昏迷的診斷思路

昏迷的診斷思路第1頁/共53頁昏迷昏睡意識模糊嗜睡概念意識障礙的幾個階段第2頁/共53頁1324特點覺醒過程的障礙，以疼痛刺激或言語叫喚不能喚醒，沒有意識清醒的活動喪失運用文字與語言的能力，喪失運用工具的能力意識內(nèi)容的障礙，沒有正常的思維、知覺、情緒、行為、記憶、理解及其他智能活動不能認識自己，不能認識周圍的人物與環(huán)境第3頁/共53頁木僵閉鎖綜合征有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，其思維表達方式為眼瞼和眼球的活動常見于精神分裂癥患者鑒別第4頁/共53頁持續(xù)性植物狀態(tài)癔癥性回應缺失覺醒狀態(tài)存在，意識內(nèi)容未恢復。病理變化主要為廣泛的大腦皮質(zhì)的損害常見于癔癥或受嚴重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別第5頁/共53頁肢體運動腦干反射自主神經(jīng)功能的穩(wěn)定性深度昏迷對各種刺激全無反應。腱反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔反射均消失。呼吸不規(guī)則，血壓或有下降，大小便失禁。中度昏迷對周圍事物和刺激均無反應，對劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。呼吸血壓脈搏有改變。大小便潴留或失禁。輕度昏迷隨意運動喪失，對周圍事物及聲、光等刺激無反應。強烈的疼痛刺激有反應，吞咽、角膜、瞳孔反射存在，脈搏、血壓、呼吸無明顯改變，大小便潴留或失禁。嚴重程度分級第6頁/共53頁格拉斯哥昏迷量表第7頁/共53頁顱外疾病

昏迷顱內(nèi)病變病因第8頁/共53頁顱外疾病1、急性感染性疾病2、內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病3、水電解質(zhì)平衡紊亂4、外因性中毒5、物理及缺氧性損害顱內(nèi)病變1、感染性疾病2、腦血管疾病3、腦占位性病變4、閉合性顱腦損傷5、顱內(nèi)壓增高綜合征與腦疝形成6、癲癇病因第9頁/共53頁診斷

病史及癥狀

特殊檢查

體格檢查

實驗室檢查病因診斷第10頁/共53頁程度急緩誘因伴隨癥狀藥物毒物史既往病史病史與癥狀病因診斷第11頁/共53頁眼征頸征神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征皮膚運動精神癥狀體溫呼吸脈搏血壓病因診斷第12頁/共53頁1瞳孔對光反射瞳孔大小、對光反射速度2角膜反射第Ⅴ、Ⅶ對腦神經(jīng)損害使該反射消失3眼球位置與運動腦干功能受損時眼球移動速度減慢、甚至消失，即眼球固定病因診斷-腦干功能檢查第13頁/共53頁半球損傷腦干損傷偏癱四肢麻痹單側(cè)偏癱眼球運動異常一側(cè)巴氏征陽性眼會聚障礙雙側(cè)腱反射不對稱針尖樣瞳孔眼球浮動雙側(cè)角膜反射消失昏迷的定位體征病因診斷-定位體征第14頁/共53頁血常規(guī)尿常規(guī)生化凝血常規(guī)D-D二聚體血氨血氣分析等心電圖

CT、CTAMRI

腦脊液腦電圖眼底檢查.病因診斷第15頁/共53頁無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，結(jié)合病史及影像檢查判斷有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液、腦電圖判斷診斷流程第16頁/共53頁診斷流程昏迷癱瘓一側(cè)癱四肢癱去大腦強直CT、MRI大腦病變腦干、脊髓病變腦膜刺激征病史糖尿病癲癇肝疾病心臟疾病腎疾病肺性腦病腰椎穿刺CT、MRI腦膜腦炎蛛網(wǎng)膜下腔出血藥物、農(nóng)藥中毒酒精中毒一氧化碳中毒中暑頭部外傷無有無有第17頁/共53頁1.突然昏迷:腦血管意外、急性中毒、顱腦外傷、急性感染等.

