昏迷的診斷與治療

昏迷的診斷與治療第1頁/共41頁昏迷的診斷與治療第2頁/共41頁一、昏迷的定義及嚴(yán)重程度分類定義：昏迷是嚴(yán)重的意識障礙，患者覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及隨意運(yùn)動嚴(yán)重喪失?；杳曰颊邔ψ陨砑爸車h(huán)境不能認(rèn)識，對外界刺激的反應(yīng)很差或根本無反應(yīng)，無睜眼運(yùn)動、自發(fā)性語言運(yùn)動，罕見自發(fā)性肢體運(yùn)動，生理反射正常、減弱或消失，生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。分類：根據(jù)昏迷的程度可以分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。第3頁/共41頁無意識(自發(fā)動作)躲避反應(yīng)各種生理反射（角膜反射，對光反射，咳嗽反射，吞咽反射，腱反射）病理反射生命體征（呼吸，脈搏，血壓）淺昏迷有疼痛刺激出現(xiàn)存在可有平穩(wěn)中度昏迷明顯減少強(qiáng)烈疼痛刺激出現(xiàn)減弱可有平穩(wěn)深昏迷消失任何刺激均無反應(yīng)消失可有或消失有改變BACK第4頁/共41頁二、昏迷的發(fā)病分類及原因產(chǎn)生昏迷的原因主要分為二大類：

顱內(nèi)病變-------顱腦損傷、腫瘤、梗死、炎癥或變性等

顱外病變-----能量代謝障礙、感染、中毒等全身性和腦部以外的器官疾病，當(dāng)影響腦細(xì)胞代謝而引起昏迷時統(tǒng)稱為代謝性腦病。NEXT第5頁/共41頁顱內(nèi)病變

根據(jù)病變部位和范圍又分為幕上、幕下、彌漫三種。

局限性：幕上病變半球病變：顱內(nèi)壓↑→腦疝（繼發(fā)性上腦干損害）。中線病變：累及第三腦室后部、底丘腦、丘腦內(nèi)側(cè)核群。

幕下病變腦干局限性病變：直接累及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。顱后窩占位病變→顱內(nèi)壓↑→腦疝（繼發(fā)性腦干損害）。

彌漫性病變廣泛性腦水腫→顱內(nèi)壓↑；細(xì)菌、病毒感染侵犯腦膜和腦部；腦部神經(jīng)元廣泛彌漫變性缺失。BACK第6頁/共41頁顱外病變1、系統(tǒng)性損害：肝性腦?。杭毙院吐愿涡约膊》涡阅X病腎性腦?。耗蚨景Y、平衡失調(diào)綜合征、透析腦病等心性腦?。盒呐K停搏，心肌梗死，嚴(yán)重心律紊亂等胰性腦病糖尿病性昏迷低血糖性昏迷內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ?，垂體性昏迷粘液性水腫昏迷，腎上腺危象物理性缺氧性損害：中署、觸電、淹溺、CO中毒、休克、阿斯綜合征、高山性昏迷水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。BACK第7頁/共41頁顱外病變2、中毒性腦損害：（1）感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、Reye綜合征、流行性出血熱、傷寒和敗血癥（2）藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類等（3）農(nóng)藥中毒（4）有害氣體中毒（一氧化碳等）（5）有害溶劑中毒（苯、汽油、氰化物、四氧化碳等）（6）金屬中毒（7）動物及植物毒素中毒（魚膽、毒蛇、河魚，木薯、白果、毒變甘蔗等）BACK第8頁/共41頁三、昏迷的程度及其判斷標(biāo)準(zhǔn)由于引起昏迷的病因、病理過程、病變部位和范圍的不同，昏迷病人可呈現(xiàn)不同的臨床形式。臨床可將其程度分為輕、中、重度。

