無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)

無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)第1頁/共29頁無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用第2頁/共29頁無創(chuàng)通氣概念無創(chuàng)通氣(noninvasiveventilation,NIV)是指不經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣。有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣的根本區(qū)別：人機(jī)連接界面選擇方式的不同有創(chuàng)通氣：需要通過氣管插管或氣管切開建立有創(chuàng)人工氣道通氣的方式無創(chuàng)通氣：通過鼻塞、鼻罩、面罩和喉罩等相對無創(chuàng)方式與呼吸機(jī)連接或無需建立人工氣道的通氣方式第3頁/共29頁NIV的通氣類型1.負(fù)壓通氣：鐵肺、胸甲型通氣機(jī)、茄克型通氣機(jī)

2.無創(chuàng)正壓通氣

(noninvasivepositivepressureventilation,NPPV)

第4頁/共29頁NIV的通氣類型無創(chuàng)正壓通氣：（1）持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）（2）無創(chuàng)間歇正壓通氣多種通氣模式，如雙水平氣道內(nèi)正壓通氣（bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）、壓力控制通氣、容量控制通氣和成比例輔助通氣等。與CPAP比較，可通過呼吸道壓力變化實(shí)現(xiàn)額外肺泡通氣。第5頁/共29頁BiPAP第6頁/共29頁NIV的目的

1.減輕呼吸功減少膈肌和輔助呼吸肌做功，從而減少氧消耗；降低呼吸頻率；穩(wěn)定胸廓減輕塌陷回縮。2.改善通氣增加潮氣量（VT）和每分通氣量（MV），從而降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。3.增加功能殘氣量防止肺不張，降低內(nèi)源性呼氣末正壓通氣（iPEEP），降低肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差。第7頁/共29頁NIV的目的4.保持上氣道通暢減少阻塞性呼吸暫停的發(fā)生頻率和持續(xù)時(shí)間。5.減輕肺水腫氣道持續(xù)正壓可減輕肺泡毛細(xì)血管淤血并減少滲出，使肺動(dòng)脈血流量減少。第8頁/共29頁NIV的方法

1.選擇呼吸機(jī)

主要應(yīng)考慮能夠維持足夠大的氣流量，以便能夠維持壓力穩(wěn)定。大多數(shù)壓力調(diào)節(jié)無創(chuàng)呼吸機(jī)均可用于兒科NIV。常用有：（1）infantflowsystem

（2）StephanCPAP

（3）bubblesystem裝置第9頁/共29頁infantflowsystem第10頁/共29頁StephanCPAP第11頁/共29頁bubblesystem裝置第12頁/共29頁NIV的方法2.選擇連接方式

三種連接方式：鼻塞、鼻罩和面罩。材質(zhì)多為聚氯乙烯或硅膠，柔軟并有一定彈性，可減小局部作用時(shí)的壓強(qiáng)。選擇時(shí)注意樣式和規(guī)格，保證適合患兒鼻腔大小和臉型。第13頁/共29頁NIV的方法3.選擇通氣模式

原則有創(chuàng)正壓通氣的所有模式均可應(yīng)用于NIV，但兒科常用CPAP和BIPAP。通氣模式的選擇與所要達(dá)到的通氣目的有關(guān)。（1）如果為增加功能殘氣量、保持氣道通暢，可選用CPAP；（2）如果需要增加潮氣量，改善肺通氣，可選用BiPAP

第14頁/共29頁NIV的方法4.參數(shù)調(diào)節(jié)原則由低到高逐步調(diào)節(jié)。（1）CPAP，初始?jí)毫?~6cmH2O

（2）bubblesystem裝置，一定要保證足夠大的氣流量以保持水封瓶持續(xù)有氣泡排出。（3）BiPAP模式，初始參數(shù)為呼氣壓4cmH2O，吸氣壓8~10cmH2O，在5~20min內(nèi)逐步增加至合適水平。吸入氧濃度應(yīng)根據(jù)肺部氧合、年齡等情況調(diào)節(jié)，使經(jīng)皮氧飽和度維持0.90在以上，盡量避免長時(shí)間吸高濃度氧。

