疫苗禁忌癥篩查與監(jiān)測診斷

疫苗禁忌癥篩查與監(jiān)測診斷第1頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一主要內容一、疫苗接種安全1、禁忌癥的篩查2、科學合理的免疫策略二、聯(lián)合接種的問題三、疫苗不良反應監(jiān)測四、主要疫苗不良反應及免疫策略五、疫苗不良反應的調查診斷與處置第2頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一一、疫苗接種安全--禁忌癥的篩查全省各個預防接種單位應在預防接種門診設立接種前詢問診室，配備專職詢問診醫(yī)生。在每次預防接種門診開診時，應對每名兒童開展細致的詢問診工作，嚴格篩查接種禁忌癥，避免草率接種。

第3頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一二、新生兒接種前的詢問診在對新生兒接種疫苗前，醫(yī)務人員應對孕產婦的產程、既往病史和新生兒相關疾病等情況進行詢問了解，發(fā)現有下列情況的應暫緩接種疫苗。1、凡是孕期有:

肝膽疾病臨床體征;

妊娠高血壓;

產程中新生兒有窒息史或其它異常情況的新生兒,應暫緩接種乙肝疫苗和卡介苗。第4頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一2、凡是屬于:

早產兒;

低體重新生兒;

有維生素K缺乏癥狀;

有先天性疾病;

有免疫功能缺陷癥狀;