2.漸進昏迷:代謝紊亂(肺性腦病、肝性腦病、尿毒癥等).

3.晨起發(fā)現(xiàn)昏迷:腦梗死、CO中毒、安眠藥中毒、低血糖.

診斷思路發(fā)病情況第18頁/共53頁4.活動中出現(xiàn)昏迷:腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血.

5.短暫昏迷:癲癇、暈厥、腦震蕩.

6.情感危機后昏迷:安眠藥中毒、癔癥.

7.昏迷前有精神異常和行為怪異:低血糖、肝性腦病診斷思路發(fā)病情況第19頁/共53頁1.高血壓病:腦血管意外.

2.COPD:肺性腦病.

3.肝臟疾患:肝性腦病.

4.腎臟疾患:尿毒癥腦病.

5.糖尿病:低血糖、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酸中毒.

6.既往體健:急性中毒、腦炎、顱腦外傷.診斷思路既往史第20頁/共53頁1.高熱:感染、腦血管意外、中暑、甲亢危象.

2.低體溫:休克、粘液性水腫、凍傷.

3.血壓高:腦出血、高血壓腦病、顱內(nèi)壓升高.

4.血壓低:休克、心肌梗死、安眠藥中毒.

5.劇烈頭痛、嘔吐:蛛網(wǎng)膜下腔出血.診斷思路伴隨癥狀第21頁/共53頁6.驚厥、大汗:低血糖、甲亢危象.

7.深大呼吸:酸中毒(糖尿病、尿毒癥).

8.潮式呼吸:大腦廣泛損害和間腦病變、慢性心衰、肺性腦病.

9.呼吸緩慢:嗎啡或巴比妥類中毒、顱內(nèi)高壓.

10.過度換氣:腦橋和中腦被蓋受損、呼吸衰竭、膿毒血癥、代謝紊亂、精神性疾病等.診斷思路伴隨癥狀第22頁/共53頁1.伴神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征:腦血管意外.

2.腦膜刺激征:蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦膜癌.

3.瞳孔散大:酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷.

4.瞳孔縮小:安眠藥中毒.

5.針尖樣瞳孔:嗎啡或巴比妥類中毒、海洛因中毒、有機磷農(nóng)藥中毒.

6.口唇、甲床櫻紅:CO中毒.診斷思路伴隨體征第23頁/共53頁7.口唇發(fā)紺:缺氧性心肺疾病.

8.全身皮膚紫藍:亞硝酸鹽中毒.

9.皮膚干燥:阿托品中毒、中暑.

10.皮膚濕冷、面色蒼白:大出血、休克、低血糖、心肌梗死、肺栓塞等.

11.皮膚瘀點:敗血癥、流行性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎.

12.突眼:甲亢危象.診斷思路伴隨體征第24頁/共53頁13.化學藥味:相應的化學藥品中毒.

14.呼吸帶有爛蘋果味:糖尿病酮癥酸中毒.

15.呼氣腐臭味伴黃疸:肝性腦病.

16.尿臭味伴面容污穢:尿毒癥.

