無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程

無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程第1頁(yè)/共60頁(yè)2NIPPV的基本工作程序1.

合適的工作/監(jiān)護(hù)條件2.

掌握適應(yīng)癥和禁忌癥3.患者的教育4.體位(頭高30度以上）5.

選擇和試配帶合適的連接器6.

選擇呼吸機(jī)7.

開動(dòng)和連接呼吸機(jī)，參數(shù)的初始化和連接患者8.逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應(yīng)過程）9.嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)（漏氣，咳痰等）10.治療的時(shí)間和療程11.防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)12.輔助治療（濕化，排痰等）第2頁(yè)/共60頁(yè)31.建立開展NIPPV的基礎(chǔ)條件人員培訓(xùn)（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士）基礎(chǔ)知識(shí)，適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護(hù)等場(chǎng)地（ICU，普通病房，人員/病人比例）設(shè)備（呼吸機(jī)及配件）監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件第3頁(yè)/共60頁(yè)4NPPV應(yīng)用時(shí)機(jī)第4頁(yè)/共60頁(yè)NIPPV在呼吸衰竭中的地位5第5頁(yè)/共60頁(yè)6無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應(yīng)用方面的關(guān)系相互補(bǔ)充而不是相互代替第6頁(yè)/共60頁(yè)2.無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥第7頁(yè)/共60頁(yè)NIPPV應(yīng)用指征多種疾病引起的呼吸衰竭：COPD急性發(fā)作I型呼吸衰竭（心源性肺水腫，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征）手術(shù)后呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾病輔助脫機(jī)和撥管后的呼吸衰竭哮喘及低通氣綜合征胸廓疾病引起的限制性通氣功能障礙睡眠呼吸暫停綜合征呼吸康復(fù)治療8第8頁(yè)/共60頁(yè)9無創(chuàng)通氣的禁忌癥心跳呼吸停止/自主呼吸微弱昏迷不合作合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）誤吸可能性高面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形氣道分泌物多/排痰障礙近期上腹部手術(shù)后嚴(yán)重感染上氣道機(jī)械性阻塞極度緊張嚴(yán)重低氧血癥（PaO2<45/PH<7.2)第9頁(yè)/共60頁(yè)10必要性：消除恐懼，爭(zhēng)取配合，提高依從性，安全應(yīng)急教育的內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀﹑幫助康復(fù)），連接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的處理，可能的不良反應(yīng)（漏氣等）等。3.病人的教育第10頁(yè)/共60頁(yè)4.體位(患者舒適或頭高30度以上）第11頁(yè)/共60頁(yè)125.試用和適應(yīng)連接方法試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器調(diào)節(jié)好位置和松緊度（頭帶應(yīng)均勻用力）讓患者（或家屬）試驗(yàn)緊急拆除的方法（呼吸機(jī)管道暫不連接或使用很低的壓力）第12頁(yè)/共60頁(yè)13無創(chuàng)通氣連接的藝術(shù)為病人選擇最合適的鼻/面罩、頭帶及其他附件，直接決定無創(chuàng)通氣的成功與否細(xì)節(jié)決定成敗！第13頁(yè)/共60頁(yè)14鼻面罩的選擇口鼻罩鼻罩死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應(yīng)用第14頁(yè)/共60頁(yè)15漏氣接頭一次性漏氣接頭靜音漏氣接頭PEV平臺(tái)漏氣閥第15頁(yè)/共60頁(yè)16漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機(jī)壓力的上升而增加一體化漏氣口漏氣量與壓力的關(guān)系靜音漏氣接口漏氣量與壓力的關(guān)系第16頁(yè)/共60頁(yè)平臺(tái)型呼吸閥漏氣恒定L/min第17頁(yè)/共60頁(yè)18漏氣接頭的漏氣量一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭的漏氣量相同PEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。且可以提高呼吸機(jī)觸發(fā)敏感度，延長(zhǎng)渦輪壽命，CO2潴留病人使用效果最佳，建議所有患者使用。第18頁(yè)/共60頁(yè)19頭帶、頭帽松緊度調(diào)試

