轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座培訓(xùn)課件

轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座概述：轉(zhuǎn)子間骨折臨床非常常見，治療方法很多，手術(shù)來講髓內(nèi)\髓外\外固定\關(guān)節(jié)置換等等，然而沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)如何選擇手術(shù)方式。手術(shù)方式的選擇是仍然存在爭議的話題。目前雖然絕大多數(shù)病例每個醫(yī)生都有自己喜歡的術(shù)式，都能取得良好的臨床結(jié)果，但出現(xiàn)問題的病例也并不少見。

與股骨頸骨折相比較而言，轉(zhuǎn)子間骨折更易發(fā)生于高齡人群。老年人更易受骨質(zhì)疏松和醫(yī)療條件的影響，而且他們的行動比較困難，更不穩(wěn)定的、粉碎的骨折發(fā)生率正在增加，這與世界人口老齡化是成正比的。當(dāng)轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生在年輕的患者，或由于高處墜落、交通傷所致時，需要按照高能量損傷來處理。比如年輕人下肢股骨干、脛腓骨骨折，如果受傷暴力較大，需要同時查骨盆平片，臨床上下肢骨干骨折漏診髖部骨折的并不少見，這是有過教訓(xùn)的。2轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座相關(guān)解剖：

3轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座髖部正常X線

4轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座髖關(guān)節(jié)周圍韌帶

5轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座相關(guān)解剖:髖關(guān)節(jié)的骨性解剖相對簡單，主要有兩個概念需要明確：Ward三角和Singh指數(shù)。支持股骨頭和股骨頸的是骨內(nèi)的骨小梁支架系統(tǒng)。這個骨小梁圖案最早由Ward在1838年描述。自股骨頭頂扇形分開止于股骨頸內(nèi)側(cè)的骨小梁是初級（主要）壓力骨小梁，這是股骨近端最致密的松質(zhì)骨，且將身體的重量傳遞至肢體遠(yuǎn)端。自股骨頭窩骨皮質(zhì)外側(cè)到大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)側(cè)的弧形結(jié)構(gòu)是初級（主要）張力骨小梁組。次級（次要）壓力和張力骨小梁組也即大轉(zhuǎn)子組，分布于股骨頸外側(cè)皮質(zhì)，Ward三角是骨小梁結(jié)構(gòu)相對缺乏區(qū)域。Singh和同事認(rèn)為，這些初級及次級骨小梁結(jié)構(gòu)的存在與否是判斷骨質(zhì)缺乏的標(biāo)準(zhǔn)，他們調(diào)查了35例患者的髖部X線片和髂骨活檢的組織切片。從這些評估里，Singh根據(jù)沒有骨折的髖部正位片把骨質(zhì)疏松分為6個等級。Ⅵ～Ⅰ級，Ⅵ級是指所有的5組骨小梁結(jié)構(gòu)都存在，Ⅰ級是指嚴(yán)重的骨質(zhì)丟失切有證據(jù)表明所有的骨小梁組均有丟失，包括一部分初級壓力骨小梁組。以后的研究發(fā)現(xiàn)，骨折穩(wěn)定的失敗與低Singh指數(shù)分級之間有聯(lián)系?！豆桥c關(guān)節(jié)損傷》第三版上有講到其中3級和4級之間過渡很重要，因為主要抗張力骨小梁的不連續(xù)使得內(nèi)固定的效應(yīng)大為降低，有人用尸體試驗并通過臨床證明：骨的機械強度在4級以上者，內(nèi)固定成功率為80%，3級以下者則為20%。因此手術(shù)前拍攝質(zhì)量合乎要求的正位X片，對骨小梁的分布進(jìn)行分析，是有臨床實際意義的，而且是十分必要的。其他一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)了這種主觀分類的局限，特別是由于觀察者的主觀錯誤。應(yīng)該指出：這個6級分類僅基于不足36個患者的平片且沒有考慮觀察者的主管錯誤。盡管作為研究工具有其局限性，但Singh的分類方法也常用來大致評估其一具體患者的骨質(zhì)疏松等級。而且它有助于了解骨質(zhì)疏松患者的股骨頭及股骨頸骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的密度和強度變化，對醫(yī)生選擇內(nèi)固定及內(nèi)固定位置有幫助。

6轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座髖部骨小梁圖

7轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座髖部骨小梁分級圖

8轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座骨折分型：Evans將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型，并將不穩(wěn)定型進(jìn)一步分為復(fù)位后穩(wěn)定和復(fù)位后仍不穩(wěn)定兩組。

9轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座AO分型AO分型10轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座AO分型

11轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座Evans-Jensen分型：1975年Jensen和Michaelsen對Evans分型提出修改。他們認(rèn)為，隨著大小轉(zhuǎn)子受累骨折數(shù)的增加，穩(wěn)定性將會降低。改良后的分型分為三型：Ⅰ型：兩部分骨折，又分為ⅠA：骨折無移位，ⅠB：移位的兩部分骨折；Ⅰ型是穩(wěn)定骨折，因為94%的患者可以被復(fù)位至解剖位置。Ⅱ型三部分骨折；ⅡA是三部分骨折包括分離的大粗隆，Jensen認(rèn)為，這類骨折在牽引復(fù)位時容易下沉，導(dǎo)致矢狀面復(fù)位不良。ⅡB是不穩(wěn)定的三部分骨折，包括分離的小粗隆骨折塊，原因是內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)復(fù)位不良。Ⅲ型是四部分骨折，即大小粗隆均成為單獨的骨折塊。12轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座AO分型和Evans-Jensen分型這兩種是最為常用的轉(zhuǎn)子間骨折的分型，在這兩種分類中，AO分型又更為通用。我們應(yīng)該注意到，這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念。穩(wěn)定的骨折是指后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)僅在一個平面發(fā)生骨折，且在復(fù)位后能夠抵抗壓應(yīng)力而不發(fā)生再次移位。不穩(wěn)定骨折是指后內(nèi)側(cè)大的骨折塊，多個骨折塊或者反轉(zhuǎn)子間骨折，盡管經(jīng)過復(fù)位和固定，骨折依然不穩(wěn)定且會由于軸向負(fù)荷而產(chǎn)生塌陷。這些直觀的、可重復(fù)的、簡單的關(guān)于穩(wěn)定和不穩(wěn)定的描述，可以指導(dǎo)治療和了解預(yù)后。13轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座治療：轉(zhuǎn)子間骨折的治療主要目的是讓患者早期恢復(fù)活動，盡快恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療(牽引)即可奏效。但由于保守治療合并癥較多，如褥瘡、尿道感染、關(guān)節(jié)攣縮、肺炎以及血栓等。因此，近年來一致認(rèn)為，如患者傷前能活動，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療原則是骨折的堅強內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動。保守治療只適于不能耐受麻醉及手術(shù)的患者(如近期心?；颊?，以及傷前不能活動且傷后無明顯不適患者。14轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座保守治療：轉(zhuǎn)子間骨折有一定的保守治療適應(yīng)癥，包括那些不能行走的患者，膿毒癥患者和手術(shù)切口周圍有皮膚破損的患者。Lyon和Nevins認(rèn)為，如果患者不能行走或沒有機會重新行走，非手術(shù)治療將比入院手術(shù)更安全，更人道，而且費用更低。閉合治療有兩種方案：早期活動而不考慮患者正常解剖位置（不考慮骨折），或者利用牽引維持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一種治療方法以患者將來沒有希望行走為前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛劑控制疼痛。對可能獲得行走能力的患者，通常使用脛骨近端骨牽引，患肢平衡牽引輕度外展，維持力線，避免髖內(nèi)翻或短縮畸形。維持牽引8～12周，骨折完全愈合前允許患者部分負(fù)重。治療期間加強護(hù)理及康復(fù)治療。15轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座手術(shù)治療：Kaufer總結(jié)到：骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個因素：骨的質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位情況、內(nèi)固定的選擇以及內(nèi)固定與骨的位置。骨科醫(yī)生僅能控制后三種因素，但必須考慮前兩種因素來制定適當(dāng)?shù)闹委熡媱?。骨折?fù)位對于內(nèi)固定后的穩(wěn)定非常重要，應(yīng)該力求達(dá)到解剖復(fù)位。因為解剖復(fù)位，特別是內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù)，仍是復(fù)位后穩(wěn)定的基礎(chǔ)。如骨折端嚴(yán)重粉碎而無法解剖復(fù)位，則應(yīng)考慮行截骨術(shù)或股骨近端內(nèi)移，以獲穩(wěn)定的非解剖復(fù)位?？傊?，復(fù)位的目的是獲得骨折的穩(wěn)定性。復(fù)位方法可采用閉合復(fù)位或切開復(fù)位。無論骨折類型是否復(fù)雜，均應(yīng)首先試行閉合復(fù)位。復(fù)位時應(yīng)用牽引床進(jìn)行牽引。根據(jù)骨折類型，患肢可處于中立位或輕度外旋或內(nèi)旋位。對于嚴(yán)重粉碎骨折，特別是小轉(zhuǎn)子明顯移位者，需加大外旋以閉合內(nèi)后側(cè)骨缺損。如調(diào)整復(fù)位牽引可內(nèi)后側(cè)骨缺損依然存在，則應(yīng)考慮：①切開解剖復(fù)位，⑦應(yīng)用截骨術(shù)或股骨近端內(nèi)移來獲得穩(wěn)定的非解剖復(fù)位。