17.酒味:急性酒精中毒.診斷思路伴隨體征第25頁/共53頁肖某某，女性，64歲，神志不清半天。無明顯誘因起病，否認慢性病史，否認長期服藥史。查體：T36.0℃，P107次/分，R23次/分，Bp94/70mmHg，神志不清，呼之不應，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射遲鈍，口唇無紫紺，頸軟，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心律齊，107次/分，腹軟，雙下肢無浮腫，對疼痛刺激見肢體屈曲，雙側(cè)病理征陰性。右前臂皮膚紅腫，皮溫增高。病例1第26頁/共53頁輔助檢查血常規(guī)：WBC21.3×10^9/LN88.6%CRP＞220mg/dl血氣分析：PH6.71PO2134mmHgPCO213.8mmHgBE-41.2mmol/LK+5.1mmol/LNa+133mmol/L微量血糖：38.5mmol/L腎功能：（-）尿常規(guī)：酮體+++葡萄糖+++蛋白++心電圖：竇性心動過速，ST段變化病例1第27頁/共53頁入院診斷糖尿病酮癥酸中毒有前臂軟組織感染神志轉(zhuǎn)清，1月后出院治療補液、糾酸胰島素控制血糖抗感染、右前臂膿腫切排病例1第28頁/共53頁方某某，男，83歲，神志不清9小時。既往史：肝硬化病史5年查體：T36.5℃，P101次/分，R24次/分，Bp98/50mmHg，神志不清，呼之不應，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，頸軟，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，101次/分，腹隆，肝脾觸診不滿意，移動性濁音（+），雙下肢浮腫，刺激后四肢可見活動，雙側(cè)病理征陰性。病例2第29頁/共53頁輔助檢查血常規(guī)：WBC11.5×10^9/LN96.6%Hb8.9g/dlPLT167×10^9/L血氣分析：PH7.49PO255mmHgPCO229mmHgBE1.2mmol/LK+2.7mmol/LNa+133mmol/L微量血糖：4.8mmol/L

腎功能：BUN16.16mmol/LCr113.8umol/L凝血常規(guī)：PT20.2sAPTT36s病例2第30頁/共53頁心電圖：竇性心動過速頭顱CT：右基底節(jié)區(qū)腔梗灶，腦白質(zhì)變性，老年性腦改變診斷肝硬化失代償期門脈高壓癥肝性腦病病例2第31頁/共53頁王某某，男，81歲，神志不清4小時。既往史：慢性咳嗽咳痰史20年查體：T38.5℃，P122次/分，R30次/分，Bp128/78mmHg，神志不清，呼之不應，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，口唇輕度紫紺，頸軟，兩肺呼吸音粗，兩肺可聞及濕羅音，122次/分，律齊，疼痛刺激后四肢可見活動，雙側(cè)病理征陰性。病例3第32頁/共53頁輔助檢查血常規(guī)：WBC10.9×10^9/LN82.8%CRP56.9mg/dl血氣分析：PH7.14PO254mmHgPCO286mmHgK+4.7mmol/LNa+137mmol/LGlu7.2mmol/L頭顱CT：老年性腦改變診斷慢性阻塞性肺病急性加重Ⅱ型呼吸衰竭肺性腦病病例3第33頁/共53頁男，49歲，被人發(fā)現(xiàn)神志不清1天。查體：T37.3℃，P96次/分，R20次/分，Bp101/64mmHg，神志不清，呼之不應，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射遲鈍，頸軟，兩肺呼吸音粗，兩肺未聞及干濕羅音，96次/分，律齊，肢體對疼痛刺激有屈曲反應，雙側(cè)病理征陰性。病例4第34頁/共53頁輔助檢查血常規(guī)：WBC8.6×10^9/LN75.6%Hb14.7g/dlPLT183×10^9/L血氣分析：PH7.339PO274mmHgPCO248.4mmHgBE-2.4mmol/LK+3.2mmol/LNa+138mmol/L微量血糖：4.0mmol/L腎功能：（-）

