助通氣的效果，此程序有利于提高舒適性和依從性和保證足夠的輔助通氣效果具體方法：從CPAP（4-5cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：6-8cmH2O﹑呼氣壓：4cmH2O）開(kāi)始，經(jīng)過(guò)5-20min逐漸增加到合適的治療水平整個(gè)NPPV治療過(guò)程還需要根據(jù)患者的病情的變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)。最終以達(dá)到：（1）緩解呼吸困難，減慢呼吸頻率，心率可能有相應(yīng)改變；（2）增加潮氣量和分鐘通氣量；（3）改善動(dòng)脈血?dú)獾?1頁(yè)/共68頁(yè)32VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005SeptemberIPAP和EPAP增加IPAP將增加潮氣量；IPAP-EPAP=PS,PS越大，潮氣量越大。測(cè)定血?dú)釶aCO2或測(cè)定經(jīng)皮PCO2或者呼末CO2，判斷通氣量（潮氣量和/或分鐘通氣量是否足夠或過(guò)度）I型呼衰：增加EPAP，增加FRC，復(fù)張肺，改善氧合；

II型呼衰：增加EPAP，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP,減少FRC，改善觸發(fā)第32頁(yè)/共68頁(yè)怎樣設(shè)定IPAP提高或降低吸氣壓力將增加或減少潮氣量，所以當(dāng)臨床需要增加潮氣量時(shí)，就提高IPAP，當(dāng)臨床需要減少潮氣量（或當(dāng)前潮氣量過(guò)大），就降低IPAP；初始?jí)毫梢栽O(shè)置為8-10cmH2O，然后根據(jù)患者的耐受性逐漸從低往高調(diào)節(jié)，每次增加1-2cmH2O，最終以達(dá)到：

---緩解呼吸困難，減慢呼吸頻率，甚至心血管系統(tǒng)癥狀改善；

---增加潮氣量：6-12ml/kg；

---改善血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)?；常用的IPAP設(shè)定范圍：8-25cmH2O。國(guó)內(nèi)有些專(zhuān)家以及德國(guó)一些醫(yī)學(xué)中心可能使用高達(dá)30cmH2O。第33頁(yè)/共68頁(yè)怎樣設(shè)定EPAP對(duì)于II型呼吸衰竭，EPAP主要維持一定的呼氣流速，沖刷管路和面罩里的CO2，同時(shí)，對(duì)抗并降低內(nèi)源性PEEP。由于內(nèi)源性PEEP大致在7-11cmH2O，所以最常見(jiàn)的EPAP設(shè)定范圍為4-7cmH2O；對(duì)于I型呼吸衰竭，需要根據(jù)氧合情況，適當(dāng)增加EPAP壓力，一般不超過(guò)10cmH2O；對(duì)于重疊綜合征或肥胖低通氣患者，白天（清醒）和晚上（睡眠）需要不同的EPAP水平，晚上EPAP需要根據(jù)睡眠壓力滴定的結(jié)果適當(dāng)提高，消除或減少睡眠呼吸暫停/低通氣，同時(shí)IPAP也需要適當(dāng)提高，保持恰當(dāng)?shù)腎PAP/EPAP差值，保證適當(dāng)?shù)耐馑?，避免CO2儲(chǔ)留。第34頁(yè)/共68頁(yè)怎樣調(diào)節(jié)吸氣觸發(fā)敏感度設(shè)定(Trigger)最佳觸發(fā)水平：不出現(xiàn)假觸發(fā)的最敏感觸發(fā)水平設(shè)置第35頁(yè)/共68頁(yè)怎樣設(shè)定吸氣觸發(fā)靈敏度吸氣觸發(fā)靈敏度決定患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)同步呼吸的難易程度，有兩條相互矛盾的原則需要遵循：（1）設(shè)置越敏感越好，因?yàn)榛颊咴饺菀子|發(fā)呼吸機(jī)，觸發(fā)做功越??；（2）設(shè)置越敏感則假觸發(fā)可能性越大。