昏迷的程度目前較通用Glasgow昏迷量表，簡稱GCS（GlasgowComaScale）

1974年英國Glasgow首創(chuàng)昏迷程度評定表；

1978年經(jīng)過修訂后稱為Glasgow-Pittsburgh昏迷評分表，現(xiàn)介紹如下。（Glasgow總分15分，最差3分。Glasgow-Pittsburgh總分35分，最差7分。）NEXT第9頁/共41頁Glasgow昏迷評分表睜眼反應(yīng)計(jì)分語言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動反應(yīng)計(jì)分自動睜眼4回答正確5按吩咐運(yùn)作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺激能定位5刺激睜眼2語無倫次3刺激時躲避4不能睜眼1僅有聲嘆2刺激時屈體3不能言語1刺激時過伸2肢體無活動1第10頁/共41頁BACK分級評分分級評分Ⅰ睜眼動作3兩側(cè)反應(yīng)不一樣31自動睜眼44大小不等22言語呼喚睜眼35無反應(yīng)13刺痛睜眼2Ⅴ腦干反射4刺痛后不睜眼11全部沒有消失5Ⅱ言語反應(yīng)2睫毛反射消失41有定向力53角膜反射消失32對活混亂44頭眼及眼前庭反射消失23不適當(dāng)用語35上述反射均消失14不能理解語言2Ⅵ抽搐5無語言反應(yīng)11無抽搐5Ⅲ運(yùn)動反應(yīng)2局部性抽搐41能按吩咐做肢體活動63陣發(fā)性大發(fā)作32肢體對疼痛有局部反應(yīng)54持續(xù)性發(fā)作23肢體有屈曲逃避反應(yīng)45松弛狀態(tài)14肢體有異常屈曲3Ⅶ自主呼吸5肢體伸直21正常56肢體無反應(yīng)12周期性4Ⅳ對光反射3中樞過度換氣31正常54不規(guī)則或低換氣22遲鈍45無1Glasgow-Pittsburgh評分表第11頁/共41頁引起昏迷的腦部病變部位和常見病因

腦部病變部位昏迷常見病因局限性病變幕上半球病變顱內(nèi)血腫（硬膜外、下；腦內(nèi)血腫）；腦梗死；中線病變腦腫瘤；腦膿腫；腦寄生蟲（囊腫、肉芽腫）幕下腦干局限性病變腦干梗死；腦干出血；腦干腫瘤顱后窩占位病變小腦出血；小腦膿腫；小腦腫瘤彌漫性病變顱內(nèi)顱內(nèi)感染（腦膜炎、腦炎）、腦震蕩、廣泛性腦損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血、EP發(fā)作后昏迷、腦部變性病代謝性腦病缺血、缺氧、低血糖、輔酶缺乏；體溫調(diào)節(jié)障礙；內(nèi)分泌疾病（如糖尿病昏迷）；水電解質(zhì)代謝障礙；癌性腦??；內(nèi)源性中毒：尿毒癥；肝性昏迷；肺性腦病等；外源性中毒：CN抑制劑；麻醉劑；CO；酒精；氰化物等。BACK第12頁/共41頁昏迷病人的重點(diǎn)觀察及檢查內(nèi)容判斷意識障礙的程度對痛的刺激、言語的反應(yīng)及回答、自發(fā)動作與會話等眼球瞳孔大小、對光反應(yīng)、眼球運(yùn)動，尤其是眼腦反射、眼前庭反射等生命體征呼吸、血壓、脈搏、體溫等顱內(nèi)壓增高眼底、血壓、脈搏、腦壓等EEG、腦干聽覺誘發(fā)電位等CT、腦血管造影血液化學(xué)檢查血?dú)?、pH、電解質(zhì)、糖、BUN、肝功等腰穿檢查腦脊液其它ECG、中心靜脈壓、血分析、尿分析、血中藥劑濃度的測定等BACK第13頁/共41頁五、昏迷的治療病因治療對癥治療第14頁/共41頁病因治療

顱內(nèi)病變?nèi)聿∽兇竽X皮層&發(fā)生高度抑制

蘇醒劑腦代謝賦活劑

循環(huán)衰竭昏迷

腦水腫

抗休克脫水劑呼吸支持對癥治療

呼吸衰竭

水電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)缺氧抽搐體溫調(diào)節(jié)異常（高溫或低溫）

褥瘡口腔炎、結(jié)膜炎吸入性肺炎并發(fā)感染大小便失禁或潴留第15頁/共41頁

一、病因治療是治療昏迷的根本措施。如顱內(nèi)細(xì)菌感染應(yīng)積極控制感染；腦膿腫，應(yīng)選用致病菌敏感的抗生素,并適時地反復(fù)穿刺、導(dǎo)管引流、膿腫切開引流或膿腫摘除；結(jié)核性腦膜炎應(yīng)盡快給予抗TB治療；霉菌引起的腦膜炎（隱球菌性腦膜炎），應(yīng)積極給予抗霉菌藥物（如兩性霉素B）治療。如顱內(nèi)腫瘤、外傷性血腫，明確診斷后應(yīng)積極手術(shù)治療或并用化療或放療；如低血糖應(yīng)給于高張葡萄糖（50%葡萄糖液）等。糖尿病酸中毒所致，應(yīng)給予胰島素治療和補(bǔ)液。水電質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)所致的意識障礙，應(yīng)迅速給予糾正。急性中毒所致，應(yīng)及時查明中毒原因，采取有效的清除毒物和解毒措施等。