凝血功能（-）病例4第35頁/共53頁輔助檢查心電圖：竇性心律，QT間期延長頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度偏低胸部CT：兩肺下葉背側(cè)墜積性改變腦電圖：正常范圍腦電地形圖診斷：安定中毒墜積性肺炎病例4第36頁/共53頁女，32歲，惡心嘔吐5小時，神志不清2小時。既往體健，否認慢性病史及長期服藥史。查體：T36.5℃，P118次/分，R24次/分，Bp88/46mmHg，神志不清，呼之不應，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍，皮膚紫紺，頸軟，兩肺呼吸音粗，兩肺未聞及干濕羅音，118次/分，律齊，腹軟，疼痛刺激肢體有活動反應，雙側(cè)病理征陰性。病例5第37頁/共53頁輔助檢查血常規(guī)：WBC21.9×10^9/LN87%Hb12g/dlPLT292×10^9/L血氣分析：PH7.321PO264mmHgPCO230mmHgBE-4.4mmol/LK+4.2mmol/LNa+138mmol/L高鐵血紅蛋白：75.9%心電圖：竇性心動過速，ST-T輕度變化病例5第38頁/共53頁診斷亞硝酸鹽中毒治療亞甲藍病例5第39頁/共53頁男，52歲，腹痛1天，意識障礙半天。既往體健，否認慢性病史及長期服藥史?；颊?天前晚飯時食入大量“冬瓜排骨湯”后出現(xiàn)腹痛，位于左上腹部，伴惡心嘔吐，當時未就診，今日早上仍訴腹痛，并出現(xiàn)胡言亂語、傻笑、行為幼稚等表現(xiàn)，家屬120送至急診。病例6第40頁/共53頁查體：T36.9℃，P82次/分，R20次/分，Bp124/72mmHg，神志欠清，煩躁不安，無法對答，只可“嗯、啊”作答，瞳孔直徑3mm，對光反射稍遲鈍；心肺聽診（-）；腹軟，左上腹壓痛反跳痛；雙下肢無浮腫；神經(jīng)系統(tǒng)查體不配合?；颊咴诰驮\過程中，意識障礙逐步加重，煩躁，需約束。病例6第41頁/共53頁輔助檢查血常規(guī)：WBC10.2×10^9/LN79%Hb14.1g/dlPLT187×10^9/L血氣分析：PH7.36PO282mmHgPCO238mmHgBE-2.4mmol/L心電圖：竇性心律頭顱CT（-）病例6第42頁/共53頁輔助檢查上腹部CT：胰頭、胃小彎側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴壞死；胃竇部胃壁增厚、胰頭區(qū)顯示欠清，占位待排；肝臟多發(fā)低密度灶，轉(zhuǎn)移瘤可能；左腎低密度灶微量血糖：1.6mmol/L診斷腹痛待查：胃癌？胰腺內(nèi)分泌腫瘤？低血糖癥病例6第43頁/共53頁金某某，女，36歲，孕7月“突發(fā)神志不清6小時”，2015.3.23凌晨來我院急診患者近日來頭痛，自服“散利痛”治療稍有緩解，6小時前突發(fā)意識不清，呼之不應，煩躁，無明顯抽搐，無大小便失禁，無四肢活動障礙，當?shù)蒯t(yī)院就診后轉(zhuǎn)市婦兒醫(yī)院，又因病情重轉(zhuǎn)我院進一步治療。病例7第44頁/共53頁既往體健，無長期服藥史10年前因?qū)m外孕手術治療，術后恢復可15歲結(jié)婚，孕7產(chǎn)2，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)具體不詳孕期未接受產(chǎn)檢病例7第45頁/共53頁查體：P68次/分，R20次/分，BP137/101mmHg，血糖7.3mmol/L，神志不清，呼之不應，較煩躁，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑5mm，對光反射消失，左側(cè)直徑3mm，對光反射存在，雙側(cè)球結(jié)膜水腫，頸強陽性，疼痛刺激敏感，四肢自主活動存在，雙側(cè)巴氏征陰性。病例7第46頁/共53頁輔助檢查血常規(guī)：WBC14.32*10?9/L，N90.6%，Hb11g/dL，PLT70*10?9/LCRP：36.7mg/L肌鈣蛋白：0.12ng/ml急診生化：Cr61.2umol/L，K3.5mmol/L，Na129.1mmol/L凝血功能正常D-二聚體：1239ng/ml血氣分析：Lac2mmol/L，GLU7.3mmol/L，PH7.42，PCO228.5mmHg，PO2111mmHg，HCO3-18.4mmo