因此，需要平衡這兩條原則，也就是不（少）出現(xiàn)假觸發(fā)的最敏感設(shè)置就是最佳觸發(fā)設(shè)定?？梢圆捎玫味ǖ姆绞剑簩⒂|發(fā)敏感度初始設(shè)定為較不敏感水平，逐漸提高敏感度，直到出現(xiàn)假觸發(fā)再略回調(diào)。對(duì)于瑞思邁VPAPIIISTAQuickNav無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，具有高（HIGH）、中(MED)、低(LOW)三檔可調(diào)的吸氣觸發(fā)靈敏度，一般先設(shè)定為高，如果出現(xiàn)假觸發(fā)，則依次降低。第36頁(yè)/共68頁(yè)0%?25%?50%?怎樣調(diào)節(jié)呼氣靈敏度設(shè)定第37頁(yè)/共68頁(yè)怎樣設(shè)定呼氣觸發(fā)靈敏度呼氣觸發(fā)靈敏度：是指吸氣流速降低到峰流速的一個(gè)設(shè)定的百分?jǐn)?shù)時(shí)，呼吸機(jī)從吸氣相切換到呼氣相。決定呼吸機(jī)的吸氣/呼氣切換的早晚，也就是決定呼吸機(jī)吸氣時(shí)間的長(zhǎng)短，在同樣的條件下，呼氣靈敏度越高，吸氣時(shí)間相對(duì)越短。設(shè)定合適的呼氣靈敏度，使得呼吸機(jī)的吸氣時(shí)間與自主呼吸的吸氣時(shí)間匹配，達(dá)到最佳的呼氣同步性。對(duì)于瑞思邁VPAPIIISTAQuickNav無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，具有高（HIGH）、中(MED)、低(LOW)三檔可調(diào)的呼氣觸發(fā)靈敏度，一般來(lái)講，阻塞性通氣障礙患者如COPD需要較高的呼氣靈敏度，而限制性通氣障礙患者如肺纖維化、胸廓畸形、神經(jīng)肌肉疾病等需要較低的呼氣靈敏度，而肺力學(xué)條件正常的患者一般設(shè)定為中檔。第38頁(yè)/共68頁(yè)COPDpatientNeedsahigherExpThresholdARDSpatientNeedsalowerExpThreshold怎樣調(diào)節(jié)呼氣靈敏度COPD設(shè)置高，限制性肺疾病/ARDS設(shè)置低，肺力學(xué)條件正常的患者一般設(shè)定為中檔第39頁(yè)/共68頁(yè)怎樣調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間控制窗（Timin&Timax）

---S和S/T模式第40頁(yè)/共68頁(yè)怎樣設(shè)定TiMin和TiMax在S、ST模式下需要設(shè)定TiMin和TiMaxTiMin主要用于容易發(fā)生機(jī)器吸氣時(shí)間過(guò)短的限制性通氣障礙疾病：神經(jīng)肌肉疾病、脊柱/胸廓畸形、肺纖維化；通過(guò)以下步驟找到TiMin最佳設(shè)定值：

（1）將后備頻率放低，

TiMin放小/TiMax放大，適當(dāng)?shù)挠|發(fā)敏感度，確保無(wú)漏氣或很少---使呼吸機(jī)不干擾自主呼吸的前提下；

（2）記錄自主呼吸（觀察同步性圖形顯示和監(jiān)測(cè)參數(shù)）的吸氣時(shí)間和呼吸頻率；（3）根據(jù)監(jiān)測(cè)到的自主呼吸頻率通過(guò)下張幻燈所示表格測(cè)算出TiMin設(shè)定值；（4）根據(jù)監(jiān)測(cè)的吸氣時(shí)間和患者的感覺(jué)，假如患者感覺(jué)吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（TiMin導(dǎo)致），那么可以降低0.1-0.3秒第41頁(yè)/共68頁(yè)怎樣設(shè)定TiMin和TiMax（續(xù)）根據(jù)自主呼吸頻率和疾病類(lèi)型在表格中查到TiMax的設(shè)定值注意：（1）由于查表顯得麻煩，同時(shí)頻率不是連續(xù)的，所以可以根據(jù)算法自己算