近年來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定不斷發(fā)展更新，其中常用的內(nèi)固定物分為兩類：一類是滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板，如Richards釘板、DHS、DCS等；另一類是髓內(nèi)固定，如Ender針，帶鎖髓內(nèi)針、Gamma釘、PFN等。16轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定二十世紀(jì)70年代，滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)開始應(yīng)用于一些轉(zhuǎn)子間骨折的加壓固定。髖拉力螺釘進(jìn)入股骨頭的深度是獲得對近端骨折塊最大把持力至為重要的因素，螺釘頂端距軟骨下骨應(yīng)在0.5～1cm以內(nèi)。髖拉力螺釘套筒與側(cè)方鋼板的最佳角度一直存在爭議。許多作者認(rèn)為，鋼板角度為150°時最好，因為此時拉力螺釘?shù)慕嵌扰c股骨頸內(nèi)的壓力骨小梁更為平行，理論上講，此時螺釘于套筒更易滑移，也降低了內(nèi)植物因折彎而斷裂的機率。但臨床上135°的髖加壓滑動螺釘與150°的在加壓能力方面并未發(fā)現(xiàn)有明顯區(qū)別，實際中轉(zhuǎn)子間骨折鋼板因折彎而出現(xiàn)斷裂的報告也極為罕見。150°拉力螺釘植入時其位置容易偏向股骨頭上方，要將其準(zhǔn)確置于股骨頭中心有一定難度，這樣會造成螺釘切割股骨頭脫出的幾率增加。而135°的裝置安放容易，且臨床效果與150°的類似，因此應(yīng)用更為廣泛。更大角度的鋼板目前僅適用于有嚴(yán)重的股骨頸外翻及骨折更靠近遠(yuǎn)端的病人。臨床上常用的135°的髖加壓滑動螺釘盡管加壓螺釘在股骨頭頸內(nèi)的理想位置仍有爭論，但均同意應(yīng)位于股骨頭頸的中央或稍偏下后方。股骨頭頸的前上部為骨質(zhì)最差的部位。17轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座具體手術(shù)方法不做詳細(xì)介紹，手術(shù)要點：1：骨折復(fù)位后用兩枚斯氏針固定骨折端；2：用克氏針定前傾角；3：用導(dǎo)向器植入導(dǎo)針，要求正側(cè)位X線透視下導(dǎo)針均位于股骨頭頸的正中央，距股骨頭皮質(zhì)下0.5cm；4：沿導(dǎo)針方向植入拉力螺釘；5：安放鋼板。術(shù)中透視是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。DCS內(nèi)固定手術(shù)操作基本同DHS，不同的主要是進(jìn)釘點及角度，DCS進(jìn)釘點是在轉(zhuǎn)子頂尖下方2～3cm及大轉(zhuǎn)子外側(cè)突出的前中1/3交界處。

18轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座19轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座定前傾角的圖側(cè)位20轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座DHS主要特點為：(1)螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強，即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定；(2)套簡內(nèi)滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重的壓力可直接傳導(dǎo)至骨，而非內(nèi)固定物；(3)保持骨折端復(fù)位并嵌緊，減少不愈合。也就是說DHS主釘為一根較粗的螺紋釘，釘?shù)慕藶榇致菁y，遠(yuǎn)端是滑動槽，側(cè)方為套筒鋼板，粗螺紋釘遠(yuǎn)端可在套筒上滑動，具有加壓和滑動雙重功能，當(dāng)局部肌肉收縮或下肢負(fù)重時，釘遠(yuǎn)端可在套筒的滑動槽內(nèi)后退，使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應(yīng)力，有利于促進(jìn)骨折愈合。

21轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座DHS不能用于反轉(zhuǎn)子間骨折：22轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座

病例1雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用DHS內(nèi)固定術(shù)前

23轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用DHS內(nèi)固定術(shù)后片24轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座病例2女性，88歲

術(shù)前25轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座病例2女性，88歲

術(shù)后片26轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座病例2女性，88歲術(shù)后片27轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座DCS的優(yōu)點：⑴它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c，手術(shù)操作方便。動力加壓拉力螺釘與鋼板呈95°角，適合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)特點，符合髖部的生物力學(xué)要求；⑵DCS類似懸臂梁系統(tǒng)，負(fù)重時負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上。由于應(yīng)力分散，骨折端不易變形，且借助長拉力螺釘使固定呈三角化，固定異常牢固；⑶DCS入點高，因而可于骨折近端增加了數(shù)枚螺釘固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋轉(zhuǎn)能力，達(dá)到牢固固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；⑷DCS近端帶有的2個松質(zhì)骨釘孔，可打入兩枚松質(zhì)骨釘?shù)焦晒穷i或股骨頸基底部，有效地控制股骨近骨折端的旋轉(zhuǎn)。28轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座DCS和95度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子骨折29轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座病例1DCS治療粉碎轉(zhuǎn)子間骨折

術(shù)前30轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座病例1DCS治療粉碎轉(zhuǎn)子間骨折

術(shù)后正位片31轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座病例1DCS治療粉碎轉(zhuǎn)子間骨折

術(shù)后側(cè)位片32轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子下術(shù)前33轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子下術(shù)后34轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子下術(shù)后35轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座股骨頭-髓腔髓內(nèi)針：主要有Gamma釘、PFN、Unioex釘?shù)?，其特點是通過髓內(nèi)針插入一螺栓至股骨頭頸。其優(yōu)點主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨頸干角完全恢復(fù)；有效的防止旋轉(zhuǎn)畸形；骨折閉合復(fù)位，髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少，提高愈合率；中心位髓內(nèi)固定，內(nèi)固定物所受彎曲應(yīng)力較鋼板減少，內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率降低。目前股骨頭-髓腔髓內(nèi)針已逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是粉碎、不穩(wěn)定型的首選固定方法。手術(shù)方法亦不做介紹，很多書上可以查到。

36轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座37轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座股骨頭-髓腔髓內(nèi)針病例

術(shù)前38轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座股骨頭-髓腔髓內(nèi)針病例

術(shù)后39轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：轉(zhuǎn)子間骨折在患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折粉碎程度較高時，可考慮行人工假體置換，但對于活動要求不高、而且預(yù)期壽命不長的老年患者而言，這一較大手術(shù)就顯得沒有必要。對于有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者（即使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎未累及髖部）發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折時，通?？紤]使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)而不是采用修復(fù)的處理方法。Bogoch報道認(rèn)為，在他觀察到患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折病例中，采用固定裝置失敗率高達(dá)24%，并有嚴(yán)重的骨不連和感染。毫無疑問，人工假體置換對較少發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折骨不連、內(nèi)固定失敗及病理性骨折是一種有效的補救方法。40轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座