有器質性病變的新生兒，應暫緩接種乙肝疫苗和卡介苗。第5頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一二、嬰幼兒接種前的詢問診對于嬰幼兒，在每次接種疫苗前都應詢問既往疾病史、接種史、過敏史、近一個月內的身體狀況及有無疾病就診史等，發(fā)現有下列情況的應暫緩接種相關疫苗。1、凡患有急性疾病、正在發(fā)熱或伴有明顯全身不適癥狀的，應暫緩接種。2、在急性傳染病的前驅期、發(fā)病期及恢復期（指病后1個月內），應暫緩接種。3、在慢性疾病的急性發(fā)作期，應暫緩接種，待好轉后補種。第6頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一4、一周內有腹瀉癥狀的，應暫緩接種。5、嚴重營養(yǎng)不良的嬰幼兒，尤其是1周歲以下患有嚴重營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者、佝僂病的嬰兒，不宜接種疫苗。第7頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一6、有過敏性喉頭水腫、過敏性休克、阿瑟氏反應、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、支氣管哮喘、蕁麻疹、食物過敏史等過敏體質者，在接種前應詳細詢問過敏原，如擬接種疫苗的成分中含有該過敏原，則不予接種。不含有該過敏原的疫苗可以接種。WHO認為：雞蛋過敏史與麻疹疫苗所致的過敏反應之間沒有關聯(lián)性（麻疹疫苗是在雞胚成纖維細胞中減毒并生產的）。7、患有活動性肺結核、急慢性腎臟病變、心臟代償功能不全、先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾患等嚴重慢性疾病患者；和活動性風濕病、嚴重皮膚病患者等，應暫緩接種。第8頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一8、凡有神經系統(tǒng)疾患如癲癇、癔病、腦炎后遺癥、驚厥史等者，以及所患疾病已痊愈者，接種疫苗應持慎重態(tài)度，要與兒童家長進行深入交流與溝通。9、凡有血友病、凝血功能障礙者，應慎種疫苗。第9頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一三、減毒活疫苗接種前的詢問診定義：減毒活疫苗，是用人工方法將病原微生物的毒力降低至無毒，保留其免疫原性，來誘發(fā)理想的免疫應答而不產生臨床癥狀的疫苗。1、減毒活疫苗不適宜用于以下人群：有免疫缺陷;免疫功能低下者（包括體液免疫和細胞免疫缺陷者，例如無丙種球蛋白血癥、低丙種球蛋白血癥）;白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤患者等;或正在接受免疫抑制治療（如使用高劑量類固醇、烷化劑）;或抗代謝藥物治療的人群;或接受免疫抑制放射治療的人群。第10頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一2、如果嬰幼兒出生后常反復發(fā)生細菌或病毒感染，感染后常常伴有發(fā)熱、皮疹及淋巴結腫大等癥狀，應懷疑存在免疫功能不全的可能性，應暫緩接種。第11頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一3、孕婦尤其是懷孕前三個月的孕婦是減毒活疫苗接種的禁忌癥。妊娠的免疫接種應慎重?；钜呙绮荒苡糜谠袐D，因為在妊娠早期可能引起胎兒畸形?；钜呙缣貏e是麻疹、風疹、腮腺炎、水痘等病毒疫苗應禁用。（在妊娠期前3個月對胎兒影響更大）；孕婦接種滅活疫苗視具體情況而定（WHO認為：即使在妊娠期接種了乙肝疫苗和流感疫苗也是安全的）。《國家乙肝防治指南》明確指出，慢性乙肝患者或乙肝表面抗原攜帶者接種乙肝疫苗也是安全的，且有一定的效果。4、患有血液系統(tǒng)疾病和免疫功能異常疾病的嬰幼兒，應暫緩接種脊髓灰質炎減毒活疫苗。第12頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一5、對于首次接種脊髓灰質炎減毒活疫苗的嬰兒，詢問診醫(yī)生和接種人員必須：(1)親自檢查每個受種嬰兒的肛周是否有膿腫；凡有肛周膿腫的嬰兒應暫緩接種；待該嬰兒持有關醫(yī)院出具的免疫功能各項指標檢查合格報告后再行接種。(2)在進行脊髓灰質炎減毒活疫苗第2次和第3次接種前，接種人員要詢問該嬰兒上次接種脊髓灰質炎減毒活疫苗后，有無發(fā)熱、腹瀉、嚴重哭鬧、雙下肢肌無力等癥狀表現，如出現上述癥狀須暫停接種，待進一步查明原因后再行決定是否接種。第13頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一接種后注意事項1、接種疫苗后應在接種場所留觀30分鐘，無異常情況后方可離開，如出現不良反應要立即處理和報告。2、嬰幼兒接種疫苗后，回家的路上不要抱得太緊，防止因擠壓造成窒息。3、嬰幼兒接種疫苗后，當天不宜洗澡，不要作激烈活動。4、給嬰兒喂奶的姿勢要正確，不要讓嬰兒仰睡著吃奶。第14頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一5、喂奶后，應將嬰兒豎抱并輕拍背部，排出胃內空氣，不要讓嬰兒立刻仰睡。6、請不要在嬰幼兒睡覺的房間內抽煙。7、嬰幼兒睡覺時，最好有一個單獨的嬰兒床，盡量避免與成人睡一張床；如果與成人睡一張床的，嬰幼兒應有單獨的被窩，不能與成人睡在一個被窩。8、在冬季，嬰幼兒睡覺時穿的衣服不要太厚、太緊，蓋被子不要太厚重，不能用毛巾被或蓋被等讓嬰幼兒蒙臉睡覺。第15頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一9、水痘疫苗接種后，4周內應避免妊娠（由于對胎兒在理論上有危險性）如果免疫損害者誤接種了水痘疫苗，可使用VZIG和抗病毒藥物。接種前5個月內或接種3周內給以全血、血漿或免疫球蛋白，可降低水痘疫苗的效果。由于在理論上，水痘疫苗接種后有發(fā)生Reye綜合征的危險性，在接種水痘疫苗后6周內避免使用水楊酸鹽。第16頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一相關疾病后的疫苗接種1、川崎病:皮膚黏膜淋巴結綜合征定義：以全身性血管炎為主要病變的小兒急性發(fā)熱性疾病，發(fā)病可能與多種病毒、細菌、立克次體、支原體等感染所致免疫異常有關。疫苗接種的問題：一些自身免疫性疾病包括系統(tǒng)性血管炎,在應用活的或死的疫苗后病情可能會突然惡化,因此川崎病后疫苗接種推遲至少3個月（一般建議6月以后）。第17頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一2、巨細胞病毒感染與預防接種（一）、發(fā)病率占活產嬰的0.4-2.2%（二）、90%以上的患先天性巨細胞病毒感染的新生兒，臨床表現不明顯（受年齡、機體免疫狀態(tài)、生理和營養(yǎng)有關）。1、出生時有癥候的嬰兒，其病變在類型和嚴重程度方面差異很大，最常見的表現是小頭畸形，肝脾腫大、皮膚出血點、黃疸和生長遲緩、血小板減少癥、谷草轉氨酶升高、非典型淋巴細胞增多等。2、有癥狀的嬰兒10-30%在生后幾個月內夭折。3、雖然中樞神經系統(tǒng)的受損一般在出生時不明顯，但出生時有癥狀的小兒90%以上在幾年內出現體征包括小頭畸形（70%）、神經肌肉疾病(35%)、聽力喪失(30%)、脈絡膜視網膜炎或視神經萎縮(22%)。第18頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一4、出生時無癥狀的小兒約有10%出現后遺癥，其中最常見的是聽力喪失、脈絡膜視網膜炎等，但沒有明顯的神經體征。（三）、診斷：最敏感和最特異的方法是在生后兩周內從尿和其他體液中分離到病毒。有的醫(yī)院用特異性IgM抗體和體內IgM總濃度>20mg/dl進行篩查。（四）、何時才可預防接種：1、經治療后，痊愈無癥狀。且無原發(fā)疾病（白血病等）。2、尿和其他體液（唾液）病毒分離三次陰性，特異性IgM抗體檢測三次陰性（間隔2周以上）。3、在每次接種前都要進行聽力、眼科和精神運動檢查。第19頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一3、維生素k缺乏與預防接種（一）、發(fā)病機理：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ都在肝內合成，但須要維生物k的參與，這些凝血因子又稱維生素k依賴因子。新生兒凝血因子在出生后10天以內為生理性下降時期，3個月-1歲時才達成人正常值。（二）、新生兒期維生素k及凝血因子缺乏的原因：1、先天不足：孕婦患慢性肝膽疾病或在妊娠期間服用阿斯匹林、抗癲癇藥等維生素k抑制藥。2、攝入不夠：新生兒生后1-2天飲食有限，乳中Vk含量少。3、合成不夠：早產兒及新生兒疾病（窒息）或因口服抗菌藥物，致腸道菌群不能正常建立或受抑制。第20頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一4、吸收不良：造成膽汁分泌不足或腸粘膜吸收功能不足的疾病。5、消耗過多：新生兒如有產傷或局部出血。（三）、臨床表現：主要癥狀是出血，發(fā)病多在生后2-7天。常見胃腸道出血（嘔血或柏油樣便，皮膚及皮下組織出血，顱內出血等。（四）、預防接種：1、對出生后需接種的乙肝疫苗和卡介苗，接種前需詳細了解孕婦妊娠期的病史、新生兒出生情況等。2、接種后注意觀察針眼的出血情況，凡注射部位出血不止，需延長觀察時間。第21頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一4、糖尿病患者的免疫接種A、若糖尿病病情巳得到良好的控制，全身健康狀況良好，每日糖尿為最低限度，尿量增多現象正常，且尿酮試驗陰性，這些兒童是可以計劃免疫疫苗的預防接種。B、