（2）自主呼吸頻率變化較大時(shí)，需要相應(yīng)更改TiMin和TiMax設(shè)定，大部分時(shí)候，由于NIV治療有效，呼吸本來(lái)急促的患者呼吸頻率會(huì)減慢第42頁(yè)/共68頁(yè)怎樣設(shè)定TiMin和TiMax（續(xù)）我以前所建議的簡(jiǎn)單粗略的方式：（1）成人的正常吸氣時(shí)間0.8-1.2秒；兒童可以根據(jù)年齡查表（2）對(duì)于阻塞性通氣障礙患者（COPD），TiMin保持為默認(rèn)值（較小如0.2秒），

TiMax略長(zhǎng)于1.2秒，如1.3-1.5秒；（3）對(duì)于限制性通氣障礙的患者（神經(jīng)肌肉疾病、脊柱/胸廓畸形、肺纖維化），TiMin略短于0.8秒如0.6-0.7秒，

TiMax略長(zhǎng)于1.2秒，如1.3-1.5秒。這是我認(rèn)為更簡(jiǎn)潔但是粗略的設(shè)定方法，好處是容易記得，不用頻繁調(diào)整；壞處是粗略，對(duì)于特別敏感的神經(jīng)肌肉疾病可能還是要更精細(xì)的計(jì)算和調(diào)節(jié)---直到病情穩(wěn)定，自主呼吸頻率穩(wěn)定。第43頁(yè)/共68頁(yè)怎樣設(shè)定后備呼吸頻率在ST模式下需要設(shè)定后備呼吸頻率在S/T模式下，呼吸頻率是后備的最低頻率保障，可以理解為三種情況：

（1）當(dāng)自主呼吸停止或微弱而不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)按照后備頻率給予壓力控制通氣；（2）當(dāng)自主呼吸觸發(fā)的同步呼吸低于后備頻率，呼吸機(jī)將補(bǔ)充部分壓力控制通氣，保證總呼吸頻率達(dá)到后備頻率水平；（3）自主呼吸觸發(fā)的同步呼吸超過(guò)后備頻率，有效的自主呼吸頻率就是當(dāng)前的實(shí)際呼吸頻率。后備呼吸頻率可以按照以下兩種方式設(shè)定：

（1）設(shè)定在正常值范圍：成人12-20次；（2）比患者當(dāng)前的自主呼吸頻率低2-4次，需要根據(jù)自主呼吸變化調(diào)節(jié)。第44頁(yè)/共68頁(yè)怎樣調(diào)節(jié)呼吸機(jī)上升時(shí)間/斜率T、S/T、S模式可以調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間(梯度)，即在整個(gè)吸氣時(shí)間內(nèi)達(dá)到預(yù)設(shè)的目標(biāo)壓力所需要的時(shí)間。默認(rèn)300ms，根據(jù)情況調(diào)節(jié)，不要超過(guò)自主呼吸時(shí)間的50%，實(shí)質(zhì)上是調(diào)節(jié)吸氣峰流速大小使達(dá)到目標(biāo)壓力時(shí)間更長(zhǎng)或更短。第45頁(yè)/共68頁(yè)怎樣設(shè)定上升時(shí)間/上升斜率在S、ST、T模式下需要設(shè)定上升時(shí)間上升時(shí)間越短，從EPAP達(dá)到IPAP的時(shí)間越快，也就是呼吸機(jī)輸出的峰流速越高；上升時(shí)間越長(zhǎng)，從EPAP達(dá)到IPAP的時(shí)間越慢，也就是呼吸機(jī)輸出的峰流速越低。初始值可以設(shè)定為300ms，根據(jù)情況調(diào)節(jié)，假如患者表示感覺(jué)吸氣流速不夠，則減小設(shè)置；假如患者表示感覺(jué)吸氣流速過(guò)沖，則增加設(shè)置。上升時(shí)間一般不要超過(guò)自主吸氣時(shí)間的50%。瑞思邁雙水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的上升時(shí)間設(shè)定范圍：Min(約90ms)，150-900ms，增量為50ms。第46頁(yè)/共68頁(yè)Stellar呼吸機(jī)上不同疾病類(lèi)型的初始參數(shù)默認(rèn)值第47頁(yè)/共68頁(yè)官方指南：無(wú)創(chuàng)通氣的參數(shù)設(shè)定范圍參數(shù)常用值潮氣量6～12ml/kg呼吸頻率16～30次/min吸氣流量自動(dòng)調(diào)節(jié)或遞減型，峰值：40～60L/分（排除漏氣量后）吸氣時(shí)間0.8～1.2s吸氣壓力10～25cmH2O呼氣壓力(PEEP)依患者情況而定(常用：4～5cmH2O，Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)需要增加)持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）6～10cmH2O總體的意見(jiàn)：目前最常用的模式是壓力支持PS或S/T，I型呼吸衰竭可首選CPAP[D級(jí)]，一些新的通氣模式在NPPV中的地位有待進(jìn)一步探討。吸氣壓力的調(diào)節(jié)主要根據(jù)患者的耐受性逐漸從低往高調(diào)節(jié)[D級(jí)]

