子宮內(nèi)膜異位癥地臨床分期及分型地進展(一)

實用標(biāo)準(zhǔn)實用標(biāo)準(zhǔn)文檔大全文檔大全子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期及分型的進展（一）疾病的分期對不同期別應(yīng)采取何種治療措施、判斷與比較療效及估計預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。目前尚無一種完善的內(nèi)異癥分期和分型系統(tǒng)來指導(dǎo)診斷、治療和預(yù)后判斷，尤其是其特征性的表現(xiàn)：疼痛和不孕。理想的臨床分型方法應(yīng)該基于疾病的自然史、病變浸潤的深度、癥狀的嚴(yán)重性以及受累器官的最終結(jié)局，可以反映病變的嚴(yán)重性，指導(dǎo)臨床治療，預(yù)測患者的預(yù)后。人們一直試圖對內(nèi)異癥進行分期探討，這一努力已持續(xù)了近一個世紀(jì)。目前我國多采用美國生育學(xué)會（，）提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（）”。該分期法于年最初提出，年再次修正。該分期法有利于評估疾病嚴(yán)重程度、正確選擇治療方案、準(zhǔn)確比較和評價各種治療方法的療效，并有助于判斷患者的預(yù)后。但仍有一些不足，理想的臨床分期方法應(yīng)該基于疾病的自然史、病變浸潤的深度、癥狀的嚴(yán)重性以及受累器官的最終結(jié)局，可以反映病變的嚴(yán)重性、指導(dǎo)臨床治療、預(yù)測患者的預(yù)后。理想的分型分期方法應(yīng)該能夠全面描述患者的病變范圍和浸潤深度，反映其疼痛和不孕相關(guān)的病史，能夠?qū)ζ渲委煼桨?、手術(shù)范圍提供參考和指導(dǎo)，并對患者治療后疼痛緩解情況、生殖結(jié)局以及疾病轉(zhuǎn)歸具有預(yù)測意義。一、分期系統(tǒng)的歷史回顧和分類內(nèi)異癥很早就有基于解剖基礎(chǔ)的分類描述，而且分類系統(tǒng)多樣。各種分類系統(tǒng)參考的標(biāo)準(zhǔn)主要是：組織學(xué)類型，解剖學(xué)分布，組織病理學(xué)和疼痛程度，臨床、解剖和組織病理學(xué)表現(xiàn)，累積的器官組織，體檢及手術(shù)發(fā)現(xiàn)等。隨著對疾病性質(zhì)認(rèn)識的深入，很多系統(tǒng)都進行了調(diào)整和改進。有些系統(tǒng)已經(jīng)不再用于臨床，但是研究者的經(jīng)驗'智慧和失敗的教訓(xùn)對后來新系統(tǒng)的設(shè)計都具有重要價值，值得借鑒和尊重。迄今為止，學(xué)者們提出了數(shù)十種分期方案，大致以年代為序，基本上反映了人們對認(rèn)識的由淺入深，由表及里，從感性到理性的上升過程。以卵巢出血性囊腫（即巧克力囊腫）及其產(chǎn)生的粘連為基礎(chǔ)年由提出，將分為卵泡、黃體、基質(zhì)和內(nèi)膜期。它實際上是一種分型，而非現(xiàn)代意義上的分期。但其是現(xiàn)代化研究的開端。年提出的方案為基礎(chǔ)，強調(diào)以切除病灶的組織學(xué)類型為基礎(chǔ)主要由 在年提出的方案為基礎(chǔ)，強調(diào)和反映了 與惡性腫瘤侵襲性和進展性的相似性。以癥狀演變?yōu)榛A(chǔ) 年 等以盆腔疼痛這一主要癥狀的轉(zhuǎn)化為據(jù)將分為早期、活性期和無活性期。以解剖為基礎(chǔ)以 年分期和年 分期為代表，分期的根據(jù)是病灶的大小、數(shù)量和范圍。首次提出對有生育要求的患者采用保守治療并試圖提出藥物治療的適應(yīng)癥。以盆腔檢查和剖腹所見為基礎(chǔ) 于 年提出，簡便易行，但與臨床相關(guān)性較差。以手術(shù)探查為基礎(chǔ)這類方案數(shù)量最多，反映了人類對認(rèn)識的最新階段，是腹腔鏡在 診治中廣泛應(yīng)用的直接結(jié)果，并第一次得到普遍認(rèn)可和應(yīng)用。 年分期是這一類方案的師祖，根據(jù)病灶部位、粘連、瘢痕或攣縮的表現(xiàn)將 分為輕、中、重三期，至今仍有人應(yīng)用，其特點為簡單，但無單側(cè)或雙側(cè)的區(qū)別，疾病分期不確切。之后又產(chǎn)生了 年 和分期、年分期、年分期、年分期。二、目前常用的內(nèi)異癥分期系統(tǒng)（一） 分期系統(tǒng)由于一直缺乏一種公認(rèn)的分期系統(tǒng)，美國生育協(xié)會成立了一個專家委員來設(shè)計一種分期方案，此方案于 年公布，即 分期法，該系統(tǒng)可以對疾病進行全面描述，并量化參數(shù)以用于分析，還有臨床判斷分期的分?jǐn)?shù)界值。該系統(tǒng)設(shè)計了統(tǒng)一形式的表格，按病變累及部位、大小及粘連程度打分，對腹膜、卵巢、卵管的病灶和粘連二維評估，分別加權(quán)評分，以總分將分為輕、中、重和廣泛四期?分為I期（輕度），?分為II期（中度），?分為川期（重度）， 分以上為IV期（廣泛）。這種分期優(yōu)點是：內(nèi)容全面，定義明確，受主觀因素影響較小，但其未能突出病變的深淺，子宮直腸窩粘連程度和輸卵管病變對預(yù)后的關(guān)系，沒有考慮的兩大最主要癥狀一一疼痛和不孕。為此，特別是考慮到對不孕的表達，年美國生育協(xié)會修訂了這一方案，產(chǎn)生了分期系統(tǒng)（見表）?該分期方法去掉了廣泛期，增加了微小病變期，去掉了輸卵管異位病灶評分，對病灶進行了三維評估即區(qū)別了淺表病灶和深部浸潤，分開了膜狀粘連和致密粘連，加重了對輸卵管傘端粘連和子宮直腸窩封閉的評分，以期改善對不孕的表達，但仍沒有包括盆腔以外的病灶，只對其描述記載。縱觀內(nèi)異癥分期及分型方法的發(fā)展和現(xiàn)存的問題，可能更多地注重了病變的程度和分布，而對預(yù)后評估重視不夠。一個好的分期法應(yīng)該對不同的病變癥狀的不同處理選擇加以分型、分期，如在內(nèi)異癥的診斷分期中，病變部位和類別的描述應(yīng)有益于藥物或手術(shù)的選擇，并對預(yù)后的良、中、差有所提示。表:子宮內(nèi)膜異位癥的分期（修正的 分期法）