第15頁/共29頁NIV的方法5.氣體溫化和濕化一般使空氣溫化至34~37℃，相對濕度100%。第16頁/共29頁NIV的方法6.監(jiān)測施行NIV后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒情況，

主要包括：（1）鼻塞、鼻/面罩與患兒接觸部位的漏氣量，及時(shí)調(diào)整鼻塞、面罩及固定帶；（2）人-機(jī)協(xié)調(diào)性：觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否與呼吸機(jī)送氣相協(xié)調(diào)；（3）生命體征：呼吸、心率、血壓變化情況，呼吸困難癥狀是否緩解；（4）經(jīng)皮氧飽和度和血?dú)夥治鍪欠窀纳啤５?7頁/共29頁NIV的主要適應(yīng)癥

兒科尚缺乏統(tǒng)一指征，處于探索中。第18頁/共29頁NIV的主要適應(yīng)癥1.急性呼吸衰竭2.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中3.新生兒疾病4.慢性神經(jīng)肌肉疾病所致肺功能不全5.阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）第19頁/共29頁NIV的主要適應(yīng)癥1.急性呼吸衰竭成人相關(guān)研究較多，如COPD急性加重，心源性肺水腫、肺炎及哮喘所致呼衰取得滿意療效。兒科前瞻性研究較少。有研究顯示NIV對兒童急性呼吸衰竭有明顯治療作用，且使用1h后的吸氧濃度可作為判斷治療能否成功的指標(biāo)，但對急性呼吸窘迫綜征效果較差。

第20頁/共29頁NIV的主要適應(yīng)癥1.急性呼吸衰竭2.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中3.新生兒疾病4.慢性神經(jīng)肌肉疾病所致肺功能不全5.阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）第21頁/共29頁NIV的主要適應(yīng)癥2.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中用NIV序貫治療，可縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，從而有助于降低與有創(chuàng)通氣相關(guān)的并發(fā)癥。第22頁/共29頁NIV的主要適應(yīng)癥1.急性呼吸衰竭2.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中3.新生兒疾病4.慢性神經(jīng)肌肉疾病所致肺功能不全5.阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）第23頁/共29頁NIV的主要適應(yīng)癥3.新生兒疾病

一些研究顯示，對新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）患兒，CPAP可降低上氣道阻力，使萎陷的肺泡復(fù)張，維持功能殘氣量和減少肺內(nèi)分流，減少吸氧量，降低支氣管肺發(fā)育不良（BPD）發(fā)生率。應(yīng)用NIV可減少早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生。第24頁/共29頁NIV的主要適應(yīng)癥1.急性呼吸衰竭2.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中3.新生兒疾病4.慢性神經(jīng)肌肉疾病所致肺功能不全5.阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）第25頁/共29頁NIV的主要適應(yīng)癥4.慢性神經(jīng)肌肉疾病所致肺功能不全

目前NIV主要的適應(yīng)癥。慢性神經(jīng)肌肉疾病都累及呼吸肌，如進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良和脊髓性肌萎縮等。機(jī)制：①對該類患兒夜間使用NIV，不但可改善夜間肺部氣體交換，提高睡眠質(zhì)量，而且也可改善白天肺部氣體交換，提高生存質(zhì)量并降低病死率。②對夜間使用NIV能改善白天肺部氣體交換的確切機(jī)制尚不清楚，但可能與應(yīng)用NIV后PaCO2降低，腦干恢復(fù)對PaCO2升高的反應(yīng)性有關(guān)。第26頁/共29頁NIV的主要適應(yīng)癥1.急性呼吸衰竭2.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中3.新生兒疾病4.慢性神經(jīng)肌肉疾病所致肺功能不全5.阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）第27