女性患者，82歲，轉(zhuǎn)子間骨折，骨質(zhì)疏松明顯，行人工股骨頭置換，骨水泥加強41轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座42轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座43轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座44轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式有很多種，這里介紹的只是臨床上應(yīng)用最廣的幾種，但具體臨床上應(yīng)該怎樣選擇固定方法呢？積水潭醫(yī)院推薦《骨折》：選擇不同的內(nèi)固定方法，除根據(jù)醫(yī)生操作技術(shù)熟練程度，內(nèi)置物供應(yīng)情況及價格等因素外，僅由原始骨折類型，骨折粉碎程度以及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度去綜合分析，或可得出以下意見：DHS適用于AO分類之A1和A2.1型穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，如果患者骨折雖穩(wěn)定但有嚴(yán)重之骨質(zhì)疏松亦應(yīng)首選帶鎖髓內(nèi)針。對于A2.2，A2.3型和A3型應(yīng)選用帶鎖髓內(nèi)針?！秳?chuàng)傷骨科學(xué)（第三版）》介紹：穩(wěn)定的骨折，任何可以維持愈合期力線穩(wěn)定的內(nèi)固定裝置都可以使用。對于反向斜行骨折伴有轉(zhuǎn)子下骨折，習(xí)慣于開放式植入手術(shù)技巧的醫(yī)生來說，DCS和95度切割鋼板是理想的選擇，但在反向斜行骨折（伴有骨折片間隙）的尸體模型中，用髓內(nèi)髖螺釘固定的標(biāo)本比用95度或135度滑動螺釘鋼板固定的標(biāo)本明顯有更強的硬度和強度。

45轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座其他治療方法及進(jìn)展：

外固定支架：這方面本人沒有經(jīng)驗，園子里有帖子討論外固定支架治療轉(zhuǎn)子間骨折的病例，也有文獻(xiàn)報道使用外固定支架治療老年人轉(zhuǎn)子間骨折取得良好的效果。毫無疑問，使用外固定支架的優(yōu)點是創(chuàng)傷最小、失血量最少、最為安全的一種手術(shù)，但是，外固定支架的針道感染率較高，且讓患者戴著一個外固定支架直至骨折愈合，尤其在髖部，對患者生活的影響是顯而易見的。

彈性髓內(nèi)釘：早在20世紀(jì)70年代早期，彈性髓內(nèi)釘被廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)骨折，由于效果“令人遺憾”，現(xiàn)已很少使用。

Medoff雙軸向動力加壓鋼板：不知道國內(nèi)是否有這種內(nèi)固定材料，特點是增加了股骨干軸向動力加壓，螺釘位于鋼板一側(cè)，Medoff報道在治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，以及伴隨轉(zhuǎn)子下，尤其是反轉(zhuǎn)子骨折時具有非常明顯的效果。但手術(shù)時間延長，創(chuàng)傷較大，失血量較多。

46轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座Medoff雙軸向動力加壓鋼板

47轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座骨水泥的加強效果：主要用于骨質(zhì)疏松患者，增加螺釘?shù)陌殉至Α?/p>

EPFN：EPFN由以色列Disc-O-Tech公司于1999年開發(fā)并逐漸應(yīng)用于臨床骨科,它由植入股骨干的主釘和植入股骨頭內(nèi)的髖栓釘組成,必要時還可以在股骨頭內(nèi)植入1枚鎖釘,通過主釘和髖栓釘膨脹獲得牢固的固定。與其他髓內(nèi)固定相比EPFN具有以下優(yōu)點：1、生物力學(xué)實驗顯示髖栓釘?shù)睦εc普通螺釘相似,但髖栓釘?shù)目古まD(zhuǎn)穩(wěn)定性是普通螺釘?shù)?倍,而且髖栓釘膨脹后周圍的BMD（骨礦物質(zhì)密度增加）,而普通交鎖釘周圍的BMD減少,增加的骨密度潛在的增強了髖栓釘?shù)墓潭?因而大大降低了螺釘切割股骨頭脫出的發(fā)生率；2、髓內(nèi)釘?shù)膹较蜉棗l與髓腔內(nèi)壁緊密貼服,負(fù)荷沿著釘體全長均勻分布于釘-界面,使應(yīng)力均勻分布于整個骨干，因而整個髓腔內(nèi)的負(fù)荷是一致的,不同于普通交鎖髓內(nèi)釘依靠三點固定原理,導(dǎo)致應(yīng)力過于集中于鎖釘,而且EPFN允許主釘沿著髓腔小范圍的縱向移動,因而避免了遠(yuǎn)端股骨干骨折的危險;3、不論病人的髓腔大小、骨質(zhì)疏松程度有多大差別,都能通過主釘和髖栓釘遠(yuǎn)端的膨脹與髓腔和股骨頭骨質(zhì)緊密貼服,保證固定的可靠性；4、任意擴(kuò)髓,無需遠(yuǎn)端鎖釘,手術(shù)操作簡化,同時避免了擴(kuò)髓及鎖釘缺乏或故障引起的相關(guān)并發(fā)癥。由于昂貴的價格限制其推廣使用。

