疼痛學(xué)培訓(xùn)課程介入術(shù)前準(zhǔn)備之營養(yǎng)狀態(tài)

疼痛學(xué)培訓(xùn)課程介入術(shù)前準(zhǔn)備之營養(yǎng)狀態(tài)第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)（stateofnutrition）與食物的攝入、消化、吸收和代謝密切相關(guān)，其好壞可作為鑒定健康和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之一，通常采用肥胖和消瘦進(jìn)行描述。第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一營養(yǎng)狀態(tài)分類營養(yǎng)過度（肥胖）：異常營養(yǎng)良好：正常營養(yǎng)中等：正常營養(yǎng)不良（消瘦）：異常第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體重（WHO推薦）：男=（身高cm-80）x0.7（kg）女=（身高cm-70）x0.6（kg）體重指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）：是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。若體重增加僅僅是肌肉發(fā)達(dá)，則不認(rèn)為是肥胖。第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算方法（WHO推薦）：男=（身高cm-80）x0.7（kg）女=（身高cm-70）x0.6（kg）數(shù)值分析：標(biāo)準(zhǔn)體重正負(fù)10﹪為正常體重標(biāo)準(zhǔn)體重正負(fù)10﹪～20﹪為體重過重或過輕標(biāo)準(zhǔn)體重正負(fù)20﹪以上為肥胖或消瘦輕度肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%～30%中度肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重30%～50%重度肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重50%以上。第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一體重指數(shù)BMIBMI分類WHO標(biāo)準(zhǔn)亞洲標(biāo)準(zhǔn)中國參考標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病危險(xiǎn)性體重過低＜18.5低正常范圍18.5～24.918.5～22.918.5～23.9平均水平超重≥25≥23≥24增加肥胖前期25～29.923～24.924～26.9增加Ⅰ度肥胖30～34.925～29.927～29.9中度增加Ⅱ度肥胖35～39.930～39.930～39.9嚴(yán)重增加Ⅲ度肥胖≥40≥40≥40非常嚴(yán)重增加第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一成人每日能量需要量（Kcal/Kg）體型極輕體力輕體力中體力重體力消瘦35404545~55正常25~30354045超重20~25303540肥胖15~2020~253035第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一三大營養(yǎng)物質(zhì)常識(shí)按中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦攝入量計(jì)算：2700Kcal膳食指南中三種宏量營養(yǎng)素各占有的比例蛋白質(zhì)2700kcal×15%=405kcal脂肪2700kcal×25%=675kcal碳水化合物2700kcal×60%=1620kcal算出三種能量營養(yǎng)素需要量如下：蛋白質(zhì)405kcal÷4kcal=101g，每分子蛋白質(zhì)氧化分解可生成4kcal能量脂肪675kcal÷9kcal=75g，每分子脂肪氧化分解可生成9kcal能量碳水化合物1620kcal÷4kcal=405g，每分子碳水化合物氧化分解可生成4kcal能量第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一營養(yǎng)過度（肥胖）行為治療：需內(nèi)科醫(yī)師、心理學(xué)家、營養(yǎng)醫(yī)師和護(hù)士組成小組完成。飲食治療：限制攝入量，使總熱量低于消耗量以減輕體重。體育鍛煉：應(yīng)與飲食治療配合，并長期堅(jiān)持。藥物治療：在行為、飲食治療及體育鍛煉效果不明顯時(shí)，可選作短期輔助治療。食欲抑制劑：芬特明（phentermine）、安非拉酮（diethylpropion）、馬吲哚（mazindol）；代謝增強(qiáng)劑：現(xiàn)因甲狀腺激素制劑心血管副作用原因已經(jīng)少用；血清素和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：西布曲明；（ibutramine）；脂肪酶抑制劑：奧利司他（orlistat）手術(shù)治療：限于BMI＞35且療效不佳的患者。第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一營養(yǎng)不良也稱營養(yǎng)缺乏病：蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良癥腳氣病煙酸缺乏病第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良癥PEM，Protein-energymalnutrition系蛋白質(zhì)和（或）熱量的供給不能滿足機(jī)體維持正常生理功能的需要。分類：原發(fā)性：由食物不足引起。繼發(fā)性：由各種疾病引起。消化吸收障礙及分解代謝加速蛋白質(zhì)合成障礙及丟失過多進(jìn)食障礙或不足第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一PEM在臨床上的形式干型marasmus（消瘦，干燥）濕型kwashiorkor（水腫，腫脹）復(fù)合型（介于兩者之間）第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一PEM實(shí)驗(yàn)室檢查血Rt：血細(xì)胞比容減少，輕至中度貧血；白細(xì)胞數(shù)減少，淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)低于1.2×109/L。尿Rt：尿比重偏低。生化：血漿總蛋白和白蛋白水平降低，血糖及血脂偏低，血及尿中尿素氮降低，電解質(zhì)平衡失調(diào)（低鉀、低磷、高氯及代酸。第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一PEM治療營養(yǎng)治療對(duì)并發(fā)癥與原發(fā)病的治療第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一PEM營養(yǎng)治療開始時(shí)總熱量：按實(shí)際體重計(jì)算，125.5kJ（30kcal）/（kg·d），其中蛋白質(zhì)0.8g/（kg·d）。