糖尿病患者具有與正常人同樣的免疫反應能力。第22頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一5、

心臟病與預防接種A、先天性心臟病患兒處于足夠穩(wěn)定時期可以安全地作預防接種。B、后天風濕性心臟病免疫接種可推遲到炎癥完全停止時。第23頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一6、脾切除與預防接種對脾切除患者接種減毒活疫苗是不允許的；然而接種滅活疫苗、多糖類或類毒素卻沒有危險。第24頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一二、聯(lián)合接種的問題1、滅活疫苗一般不干擾其它滅活疫苗和減毒活疫苗的免疫應答和增加不良反應。也就是說，滅活疫苗接種在先，再接種其它滅活疫苗或減毒活疫苗，通常不需間隔一定時間接種。2、不同減毒活疫苗之間的接種，一般應間隔30天以上。但口服活疫苗可在注射活疫苗或滅活疫苗前后任何時候接種。3、抗體(免疫球蛋白)與疫苗之間的相互作用：滅活疫苗通常不受循環(huán)抗體的影響，因此滅活疫苗可以在輸入抗體之前、之后或同時接種。減毒活疫苗受循環(huán)抗體的影響，干擾其復制，因此，使用抗體前后，兩者必須間隔足夠時間（至少2周以上）。4、江蘇省衛(wèi)生廳規(guī)定：①受種兒童在同一天內接種的疫苗不得超過2種。②第二類疫苗不能與第一類疫苗在同一天內接種（注至少間隔在15天以上）。注：在保證落實第4條的基礎上，實施上述1、2、3原則。第25頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一

主要疫苗不良反應-服用脊灰減毒活疫苗后少數可能發(fā)生的疫苗相關麻痹病例及WHO和國家免疫策略調整第26頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一1、滅活脊髓灰質炎疫苗（Inactivatedpoliovaccine，IPV）于1955年由美國科家JonasSalk醫(yī)生首先研制成功，由經甲醛滅活的3個血清型脊髓灰質炎病毒組成。由于50年代-70年代受到當時生產工藝的限制、抗原含量低，免疫效果不理想。2、80年代后，由于采用了現代化的大規(guī)模培養(yǎng)細胞和病毒的方法——微載體培養(yǎng)法，制備出了抗原含量高的增效IPV，效果理想。3、目前巴斯德生產使用的IPV系采用脊髓灰質炎病毒野毒株I型（Mahoney株）、II型（MEF-1株）、III型（Saukett株）分別接種于Vero細胞培養(yǎng)并收獲病毒，經濃縮、純化后用甲醛滅活，按比例混合后制成的3價液體疫苗。滅活脊髓灰質炎疫苗研發(fā)史第27頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一世界衛(wèi)生組織推薦全球生產Sabin株滅活脊灰疫苗的目的

世界衛(wèi)生組織（簡稱WHO）為了確保全球生物安全等級下的IPV生產，提出并鼓勵各國疫苗廠家研發(fā)減毒株IPV（特別是Sabin株脊髓灰質炎滅活疫苗sIPV），作為消滅脊灰的最后武器。因為，使用Sabin減毒株制備脊灰滅活疫苗，其生產的生物安全有保證，不會造成對周圍環(huán)境的泄露和生物安全的風險，安全性優(yōu)于用野毒株生產的IPV。完全杜絕了Cutter事故（1958美國野毒株IPV滅活不完全而發(fā)生的脊灰病毒事故）再次發(fā)生的可能性。第28頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一一、1983年開始進行相關技術的研究（微載體培養(yǎng)技術、病毒滅活方法和病毒純）；二、2000年～2004年獲得新藥專項立項資助，并建立疫苗生產工藝和質量研究方法和標準；三、2005年～2009年進行了臨床申報；獲得國家新藥Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗批件；并開始實施、完成報告。四、2011年～2012年獲得國家新藥Ⅲ期臨床試驗批件；并開始現場實施、完成報告；五、2013年2月進行新藥注冊申請；六、2013年12月完成疫苗試生產；七、2014年通過國家FDA現場核查和GMP檢查；八、2015年1月14日獲得注冊批件；九、2015年1月30日開始正式生產上市。共歷時16年中國醫(yī)科院醫(yī)學生物所Sabin株-IPV臨床研究歷程第29頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一1、選用了世界衛(wèi)生組織（簡稱WHO）推薦的全球唯一IPV生產株-Sabin株。選用了WHO推薦的國際標準化的Vero細胞作為細胞基質。確保了所制備的Sabin株-IPV安全性好、抗原性佳。2、使用WHO參考合作實驗室標化的細胞和毒種，種子庫經中國檢定院和英國檢定所（NIBSC）檢定合格；3、使用了國際前沿技術—微載體生物反應器大規(guī)模培養(yǎng)技術制備疫苗，建立的細胞培養(yǎng)逐級放大培養(yǎng)工藝技術達到國際先進水平。用色譜柱層析純化法建立的疫苗后處理技術，是國際制藥行業(yè)采用的目前最先進技術，其特點是各工藝步驟連續(xù)性好，批處理量大，易于線性放大。這兩項技術獲得國家發(fā)明專利授權，具有完全自主知識產權。4、具有最為全面的疫苗臨床研究數據，由美國國家CDC完成臨床研究交叉中和保護檢驗和出具檢驗報告。5、具有高標準的注冊標準；6、具有優(yōu)良的制劑相容性和抗原相容性。7、是我國未來推薦納入免疫規(guī)劃第一劑的指定疫苗株，在免疫效果和安全性方面更適合于我國嬰幼兒的接種。