經(jīng)皮微創(chuàng)植入DHS鋼板,PFNA等:都屬于原有手術(shù)技巧和器械上的改進(jìn)。

48轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座尖頂距（TAD）理論在髖螺釘使用中的應(yīng)用：Baumgaertner及其同事通過對198例轉(zhuǎn)子間骨折的病例愈合過程中并發(fā)癥的研究，證實了TAD理論對確定髖螺釘位置的重要價值。這一測量方法采用單一度量（mm），在確定透視放大比例后，分別從前后位和側(cè)位計算螺釘釘尖到股骨頭頂點的距離來確定螺釘?shù)奈恢?。外圍螺釘位置不佳和位置過淺沒有太大區(qū)別，因此只考慮螺釘釘尖到股骨頭頂點的實際距離。螺釘脫落的概率和TAD值呈正比。當(dāng)平均TAD值從25mm降低至20mm時，螺釘脫落引起的固定失敗率從8%降低到0。研究者鼓勵在術(shù)中常規(guī)測量TAD值，如果導(dǎo)針位置表明TAD值大于25mm，他們建議重新復(fù)位并重新植入導(dǎo)針。

49轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座50轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座尖頂距（TAD）理論在髖螺釘使用中的應(yīng)用：

計算公式：

1、沒有校正X線放大率時：TAD=(Xap×Dtrue／Dap)+(Xlat×Dtrue／Dlat)

公式中Xap指在正位X線上所測的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點的距離；Dtrue指拉力螺釘本身的直徑（多家公司的拉力螺釘直徑均為8mm）；Dap指正位X線片上所測拉力螺釘直徑；Dtrue／Dap即正位X線上需校正的放大倍數(shù)；Xlat在側(cè)位X線片上所測的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點的距離；Dlat指在側(cè)位X線上所測的拉力螺釘直徑；Dtrue／Dlat即側(cè)位X線片上需校正的放大倍數(shù)。

51轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座52轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座尖頂距（TAD）理論在髖螺釘使用中的應(yīng)用：

2、校正X線放大率后計算公式：TAD=Xap+Xlat。

53轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座失敗病例分析：滑動螺釘固定術(shù)最常見的失敗情況是，加壓螺釘從股骨頭切出或者鋼板螺釘斷裂。內(nèi)固定的失敗和患者的年齡、骨質(zhì)疏松情況、骨折類型、復(fù)位的質(zhì)量以及術(shù)者的操作都有關(guān)，但本人認(rèn)為，在國內(nèi)，內(nèi)固定的失敗大多數(shù)是由醫(yī)生的治療不當(dāng)引起的，當(dāng)然有部分跟患者不遵醫(yī)囑或其他原因有關(guān)。提供失敗病例討論，作為前車之鑒，避免以后我們犯同樣的錯誤，希望廣大有經(jīng)驗的戰(zhàn)友指教。以下的失誤病例大部分來自丁香園，考慮到原發(fā)帖戰(zhàn)友可能有加密，且失誤原因有本人的不成熟的點評，為尊重原帖戰(zhàn)友，避免可能存在的醫(yī)療糾紛，以下帖子均有加密，希望積分不夠的戰(zhàn)友諒解，等你們積分夠的時候再來看。版規(guī)“對死亡病例、涉及隱私及經(jīng)驗教訓(xùn)或可能引起爭議糾紛的病例，提供病例者應(yīng)酌情予2～10分的加密”。54轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座失敗病例1

反轉(zhuǎn)子間粉碎骨折，使用DHS內(nèi)固定，復(fù)位后成髖內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)弓復(fù)位不良，導(dǎo)致內(nèi)固定承受過大的剪力，如果主釘不斷，鋼板或螺釘也會斷。

55轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座失敗病例1

反轉(zhuǎn)子間粉碎骨折，使用DHS內(nèi)固定，復(fù)位后成髖內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)弓復(fù)位不良，導(dǎo)致內(nèi)固定承受過大的剪力，如果主釘不斷，鋼板或螺釘也會斷。

56轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座57轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座失敗病例1