——參考漏氣量第19頁(yè)/共60頁(yè)6.無創(chuàng)通氣對(duì)呼吸機(jī)的選擇第20頁(yè)/共60頁(yè)21無創(chuàng)吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式第21頁(yè)/共60頁(yè)22什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時(shí)間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人第22頁(yè)/共60頁(yè)23什么是T模式?用于哪些病人?Timed時(shí)間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人第23頁(yè)/共60頁(yè)24什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T模式自動(dòng)切換點(diǎn)：后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人第24頁(yè)/共60頁(yè)25什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV輔助壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，呼吸機(jī)除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時(shí)間，但不控制呼氣時(shí)間；當(dāng)病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時(shí)，為T模式相當(dāng)與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人第25頁(yè)/共60頁(yè)26什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人第26頁(yè)/共60頁(yè)8.參數(shù)適應(yīng)性調(diào)節(jié)5-----20分鐘初使參數(shù)治療參數(shù)IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至10-25EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭需要增加壓力上升時(shí)間：0.1—0.2秒吸氣時(shí)間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分第27頁(yè)/共60頁(yè)2810.治療的時(shí)間和療程尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)每次用3-6小時(shí)，每天1-3次。也有報(bào)導(dǎo)夜間睡眠時(shí)應(yīng)用。急性呼吸衰竭治療3-7天慢性呼吸衰竭每天4小時(shí)以上，長(zhǎng)期家庭無創(chuàng)通氣治療。第28頁(yè)/共60頁(yè)2911.療效判斷經(jīng)有效NPPV治療，絕大多數(shù)患者應(yīng)在1-2小時(shí)內(nèi)主觀癥狀及氣體交換指標(biāo)明顯改善。輕中度二氧化碳潴留應(yīng)在4-6小時(shí)好轉(zhuǎn)。正規(guī)NPPV治療1-2小時(shí)后應(yīng)全面評(píng)估患者的一般狀況及動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果。(PaCO2>16%,Ph>7.30,PaO2>40mmHg)第29頁(yè)/共60頁(yè)307.初使參數(shù)設(shè)置第30頁(yè)/共60頁(yè)NPPV常用的通氣參數(shù)的參考值參數(shù)常用值潮氣量6～12ml/kg呼吸頻率16～30次/min吸氣流量自動(dòng)調(diào)節(jié)或遞減型，峰值：40～60L/分（排除漏氣量后）吸氣時(shí)間0.8～1.2s吸氣壓力10～25cmH2O呼氣壓力(PEEP)依患者情況而定(常用：4～5cmH2O，Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)需要增加)持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）6～10cmH2O第31頁(yè)/共60頁(yè)12、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用過程中常見問題的解決第32頁(yè)/共60頁(yè)

無創(chuàng)呼吸機(jī)使用中常見問題及處理

呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯

CO2潴留改善不明顯第33頁(yè)/共60頁(yè)（一）呼吸困難癥狀加重的常見原因1.

精神緊張、恐懼EPAP盲目過高，影響血流動(dòng)力學(xué)

(II型呼衰建議5cmH2O,I型呼衰可適當(dāng)增加）3.支持壓力不足、連接錯(cuò)誤（PS太低，未放置漏氣孔/堵塞）4.可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸第34頁(yè)/共60頁(yè)呼吸困難癥狀加重的處理

?加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練

?仔細(xì)查體排除禁忌證

?適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)

第35頁(yè)/共60頁(yè)（二）同步不良的常見原因和處理

患者精神緊張

漏氣過大

RR設(shè)置過快機(jī)器故障34第36頁(yè)/共60頁(yè)（三）低氧血癥改善不明顯的常見原因EPAP？氧源？氧流量或吸入氧濃度？分泌物？治療時(shí)間？其它措施？第37頁(yè)/共60頁(yè)

低氧血癥改善不明顯的處理

?

適當(dāng)提高EPAP水平，改善氧合，增大FRC

?EPAP提高時(shí)必須同時(shí)提高IPAP

?提高吸入氧流量和濃度

?延長(zhǎng)治療時(shí)間

?調(diào)整其它治療措施

第38頁(yè)/共60頁(yè)（四）CO2潴留改善不明顯的常見原因

漏氣量及死腔---重復(fù)呼吸過多分泌物？治療時(shí)間？第39頁(yè)/共60頁(yè)CO2潴留改善不明顯的處

?增大PS

?抵消PEEPi

?適當(dāng)增大漏氣量：

打開鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩，采用PEV排氣閥減少死腔

?合理設(shè)置EPAP水平

?

痰液處理第40頁(yè)/共60頁(yè)·

五、常見的報(bào)警原因及處理

·

漏氣：密閉不良、接頭脫落

·

氧源不足

·

人機(jī)對(duì)抗

·

機(jī)器故障

第41頁(yè)/共60頁(yè)NPPV應(yīng)用于急性呼吸衰竭中建議監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目項(xiàng)目工具臨床神志呼吸困難呼吸頻率呼吸窘迫面罩舒適程度對(duì)呼吸機(jī)設(shè)置的依從性生命體征KellyandMatthay評(píng)分,Glasgow昏迷評(píng)分Borg評(píng)分,視覺模擬評(píng)分法臨床，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)輔助呼吸肌動(dòng)用，腹部矛盾運(yùn)動(dòng)臨床臨床臨床和床旁監(jiān)護(hù)生理

動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血壓心電圖通氣參數(shù)脈搏血氧測(cè)定法動(dòng)脈血檢測(cè)臨床，無創(chuàng)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)設(shè)置漏氣人機(jī)同步性參數(shù)設(shè)置臨床，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)臨床，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)第42頁(yè)/共60頁(yè)呼吸機(jī)的選用同步性能---全自動(dòng)吸呼轉(zhuǎn)換（最好同時(shí)具備壓力上升時(shí)間、呼氣閾值可調(diào)）動(dòng)力來源---電動(dòng)，渦輪性能最大壓力，最大漏氣補(bǔ)償能力（OSA—20cmH2O,COPD—20-30cmH2O)模式選擇

(OSA—CPAP/S,COPD---S/T)監(jiān)測(cè)和報(bào)警

(近心端壓力監(jiān)測(cè)---IPAP,EPAP,VT,LEAK)FlotonST20/25/33第43頁(yè)/共60頁(yè)第44頁(yè)/共60頁(yè)第45頁(yè)/共60頁(yè)第46頁(yè)/共60頁(yè)第47頁(yè)/共60頁(yè)第48頁(yè)/共60頁(yè)第49頁(yè)/共60頁(yè)較低的I-SLOP值（1