中國醫(yī)科院醫(yī)學生物所Sabin株-IPV特點第30頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一7、是我國未來推薦納入免疫規(guī)劃第一劑的指定疫苗株，在免疫效果和安全性方面更適合于我國嬰幼兒的接種。第31頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一Sabin株-IPV完成了最為全面的疫苗臨床研究—I、II期臨床研究Ⅰ期臨床試驗：120人

Ⅱ期臨床試驗:480人中國藥品生物制品所疫苗檢定合格報告和倫理委員會批準的臨床試驗方案通過安全性評價；嬰兒組測定中和抗體，初步評價免疫原性

評價疫苗的免疫效果，確定免疫劑量

,申報Ⅲ期臨床試驗30名成年人：按低、中、高劑量順序，每個劑量10人

30名兒童：按低、中、高劑量順序，每個劑量10人60名嬰兒：按低、中、高劑量順序，每個劑量都設空白對照，每組10人

選用高、中、低3個劑量的三價Sabin株-IPV制備及檢定第32頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一

為保證臨床試驗血清標本檢驗結果準確可靠，送由美國國家CDC完成交叉中和保護試驗，使用臨床試驗免疫血清，檢測了sIPV對脊灰生產毒株（Mahoney\MEF1\Saukett）、流行野毒株(AFROw\P712\Leon)及脊灰疫苗衍生毒株（cVDPV）的保護效果，結果表明：sIPV對各型毒株抗體幾何平均滴度（簡稱GMT）值均高于保護評價水平（GMT>8），有足夠的保護作用。Sabin株-IPV—血清交叉中和試驗（II期臨床試驗）第33頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一Sabin株-IPV—III期臨床研究主要目的：評價Sabin株脊髓灰質炎滅活疫苗在2、3、4月齡健康嬰兒中三劑基礎免疫之后1個月的血清保護率（中和抗體滴度≥1：8）與國內上市的進口滅活脊髓灰質炎疫苗相比較。次要目的：評價Sabin株脊髓灰質炎滅活疫苗在2、3、4月齡健康嬰兒中三劑基礎免疫之后一個月的幾何平均滴度GMT。并根據征集性、非征集性、局部、全身癥狀以及嚴重不良事件，評價研究疫苗的安全性。第34頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一Sabin株-IPV—III期臨床研究臨床設計:

隨機、盲法、陽性對照。觀察人數:1200例2月齡嬰兒。試驗分組:

試驗疫苗組和IPV對照共2個組,每組各觀察600名。采血:免疫前和第3劑免疫后1個月,采血分離血清測中和抗體。疫苗Ⅰ型抗原含量Ⅱ型抗原含量Ⅲ型抗原含量廠家sIPV30DU32DU45DU昆明所cIPV對照苗40DU8DU32DU賽諾菲第35頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一Sabin株-IPV—III期臨床研究

臨床試驗中監(jiān)測報告以輕度的1級和2級反應為多，主要是38.5℃以下的輕度發(fā)熱為主，未觀察到與疫苗接種相關的4級不良反應事件，試驗組和對照組報告的不良反應發(fā)生率經統(tǒng)計學檢驗無差異。第36頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一Sabin株-IPV—III期臨床研究試驗組和對照組全程免疫后脊髓灰質炎抗體陽轉率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型均與對照疫苗等效，且各型陽轉率均高于95%，也高于對照疫苗的陽轉率。第37頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一Sabin株-IPV—III期臨床研究試驗疫苗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中和抗體幾何平均滴度（GMT）均等效于對照疫苗，GMT值遠遠高于疫苗保護評價水平（GMT>8），且高于對照疫苗。第38頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一