病情穩(wěn)定后，總熱量逐步增至167.4～209.2kJ（40～50kcal）/（kg·d），蛋白質(zhì)增至1.5～2g/（kg·d），其中至少1/3為動(dòng)物蛋白。同時(shí)給予維生素（脂溶性和水溶性）、電解質(zhì)和微量元素的補(bǔ)充。第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖：主要能源，常規(guī)100g/24h。脂肪乳劑：重要能源，500ml需輸5～6小時(shí)。復(fù)方氨基酸溶液：唯一氮源。平衡型：含EAA8種，NEAA8～12種，適用大多數(shù)病人。特殊型：如用于肝病的制劑中含BCAA較多，需含芳香氨基酸較少；用于腎病的制劑主要含EAA8種；用于嚴(yán)重創(chuàng)傷或危重病人的制劑含更多的BCAA，或含谷氨酰胺二肽等。電解質(zhì)：據(jù)生化結(jié)果按需要補(bǔ)充維生素：均應(yīng)補(bǔ)充復(fù)方水溶性維生素注射液，而脂溶性維生素只有禁食時(shí)間超過2～3周才補(bǔ)充。微量元素：只有禁食時(shí)間超過2～3周才補(bǔ)充。生長激素：僅適用于高分解代謝狀態(tài)、腸瘺等。第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一腸外營養(yǎng)混合液配方mlkJ（kcal）N（g）全量配方25%葡萄糖20%脂肪乳劑10%葡萄糖5%葡萄糖氯化鈉復(fù)方氨基酸100025050050010004180（1000）2090（500）836（200）418（100）9.432507524（1800）9.4部分量配方25%葡萄糖20%脂肪乳劑5%葡萄糖氯化鈉復(fù)方氨基酸50025010005002090（500）2090（500）836（100）4.722505016（1200）4.7第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一腸外營養(yǎng)并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥：與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥：與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用及導(dǎo)管護(hù)理有密切關(guān)系。第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一腸外營養(yǎng)技術(shù)性并發(fā)癥穿刺損傷：氣胸血管損傷神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷等空氣栓塞：最嚴(yán)重，易致死亡。第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一腸外營養(yǎng)代謝性并發(fā)癥補(bǔ)充不足：電解質(zhì)：以低鉀、低磷常見，此外有低氯血癥。微量元素：以鋅缺乏多見，此外有銅、鉻缺乏可能。必需脂肪酸缺乏：每周補(bǔ)充脂肪乳劑1次即可預(yù)防。糖代謝異常：低血糖及高血糖：常規(guī)按胰島素∶葡萄糖=1U∶8～10g。肝功能損害：主要系葡萄糖的超負(fù)荷引起肝脂肪變性。腸外營養(yǎng)本身所致：膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成：盡早改用腸內(nèi)營養(yǎng)才最有效預(yù)防。膽汁淤積及肝酶譜升高：盡早改用腸內(nèi)營養(yǎng)可恢復(fù)肝功能。腸屏障功能減退：需補(bǔ)充谷氨酰胺，并盡早改用腸內(nèi)營養(yǎng)。第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一腸外營養(yǎng)感染性并發(fā)癥導(dǎo)管性膿毒癥：表現(xiàn)為突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，重者可致感染性休克，且找不到其他感染灶。導(dǎo)管性膿毒癥處理：先作輪流袋內(nèi)液體的細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，丟棄輸液袋及輸液管，更換新的輸液；觀察8小時(shí)，若發(fā)熱仍不退，則需拔除中心靜脈導(dǎo)管，并作導(dǎo)管頭培養(yǎng)。24小時(shí)后發(fā)熱仍不退，則應(yīng)選用抗生素。導(dǎo)管性膿毒癥預(yù)防：放置導(dǎo)管應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；避免中心靜脈導(dǎo)管的多用途使用，不應(yīng)用于輸注血制品、抽血及測(cè)壓；應(yīng)用全營養(yǎng)混合液的全封閉輸液系統(tǒng)；置管后定期導(dǎo)管護(hù)理等。第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一腸外營養(yǎng)的監(jiān)測(cè)全身情況：每天觀察有無脫水、水腫，有無發(fā)熱、黃疸等。血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治觯?天內(nèi)每天測(cè)定；3天后視穩(wěn)定情況可每周測(cè)1～2次。肝腎功能測(cè)定：每1～2周1次營養(yǎng)指標(biāo)：每1～2周1次。體重淋巴細(xì)胞血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白測(cè)定。有條件時(shí)測(cè)氮平衡。第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一腳氣病Beriberi，即維生素B1缺乏病。維生素B1即硫胺，是糖代謝過程中的重要成分，對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)也有直接作用。分類：濕型腳氣?。阂匝h(huán)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為主的。干型腳氣?。阂灾車窠?jīng)癥狀表現(xiàn)為主的。腦型腳氣?。╓ernicke-Korsakoff）：以中樞系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為主的。第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一濕型腳氣病即腳氣型心臟病，病情發(fā)展快，初期心悸、氣促、心動(dòng)過速、脈壓差大；如治療不及時(shí)，易發(fā)展為右心衰竭，甚至左、右心衰。治療：大量維生素B1治療后病情迅速好轉(zhuǎn)。一般患者：維生素B1，10mg口服，每日3次。急重患者：維生素B1，100mg肌注，每日1次，連續(xù)7～10天。第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期一干型腳氣病即多發(fā)性周圍神經(jīng)炎，呈雙側(cè)對(duì)稱性，癥狀一般從遠(yuǎn)端上行發(fā)展，下肢較上肢嚴(yán)重。早期：感覺異常和（或）感覺過敏，隨后出現(xiàn)感覺遲鈍、觸覺痛覺減退、肌肉酸痛、肌力下降，甚至行走困難；腱反射亢進(jìn)。晚期：遠(yuǎn)端肌肉萎縮、垂足、垂腕；腱反射減弱至消失。治療：對(duì)藥物治療反應(yīng)較慢。第25頁，共2