，最終以達(dá)到緩解呼吸困難，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和改善動(dòng)脈血?dú)鉃槟繕?biāo)。第48頁(yè)/共68頁(yè)監(jiān)測(cè)第49頁(yè)/共68頁(yè)常規(guī)監(jiān)測(cè)參數(shù)：

P、VT、MV、F患者生命體征：SpO2、HR、RR病情變化：呼吸困難等癥狀是否改善？體征？血?dú)夥治鼋Y(jié)果？患者主訴？第50頁(yè)/共68頁(yè)漏氣的影響和自動(dòng)漏氣補(bǔ)償無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)漏氣是不可避免的盡管具備自動(dòng)漏氣補(bǔ)償功能，甚至可以高達(dá)80L/min的漏氣補(bǔ)償能力，漏氣仍會(huì)對(duì)NIV產(chǎn)生不利影響---大量漏氣影響同步性、依從性、舒適性/耐受性---影響潮氣量、分鐘通氣量等容量參數(shù)的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)---呼吸機(jī)內(nèi)置面罩的流體力學(xué)性能的數(shù)據(jù)庫(kù)，改善漏氣補(bǔ)償?shù)臏?zhǔn)確性，同時(shí)保證測(cè)量的精確性原則：尋找大量漏氣的原因，盡量少漏氣第51頁(yè)/共68頁(yè)怎樣觀察人-機(jī)同步性自動(dòng)監(jiān)測(cè)人-機(jī)同步性并用圖形直觀動(dòng)態(tài)顯示11第52頁(yè)/共68頁(yè)NIV應(yīng)用中的PaO2持續(xù)不升