脊灰疫苗免疫策略的應用與發(fā)展

脊髓灰質炎是一種由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型脊髓灰質炎病毒引起的急性傳染病，也是繼天花之后人類限期消滅的第二種傳染病，其消滅計劃的推進已被世界衛(wèi)生組織列入當前最為重要的工作之一。我國的脊髓灰質炎防控工作也始于上世紀60年代，通過在全國推廣脊髓灰質炎減毒活疫苗，現已有效控制了該疾病的發(fā)生。2000年中國被世界衛(wèi)生組織確認為無脊髓灰質炎的國家。目前全球脊灰發(fā)病數減少了99%以上，截止2014年3月全世界六大地區(qū)已有四大地區(qū)發(fā)放了消滅脊灰的證書，迄今全世界80%人口生活在無脊灰野毒株病例區(qū)。但全球消滅脊灰面臨威脅，出現新問題和新病例，形勢嚴峻：1、服用脊灰減毒活疫苗（俗稱糖丸）可能發(fā)生的VAPP2、服用脊灰減毒活疫苗（俗稱糖丸）可能發(fā)生的VDPV3、VAPP患兒家長的上訪與社會穩(wěn)定的問題4、使用脊灰減毒活疫苗（俗稱糖丸）難以實現全球及我國消滅脊灰的目標。第39頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一而嚴重威脅全球消滅進程的新問題新病例----1、全球2000年-2014年使用脊灰減毒活疫苗（俗稱糖丸）國家VDPV病例發(fā)生情況年份Ⅰ型VDPV病例數Ⅱ型VDPV病例數Ⅲ型VDPV病例數合計200012

122001121

132002

4

42003

20042

220054631502006121420074

42008

17

172009

291302010

285332011231

332012

663692013

621632014

17

17合計7926012351注：①Ⅰ型和Ⅲ型的VDPV病例是指脊灰減毒活疫苗的VP1編碼區(qū)核甘酸序列變異≥10個（變異率﹥1%，但﹤15%）；②Ⅱ型的VDPV病例是指脊灰減毒活疫苗的VP1編碼區(qū)核甘酸序列變異≥6個（變異率﹥0.6%，但﹤15%）第40頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一2001-2013年，從37名兒童分離到VDPV，分布于12個省。每年2-3例型別：I型20例人II型9例人III型7例人II+III混合型1例人例而嚴重威脅全球消滅進程的新問題新病例--------------------2、中國2001-2013年VDPV發(fā)現情況第41頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一而嚴重威脅全球消滅進程的新問題新病例----3、中國2008-2013年VAPP病例報告情況注：1、數據來源于全國預防接種異常反應監(jiān)測報告信息管理系統(tǒng)，計有23個省報告了138例VAPP。2、但還有許多不明原因VAPP相關病例未統(tǒng)計在內，估計是確認病例的一倍多約200多例。3、根據世界衛(wèi)生組織的估計VAPP發(fā)生率2-4/100萬出生兒童，因此，我國每年出生1600萬兒童，估計每年有32例-64例VAPP的發(fā)生。近5年報告省份VAPP病例數山東24河北19浙江15江蘇15廣東9上海7廣西6河南6遼寧5北京5江西4湖北4福建3四川2黑龍江2新疆2海南2吉林2甘肅2天津1陜西1重慶1湖南1合計138第42頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一而嚴重威脅全球消滅進程的新問題—4、VAPP病例患兒家長上訪，影響社會安定。第43頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一世界衛(wèi)生組織2013-2018年消滅脊灰尾聲戰(zhàn)略計劃-1

目標：消滅脊髓灰質炎（WPV）、消滅脊灰減毒活疫苗衍生株病例（VDPV）及口服減毒活疫苗引起的疫苗相關病例（VAPP）的兩個平行目標。即：1、消滅脊灰野病毒引起的脊髓灰質炎病例（WPV）2、消滅感染脊灰減毒活疫苗衍生株引起的病例（VDPV）3、消滅口服脊灰減毒活疫苗引起的脊灰疫苗相關病例（VAPP因為：口服脊灰減毒活疫苗（俗稱糖丸、簡稱OPV）會引起嚴重不良事件是疫苗相關麻痹型脊髓灰質炎（VAPP）和脊髓灰質炎減毒活疫苗衍生株引起的麻痹病例（VDPVs）。在使用口服脊灰減毒活疫苗OPV的國家估計VAPP的發(fā)病率為每年2-4例/百萬出生隊列。VAPP可發(fā)生在口服脊灰減毒活疫苗OPV接種者及其接觸者中。第44頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一世界衛(wèi)生組織2013-2018年消滅脊灰尾聲戰(zhàn)略計劃-2

具體目標：1、到2015年實現全球阻斷脊灰野病毒；2、2015年-2018年應對脊灰暴發(fā)（特別是疫苗衍生脊灰病毒的暴發(fā)應對）；3、2016年-2017年停用Ⅱ型口服脊灰減毒活疫苗（OPV）；4、2015年-2018年開始采用滅活脊灰疫苗(IPV),并將滅活脊灰疫苗(IPV)進入常規(guī)免疫策略；5、2018年完成全球消滅脊灰的認證；6、將消滅脊灰工作的基礎設施和經驗常規(guī)化應用；7、2019年停用Ⅰ型、Ⅲ型脊灰減毒活疫苗,最終全球停用OPV疫苗。第45頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一