及時針對病因進(jìn)行有效治療，可明顯改善預(yù)后，有的可獲得良好的康復(fù)。第16頁/共41頁二、對癥治療A、抗循環(huán)衰竭B、抗呼吸衰竭C、腦保護(hù)劑D、促醒劑E、脫水劑F、高壓氧治療G、加強(qiáng)護(hù)理對癥、減少合并癥

第17頁/共41頁窒息第18頁/共41頁呼吸與窒息（一）呼吸生命的基本特征是新陳代謝。新陳代謝過程需要不斷地消耗氧并產(chǎn)生二氧化碳。人體為了維持正常的新陳代謝，就需要不斷地從外界環(huán)境攝取氧和排出體內(nèi)的二氧化碳。這個過程，就稱為呼吸。第19頁/共41頁呼吸全過程包括三個環(huán)節(jié)1．外呼吸即肺呼吸:是指外界環(huán)境與血在肺部進(jìn)行的氣體交換。它包括肺與外界空氣的氣體交換；肺泡與血液之間的氣體交換兩個過程。2.血液的運(yùn)輸:氧和二氧化碳由血液進(jìn)行運(yùn)輸。3．內(nèi)呼吸即細(xì)胞呼吸：指血液或組織液與組織細(xì)胞之間的氣體交換。第20頁/共41頁（二）窒息由于呼吸過程的障礙，使體內(nèi)缺氧和二氧化碳蓄積，引起人體生理機(jī)能的紊亂狀態(tài)稱為窒息。因窒息而導(dǎo)致的死亡稱為窒息死。第21頁/共41頁根據(jù)呼吸過程不同環(huán)節(jié)的功能障礙可將窒息分為外窒息和內(nèi)窒息。外窒息：即外呼吸發(fā)生障礙，空氣中的氧氣不能吸入肺泡，以致血液無法從肺泡中攝取氧氣。同時，血液中的二氧化碳又不能排入肺泡，以致空氣和血液無法在肺泡中交換氣體，從而發(fā)生窒息，稱為外窒息。多見于呼吸道受壓迫和堵塞所引起的呼吸功能障礙。第22頁/共41頁內(nèi)窒息：即血液運(yùn)輸或內(nèi)呼吸發(fā)生障礙，血液攜氧能力下降導(dǎo)致供給組織細(xì)胞的氧氣不足；或者血液中氧氣雖然充足，但組織細(xì)胞不能攝取利用時，導(dǎo)致組織細(xì)胞無法從血液或組織液中攝取足夠的氧氣、同時細(xì)胞產(chǎn)生的二氧化碳無法排出至血液，從而發(fā)生的窒息，稱內(nèi)窒息。主要見于某些毒物中毒、嚴(yán)重貧血、組織內(nèi)血液淤滯等情況。第23頁/共41頁據(jù)窒息的原因、機(jī)制和病理過程，一般可將窒息分為以下六類：1．機(jī)械性窒息：機(jī)體因機(jī)械性外力的作用下，阻礙外呼吸過程而產(chǎn)生的窒息。如：壓迫頸部或胸腹部，異物堵塞呼吸道等引起的窒息。2．缺氧性窒息：此種情況常見在高山、高空的空氣稀薄處，或在塌陷的坑道，密閉的房室內(nèi)，因氧氣不足而引起窒息。第24頁/共41頁3．中毒性窒息：由于毒物作用于機(jī)體，可以使人體中的血紅蛋白變性或功能障礙，或使呼吸肌、呼吸中樞功能障礙，或細(xì)胞內(nèi)氧化酶功能降低，或改變細(xì)胞膜的通透性，引起紅細(xì)胞對氧氣的運(yùn)輸能力及組織細(xì)胞對氧的攝取和利用障礙等，從而導(dǎo)致窒息。4．電性窒息：電流作用于人體，使呼吸中樞受抑制或呼吸肌痙攣而引起的窒息。第25頁/共41頁5．病理性窒息。由于機(jī)體內(nèi)在疾病而引起的窒息，如呼吸道疾病、心血管疾病、血液病、尿毒癥或某些傳染病都可以引起窒息。6．新生兒窒息。新生兒由于母體子宮收縮過強(qiáng)，致使胎盤供血障礙；臍帶受壓、胎盤早期剝離等，從而使胎兒在子宮內(nèi)缺氧。娩出后一分鐘以后僅有心跳而無呼吸，此為新生兒窒息。第26頁/共41頁（二）外窒息常見病因1.舌后墜睡眠時上氣道狹窄，軟組織及舌根松弛、后置，使氣道阻塞而發(fā)生窒息，多見于肥胖者和有鼻部疾患者睡眠時。2.