—改善氧合的手段：EPAP/PEEP,FiO2,降低呼氣靈敏度（延長(zhǎng)吸氣時(shí)間）面罩或管路存在嚴(yán)重漏氣---解決管道漏氣觀察監(jiān)測(cè)的潮氣量大小和胸廓運(yùn)動(dòng)幅度，如有通氣不足---適當(dāng)增加EPAP（I型呼吸衰竭）或同步增加IPAP/EPAP，VT達(dá)到7-12ml/Kg觀察分鐘通氣量是否足夠---是否觸發(fā)敏感度設(shè)置過(guò)高（不易觸發(fā)）或其他原因致中樞驅(qū)動(dòng)下降，呼吸頻率下降給氧方法不當(dāng)或氧濃度低---一般選擇在送氣管路開(kāi)口處供氧，比面罩給氧更有效適應(yīng)癥選擇不當(dāng)---及時(shí)更換為有創(chuàng)通氣第53頁(yè)/共68頁(yè)54VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005SeptemberCO2潴留改善不明顯的常見(jiàn)原因可能原因解決方案IPAP過(guò)低，使得監(jiān)測(cè)到的潮氣量過(guò)低增大壓差（增加IPAP)，增加潮氣量呼吸頻率低，分鐘通氣量低---可能中樞驅(qū)動(dòng)下降、AUTOPEEP/動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣或觸發(fā)敏感度設(shè)置不敏感（不容易觸發(fā)），部分自主呼吸被忽略如果呼吸頻率相對(duì)較慢（與CO2水平比較），應(yīng)調(diào)整觸發(fā)敏感度和應(yīng)用藥物增加中樞驅(qū)動(dòng)，加快呼吸頻率和分鐘通氣量死腔氣量大：面罩、分流適當(dāng)增大漏氣量，增加死腔沖刷：打開(kāi)鼻面罩的所有開(kāi)口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩EPAP過(guò)低（低于4cmH2O），使得呼氣相流速不夠，管路和面罩CO2沖刷不盡EPAP至少達(dá)到4cmH2O，適當(dāng)提高EPAP（同時(shí)相應(yīng)提高IPAP，否則潮氣量會(huì)有減少），抵消PEEPi，也能增加死腔沖刷呼氣時(shí)間過(guò)短提高呼氣靈敏度（降低吸氣時(shí)間）分泌物多，通氣不暢鼓勵(lì)患者咳嗽排痰原發(fā)病（感染、哮喘等）控制不佳或惡化治療原發(fā)病第54頁(yè)/共68頁(yè)55VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005September高碳酸血癥程度與肺泡通氣量的關(guān)系第55頁(yè)/共68頁(yè)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的撤除/脫機(jī)程序患者是否滿(mǎn)足以下標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率＜24次/min，心率＜100次/min，pH＞7.35，吸入氧濃度＜50%時(shí)SaO2＞90％是否逐漸調(diào)低壓力支持水平，每次2~3cmH2O暫停NPPV治療，改予氧療繼續(xù)進(jìn)行NPPV治療患者是否有呼吸窘迫？是否以原來(lái)的參數(shù)進(jìn)行NPPV治療停止NPPV治療，給予氧療如果病情無(wú)改善，氣管插管第56頁(yè)/共68頁(yè)四、無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣發(fā)展趨勢(shì)無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥擴(kuò)大無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥中止無(wú)創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn)第57頁(yè)/共68頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣發(fā)展的新趨勢(shì)無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用指證和范圍逐漸擴(kuò)大趨勢(shì)無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣結(jié)合的策略---序貫通氣策略機(jī)械通氣地點(diǎn)發(fā)生新的變化----無(wú)創(chuàng)通氣開(kāi)始進(jìn)入ICU

----有創(chuàng)通氣開(kāi)始進(jìn)入亞急性病房（Sub-acuteUnit)、康復(fù)中心和家庭機(jī)械通氣開(kāi)始的時(shí)機(jī)發(fā)生變化

----無(wú)創(chuàng)正壓通氣更早期介入動(dòng)態(tài)把握無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)通氣的轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)新一代渦輪呼吸機(jī)在一定程度上克服了傳統(tǒng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的不足，可兼作無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)通氣第58頁(yè)/共68頁(yè)多種場(chǎng)合和條件下的無(wú)創(chuàng)通氣飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)NIV救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)NIV---有創(chuàng)呼吸機(jī)做無(wú)創(chuàng)/從呼氣閥呼氣傳染病遠(yuǎn)隔操作和檢測(cè)NIV多種供電同步檢測(cè)血氧第59頁(yè)/共68頁(yè)對(duì)通氣指證的動(dòng)態(tài)把握在與非機(jī)械通氣治療的對(duì)比中動(dòng)態(tài)把握無(wú)創(chuàng)應(yīng)用指征在與有創(chuàng)通氣的對(duì)比中動(dòng)態(tài)把握無(wú)創(chuàng)應(yīng)用指征動(dòng)態(tài)和辯證把握無(wú)創(chuàng)通氣向有創(chuàng)通氣切換的時(shí)機(jī)由于NPPV的氣道保護(hù)能力和通氣保障性較低等原因，氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣仍是治療嚴(yán)重的急性呼吸衰竭的“金標(biāo)準(zhǔn)”

充分考慮本單位機(jī)械通氣經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、人員配備、設(shè)備條件

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關(guān)鍵詞：對(duì)比動(dòng)態(tài)

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孰更有效/好用？

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代價(jià)、副作用更??？無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機(jī)械通氣第60頁(yè)/共68頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣急性呼吸衰竭適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大積極推薦（levelA-有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，具備足夠的數(shù)據(jù)

）AECOPD-中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)急性心源性肺水腫（CPAP）免疫抑制患者呼吸衰竭COPD患者輔助撤機(jī)—序貫通氣策略可以應(yīng)用（levelB-有限數(shù)據(jù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)依據(jù)

）-社區(qū)獲得性肺炎（COPD患者）