一、世界衛(wèi)生組織不再建議只接種OPV,將于2019年起停止使用OPV。所有目前只使用OPV的國家，脊髓灰質炎疫苗的免疫程序中，至少要增加1劑IPV。二、在高免疫覆蓋率（如90％-95％）和低輸入風險（相鄰國家有同樣高的免疫接種覆蓋率）國家，應該對VAPP非常關注，可采用IPV-OPV序貫程序。IPV-OPV序貫程序，接種1或2劑IPV后，再接種≥2劑OPV，以減少VAPP發(fā)生。WHO立場文件（2014）-3第46頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一一、脊灰減毒活疫苗OPV：屬第一類疫苗(免費接種)免疫程序：2、3、4月齡；加強：4歲

存在問題：⑴會引起VAPP病例,⑵會造成VDPV病例⑶WHO目標要求2019年起停用OPV⑷無法實現WHO提出“消滅脊髓灰質炎野病毒和消滅疫苗衍生脊髓灰質炎病毒兩個平行目標”

理由：因為OPV它是一種減毒活疫苗，本身仍具有潛在的致病危險，可直接引發(fā)疫苗株的相關病例,發(fā)生率約2-4/100萬。還有減毒活疫苗株經循環(huán)形成的衍生株也可引發(fā)相關病例。少部分免疫缺陷者使用減毒活疫苗后會成為疫苗衍生脊灰病毒的攜帶者，他們會長期排出病毒導致疾病傳播。近年來的監(jiān)測統(tǒng)計數據表明，Ⅱ型脊髓灰質炎減毒活疫苗疫苗引發(fā)的相關病例已經超過野毒株的致病人數，成為影響兒童群體的主要問題。因此。如單獨使用脊髓灰質炎減毒活疫苗，則世界衛(wèi)生組織在《消滅脊髓灰質炎最后階段戰(zhàn)略計劃（2013-2018）》中提出的消滅脊髓灰質炎野病毒和消滅疫苗衍生脊髓灰質炎病毒兩個平行目標就無法實現。而滅活脊髓灰質炎疫苗(IPV)的使用，則可以避免上述情況的發(fā)生。因此，利用脊髓灰質炎滅活疫苗替代減毒活疫苗將成為全球消滅脊髓灰質炎的必由之舉。第47頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一滅活脊灰疫苗IPV：第二類疫苗（自費接種）免疫程序：初免：2、3、4月齡；加強：1.5歲WHO和我國都是積極鼓勵推廣使用IPV替代OPV（參見相關文件）我國將國產Sabin株IPV作為納入國家免疫規(guī)劃第1針接種的指定疫苗株，已在北京、天津、寧夏、吉林、湖北、廣東（部分地區(qū)）實施。世界衛(wèi)生組織近期致函我國相關部門，提出將我國生產的Sabin株脊髓灰質炎滅活疫苗引入全球根除脊髓灰質炎行動計劃中。理由：滅活脊髓灰質炎疫苗的使用，可以徹底消除由于減毒活疫苗引起的病毒感染相關病例（VAPP），以及疫苗衍生脊灰病毒的循環(huán)(VDPV)造成的疾病爆發(fā)風險?？梢哉f，滅活脊髓灰質炎疫苗是目前人類與脊髓灰質炎病毒打殲滅戰(zhàn)的必由之選。第48頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一流腦疫苗的免疫策略一、目前納入國家擴大免疫規(guī)劃疫苗：A群多糖疫苗6月齡（1針次），間隔3個月（1針次）；A+C多糖疫苗：3歲、6歲各1針次。二、但目前市場上國家FDA批準上市的有：A+C結合疫苗、A+C+Y+W135多糖疫苗、A+C+HIB結合疫苗等。三、最合理的免疫策略。第49頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一三、疫苗不良反應監(jiān)測江蘇AEFI監(jiān)測系統(tǒng)：江蘇省是于2002年建立了預防接種異常反應（AEFI）監(jiān)測系統(tǒng)的，并制定了“江蘇省預防接種副反應常規(guī)報告與監(jiān)測方案”，要求把預防接種后4周內發(fā)生加重反應以上的接種反應均應納入AEFI監(jiān)測報告系統(tǒng)（當時分類：一般反應、加重反應、異常反應和偶合癥）；國家AEFI監(jiān)測系統(tǒng)：于2005年6月1日開始我省啟動全國AEFI監(jiān)測系統(tǒng)的(《預防接種副反應監(jiān)測試點工作指南》)；全國AEFI縣級監(jiān)測點項目：于2007年8月1日啟動全國AEFI縣級監(jiān)測點項目，主要承擔百白破疫苗和流腦疫苗接種后AEFI的主動監(jiān)測和其他疫苗接種后AEFI的被動監(jiān)測。國家網絡直報：于2008年1月1日起向國家《疑似預防接種異常反應信息管理系統(tǒng)》開始網絡直報AEFI數據(《疑似預防接種異常反應監(jiān)測方案》)；全國AEFI信息管理系統(tǒng)：于2015年1月1日啟用。第50頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一疑似預防接種異常反應（AEFI）監(jiān)測的目的發(fā)現、調查處理重大AEFI改善疫苗質量偵測疫苗有無異常的安全性信號分析疫苗/批號不良反應有無異常增多疫苗上市后安全性監(jiān)管提高預防接種服務質量異常反應補償的依據發(fā)現和糾正接種差錯發(fā)現偶合癥和心因性反應，澄清不實信息預防接種宣傳與溝通的依據第51頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一AEFI分類一般反應在預防接種后發(fā)生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，對機體只會造成一過性生理功能障礙的反應，主要有發(fā)熱、局部紅腫、硬結，同時可能伴有全身不適、倦怠、食欲不振、乏力等綜合癥狀異常反應合格的疫苗在實施規(guī)范接種過程中或接種后造成受種者機體組織器官、功能損害，相關各方均無過錯的藥品不良反應疫苗質量事故由于疫苗質量不合格，接種后造成受種者機體組織器官、功能損害接種事故由于在預防接種實施過程中違反預防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導原則、接種方案給受種者造成的損害偶合癥受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或者前驅期，接種后偶合發(fā)?。换蚪臃N后受種者原有疾病急性復發(fā)或者病情加重心因性反應在預防接種實施過程中或接種后因受種者心理因素發(fā)生的個體或者群體性反應第52頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一全省2005年～2014年AEFI報告例數和報告縣比例第53頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一全省2005年～2014年AEFI年齡分布情況第54頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一