反轉(zhuǎn)子間粉碎骨折，使用DHS內(nèi)固定，復(fù)位后成髖內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)弓復(fù)位不良，導(dǎo)致內(nèi)固定承受過大的剪力，如果主釘不斷，鋼板或螺釘也會斷。58轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座59轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座失敗病例2

術(shù)前60轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座失敗病例2

術(shù)后

粉碎的轉(zhuǎn)子下骨折，選擇DHS是錯的，選擇DHS同時沒有復(fù)位內(nèi)側(cè)骨折塊，維持內(nèi)側(cè)的支撐是錯上加錯，正位片上主釘位于股骨頭頸部的上方，很快將切割出去。使用了過長的鋼板本身沒錯，但每個螺釘都鎖就不對了，血運破壞太大，再者同時使用鋼絲固定。

61轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座62轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座63轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座失敗病例4：

本例病例沒有術(shù)前的側(cè)位，難以判斷骨折具體情況，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用DCS內(nèi)固定骨折端不穩(wěn)定，且主釘太短，把持力太弱，內(nèi)固定選擇錯誤加操作失誤，術(shù)后出現(xiàn)拔釘是合理的。64轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座65轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座66轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座失敗病例5

本例骨折復(fù)位比較好，但是DHS鵝頭釘位置偏上，不知是否有術(shù)中透視以確認(rèn)釘未穿出股骨頭外，即使釘未穿出股骨頭，因為高齡骨質(zhì)疏松，位置偏上的鵝頭釘容易由于剪切應(yīng)力而穿出股骨頭，另外鵝頭釘還要打深些，至頭下0.5～1.0cm左右.

67轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座68轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座失敗病例6

此例病例從術(shù)前術(shù)后片看矢狀面和冠狀面都有骨折，選擇DHS是錯誤的，骨折端不能得到穩(wěn)定固定，應(yīng)該選用髓內(nèi)固定。術(shù)中沒有透視，出現(xiàn)主釘過長的嚴(yán)重失誤。

69轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座70轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座72轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座73轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座74轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座在選擇人工髖關(guān)節(jié)假體骨水泥型還是非骨水泥型時，臨床上主要取決于如下因素：①年齡，②職業(yè)，③經(jīng)濟(jì)償付能力，④疾病性質(zhì)。此外，影響選擇的因素還有與該型假體配套工具、病前的活動半徑與對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的期望和要求。個別病人還會有一些特別的要求，例如在負(fù)重下髖關(guān)節(jié)活動幅度要大，或至少能維持10～20年或更多的穩(wěn)定等。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用骨水泥假體，目前仍有分歧。非骨水泥假體的應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究，以便解決在骨組織長入足以達(dá)到長期的假體固定作用時又無嚴(yán)重的應(yīng)力遮擋的問題。而對骨水泥固定型假體，尚需解決骨水泥顆粒引起的周圍骨溶解問題。當(dāng)前比較一致的意見認(rèn)為，具體固定方式選擇上很大程度上應(yīng)取決于手術(shù)醫(yī)生和技術(shù)水平與對某些特定假體的熟悉程度。一般來說，對年齡在70歲以上可預(yù)期壽命在15年左右者．可采用骨水泥固定，對年齡小于60歲或預(yù)期壽命在25年以上者．可考慮非骨水泥固定。但上述方案并非絕對，當(dāng)有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、病人術(shù)后活動需求量低下、藥物毒性或放射治療影響骨組織生長活性時，宜采用骨水泥固定。對有些老年患者，骨質(zhì)較好，預(yù)期壽命較長者，也可使用非骨水泥型假體，這是一個既具原則性，在實際運用時，又具有個體選擇性的問題。

75轉(zhuǎn)子間骨折專題知識講座“毫無疑問，使用外固定支架的優(yōu)點是創(chuàng)傷最小、失血量最少、最為安全的一種手術(shù)，但是，外固定支架的針道感染率較高，且讓患者戴著一個外固定支架直至骨折愈合，尤其在髖部，對患者生活的影響是顯而易見的?！?/p>

其實外固定支架在很多時候非常符合中國的國情，簡單、方便，還符合病人家屬心理。

老年轉(zhuǎn)子間骨折，下面的情況會出現(xiàn)：

1、身體基礎(chǔ)條件不好，手術(shù)風(fēng)險大。

2、患者經(jīng)濟(jì)條件困難，手術(shù)費用高，無