喉梗阻喉的急性炎癥、外傷、腫瘤、異物、藥物過敏等，可使喉腔受壓變窄、腔內(nèi)阻塞或喉頭水腫而發(fā)生窒息。3.氣管阻塞大咯血病人、嚴(yán)重的反流誤吸、氣道的異物、壓迫氣道的臨近組織器官腫瘤、肺部感染及肺水腫時壅塞于氣道的分泌物（泡沫痰）、溺水時氣道內(nèi)的海水、河水等均可導(dǎo)致氣道阻塞而發(fā)生窒息。4.掩埋由礦井坍塌、塌方等意外事故，及雪崩、地震房屋倒塌等自然災(zāi)害造成掩埋引起的窒息。第27頁/共41頁外窒息臨床特點(diǎn)：①有明顯的呼吸困難；②頻死感、昏迷；③口唇、皮膚青紫；④氣道高位梗阻，吸氣可見“三凹征”第28頁/共41頁診斷－1.病史詢問誤吸？異物？呼嚕？排痰？炎癥？外傷？第29頁/共41頁診斷－2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：典型的癥狀為突然出現(xiàn)劇烈嗆咳、氣急、憋悶、出汗、吸入性呼吸困難、瀕死感、黑矇、昏厥、嚴(yán)重者抽搐、昏迷等。（2）體征：患者面色青紫或蒼白，可有“窒息痛苦表情”，即表情十分痛苦，用手掐住自己的頸部。（3）輔助檢查纖維喉鏡或支氣管鏡第30頁/共41頁鑒別診斷1.支氣管哮喘：①有長期反復(fù)發(fā)作病史；②主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；③兩肺布滿哮鳴音；④支氣管解痙劑有效。2.心源性哮喘：①既往有心臟或高血壓病史；②有誘因可循如勞累、情緒激動、用藥不當(dāng)或突然停藥等；③坐位、利尿、血管擴(kuò)張劑有效④可檢查到心臟病的相應(yīng)體征。3.自發(fā)性張力性氣胸：①呼吸困難發(fā)作前，往往有肺內(nèi)壓力增加的誘因，如劇烈咳嗽、屏氣、大笑等；②一側(cè)突發(fā)胸痛；③氣胸體征：望診患側(cè)胸廓飽滿；觸診氣管向健側(cè)依偎、語顫減弱或者消失；聽診呼吸音減弱或消失。第31頁/共41頁急救原則迅速通暢呼吸道改善肺的通氣和換氣功能糾正缺氧挽救生命第32頁/共41頁舌后墜窒息處理1.立即托起下頜，打開氣道，施行口對口人工呼吸。2.口咽通氣、氣管插管，必要時人工呼吸機(jī)輔助呼吸。3.病因治療采用便攜式通氣機(jī)于家中長期使用；減肥；積極治療鼻咽部疾病等。第33頁/共41頁咽喉梗阻窒息的處理1.急性喉炎、藥物過敏所致喉頭水腫者選用有效抗生素、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗過敏藥物減少粘膜水腫，仍無改善則采用環(huán)甲膜穿刺、氣管插管或氣管切開及通暢呼吸道。2.異物卡喉：海姆立克(Heimlich)手法3.喉及鄰近組織器官腫瘤一旦出現(xiàn)喉梗阻，則應(yīng)先行氣管切開，再行病因治療。第34頁/共41頁氣管阻塞窒息的處理1.血液、血凝塊、嘔吐物致氣管阻塞窒息（1）體位引流：急救人員立即將窒息者置于俯臥體位，使上半身與地面呈45~90°，另一個人托起頭部向背部屈曲，同時拍擊背部，倒出氣道及肺內(nèi)積存物。（2）清除呼吸道內(nèi)積存物：①開口器或壓舌板撬開窒息者牙關(guān)，手纏紗布后直接挖掏口腔、咽部積血或嘔吐物；②粗導(dǎo)管接吸引器刺激氣道引起咳嗽反射，使氣道內(nèi)積存物咳出或直接將氣道內(nèi)容物吸出。（3）必要時行緊急氣管插管或氣管切開。第35頁/共41頁一、應(yīng)用于成人1.搶救者站在病人背后，用兩手臂環(huán)繞病人的腰部。2.一手握拳，將拳頭的拇指一

側(cè)放在病人胸廓

上和臍上的腹部。3.用另一手抓住拳頭、快速向上重?fù)魤浩炔∪说母共俊?.重復(fù)以上手法直

到異物排出。

第