第55頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一2014年AEFI臨床診斷分布臨床診斷一般反應異常反應疫苗質量事故接種事故偶合癥心因性反應發(fā)生數發(fā)生率/10萬劑次無菌性膿腫

8

80.03熱性驚厥

2

20.01過敏性皮疹

865

8653.28血小板減少性紫癜

1

4

50.02血管性水腫

20

200.08蕁麻疹

57

570.22麻疹猩紅熱樣皮疹

3

30.01斑丘疹

4

40.02卡介苗淋巴結炎

12

1

130.05局部膿腫

12

120.05發(fā)熱/紅腫/硬結19540

1954074.2其它

16

20

360.04合計19540100025205653.80第56頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一AEFI前5位疫苗分布情況疫苗名稱一般反應異常反應疫苗質量事故接種事故偶合癥心因性反應待定發(fā)生數發(fā)生率（/10萬劑次）百白破(無細胞)8645163--5--8813232.56白破199612-----1917259.27流腦A群1827---5--183297.51乙腦(減毒)10911--1--109556.36麻風1032---2--1034112.59第57頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一

四、疫苗接種異常反應病因的調查診斷分析

第58頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一出現疫苗接種后異常反應或糾紛后

如何科學分析一、此病或臨床癥狀，常有哪些病原和因素引起？僅僅通過臨床體征是否可確認病因？二、相關疫苗的生物學特性，是否會引起？在何情況下引起？三、疫苗接種時與臨床癥狀表現時之間間隔時間長短，是否符合是因疫苗接種致病的病因引起的？時間關聯(lián)問題？四、如何區(qū)分是感染性？還是過敏性的？或如何區(qū)分是感染在前的繼發(fā)過敏反應？五、如何鑒別治療期間藥物所引起的不良反應？六、采何樣本？有何檢測方法?七、如何保證實事求是、科學的綜合分析每一個指征和指標？第59頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一體溫在38.5℃以下小兒無明顯其它不適，可以不做特殊處理，也可服用小劑量退熱劑(不含阿司匹林成分)同時讓患兒多飲水，不必應用抗生素治療。體溫在38.5℃以上持續(xù)數日或出現加重情況，應及時醫(yī)院就診、醫(yī)治，以免貽誤病情。1、忌濫用抗生素2、忌濫用退燒藥：有證據認為服用水楊酸制劑（如阿斯區(qū)林）者，發(fā)生瑞氏綜合癥幾率大。

WHO推薦兒童退燒最安全、有效的藥物是“對乙酰氨基酚”作為原料制成的藥片如泰諾林等

一、預防接種發(fā)熱反應處理不當可轉為嚴重反應或事件第60頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一二、嚴格按照國家制定診斷標準下結論VAPP:應該根據衛(wèi)生部辦公廳2008年發(fā)布的《疫苗相關麻痹型脊髓灰質炎病例診斷依據及治療參考意見》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]17號）中服苗者疫苗相關病例診斷依據如下：1、服用活疫苗(多見于首劑服苗)后4-35天內發(fā)熱，6-40天出現急性遲緩性麻痹，無明顯感覺喪失，臨床診斷符合脊髓灰質炎。2、麻痹后未再服用脊灰活疫苗，糞便標本只分離到脊灰疫苗株病毒者。3、如有血清學檢測脊灰IgM抗體陽性，或中和抗體或IgG抗體有4倍增高并與分離的疫苗病毒型別一致者，則診斷依據更為充分。第61頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一第62頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一第63頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一第64頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一第65頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一第66頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一美國腸病毒已227人感染多名患兒出現癱瘓癥狀中新網2014年9月30日電據外媒29日報道，美國疾病防治中心(CDC)稱，美國已有227人確認感染腸病毒D68(EV-D68)。另外，美國科羅拉多州至少10名兒童出現四肢無力和癱瘓癥狀，其中4人被確診感染腸病毒D68。CDC官員稱，全美國已有40個州和哥倫比亞特區(qū)發(fā)現腸病毒D68感染的病人。CDC稱，正在調查科羅拉多的病例，并要求全國衛(wèi)生官員對同類病例保持警惕。在接受CDC化驗的兒童當中，4名為腸病毒D68感染，還有2名感染其它腸病毒。這些兒童全都來自丹佛地區(qū)，都在科羅拉多州奧羅拉兒童醫(yī)院接受治療。他們在兩個星期之前都報告發(fā)燒和呼吸困難，隨后出現四肢無力,下肢麻痹癥狀與脊髓灰質炎的癥狀更像同出一轍。美國衛(wèi)生部門官員舒沙特說，本輪肆虐的腸病毒D68最早發(fā)現于1962年，但是相當罕見，而且其雖然名為腸道病毒，但患者很少出現腸道癥狀。報道稱，受到感染的兒童會出現的癥狀包括發(fā)燒、流鼻涕、打噴嚏、咳嗽和全身酸痛。從目前來看，嬰兒、兒童和青少年是最易感人群。第67頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一三、猝死病例調查診斷與分析

（WHO）規(guī)定：發(fā)病后6小時內死亡者為猝死，多數學者主張為1小時。許多疾病、劇烈運動、某些藥物等都可以造成猝死，其中多數是心源性猝死。

一、尸檢是必須要做的二、與疫苗接種有直接因果關系的情形：1、過敏性休克2、極極罕見的疫苗質量事故的毒性反應，必須有成批發(fā)生案例的事實佐證。三、有一定間接因素是胸腺肥大伴腎上腺萎縮造成的。(但據文獻報道:觀察1049例1-5歲兒童，221例胸腺肥大，率21.1%，因此僅僅以胸腺肥大診斷是致死原因，缺乏佐證依據。有資料表明胸腺肥大猝死者均伴有腎上腺萎縮和腎上腺皮質功能減退，導致機體應激能力下降，當遇有外界輕微刺激時，如吵架、情緒激動、運動、惡夢等均易引起猝死。)第68頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一四、致病病原的分離與鑒別（1）概況1、以5歲以下嬰幼兒接觸者感染與結核病病人排菌關系報告中，痰濃縮排菌病人感染率為68%，痰濃縮陰性病人感染率為18%，家內無結核病人感染率為16%。以上數字表明，結核的預防應引起高度重視2、圍產期結核病指圍產期獲得的結核菌感染。通過胎盤經臍靜脈到達胎兒肝臟，或通過吸入或攝食被感染的羊水，或通過密切接觸經空氣傳播（與家庭成員或嬰兒室工作人員的接觸），嬰兒可獲得結核菌感染。如果不給予患活動性肺結核母親的新生兒以藥物預防或卡介苗接種，約有50%的嬰兒會在生后1年內發(fā)病。第69頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一T淋巴細胞斑點試驗陽性可確認為人型結核桿菌感染機體對結核茵的兔疫反應主要是由T淋巴細胞發(fā)動的細胞兔疫。機體被MTB感染后體內T淋巴細胞被致敏，當這些致敏T細胞再次受到結核菌特異性抗原刺激后，就會產生細胞因子INF-γ。近年來發(fā)現，結核茵中一段名為“RD1”的基因序列可以編碼產生結核茵特異性抗原ESAT-6和CFP-10，這兩種抗原具有高度特異性，在卡介苗及絕大多數非結核分枝桿茵中不存在，可以排除既往卡介苗接種的影響。據報道，在肺結核組中T.SPOT-TB試驗陽性率為80.6%-94%。由于結核茵特異性抗原ESAT-6和CFP-10的應用，排除了BCG接種及大多數非結核分枝桿茵的影響，特異性得以大大提高.第70頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一有報道在確診結核組中T—Spot．TB結果陰性者5例，有2例是在抗結核療程超過1個月后進行檢測。有報道指出效應T淋巴細胞存活期很短，一般在病原體消滅后就消失。所以我們推測這2例患者可能是治療后患者特異的T細胞計數迅速降低，故T—Spot．TB檢測陰性。另有報道嚴重的肺結核抑制了外周血T淋巴細胞的反應，可能導致這些患者缺乏可以檢測到分泌IFN一7的特異T細胞。第71頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一

五、根據疫苗生物學特性加以分析第72頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一定義：減毒活疫苗，是用人工方法將病原微生物的毒力降低至無毒，保留其免疫原性，來誘發(fā)理想的免疫應答而不產生臨床癥狀的疫苗。第73頁，共82頁，2023年，2月20日，星期一1、根據臨床表現和毒力分析。2、根據相關疫苗的生物學特性和應用史進行分析。3、根據中國食品藥品檢定研究院的批檢合格報告（其中含疫苗株毒力檢測項）。4、根據同批接種的其他兒童中有無類似臨床表現的病例。5、疫苗運輸儲存全程是否規(guī)范。6、以往減毒活疫苗接種史，有無出現過副反應？

7、是否存在免疫缺陷：《兒科免疫學》和《內科鑒別診斷學》等文獻認為：人類正常免疫應答過程，重點在于T細胞亞群之間的相互協(xié)作和相互制約，以形成適度的免疫應答。在免疫應答過程中，TH和TS細胞起著十分重要的調節(jié)作用。臨床上檢測患者外周血液中TH/TS比值，有助于發(fā)病機制研究。TH的表型主要為CD4+,而TS的表型主要為CD8+,正常的免疫功能其CD4+/CD8+之比是大于1.2第74頁，共82頁，2023年，2月20日