病灶大小粘連程度腹膜l-3cm>.3cm <1溝包人1/3-2/3包人包人；法1 S4深收 46卵巢右法1 24 薄膜1丑4深1 1620 致密4816左淺1 24 薄膜124,深1 1620, 致密4816輸卵管右薄膜1：24致密4816左薄膜1>24致密4816直腸子宮陷凹1部紛4全部40-若輸卵管全部包入應(yīng)改為分1期（微型）?分；II期（輕型）?分；川期（中型）?分；IV期（重型）分年美國生育協(xié)會在年分期的基礎(chǔ)上，根據(jù)腹膜或卵巢內(nèi)異灶病灶的大小及浸潤深度、卵巢及輸卵管粘連的范圍以及程度、子宮直腸陷凹的封閉程度進行評分，制定了新的分期標(biāo)準(zhǔn)（表）2表 年美國生殖醫(yī)學(xué)會修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)

病人姓名 日期 I期t微型） 15分 腹腔鏡 剖腹探查 繪圖 II期1.輕型） 6-15分 推薦治療 III期（中型） 16-40分 IV期、重型） >4口分 預(yù)后 總分 膜 ；腹子宮內(nèi)膜異位灶Mlcm：而>.3cm法表1: 24深部*46巢卵右法表1.24深部416,20: 左法表14深部416；城直腸子宮陷凹封閉部分全部4 '40巢 ：卵粘連范圍七1月包入、1/3-2./^包人包人.右薄膜124致密4 .816左薄膜-124致密48lfi管卵右薄膜,1-24致密4+8*,16左薄膜1,24致密4+8+1*如果輸卵管傘端完全被包埋，則評為分。將淺表種植灶的外觀分類描述為紅色病變（），紅色，紅粉色，火焰灶，水泡樣，透明小泡樣,白色病變（），混濁，腹膜缺損，黃褐色,或黑色病變（），黑色，含鐵血黃素沉著，藍色。分別計算各種病變的百分比 % ?？偤拖嗉訛椤９て冢ㄎ⑿停┕すて冢ㄝp型）工工工期（中型）腹膜淺表內(nèi)異灶——l-3cm-2右卵巢淺表內(nèi)異灶——<lcm-1薄膜粘連——<1/3-1總分 4腹膜株部內(nèi)異灶 翼Scm-6右卵巢淺表內(nèi)異灶——<lcm-1薄膜粘連——<1ZS-1左卵巢法表內(nèi)異灶 ^lcm-1TOC\o"1-5"\h\z總分? 9腹膜深部內(nèi)異灶 >3cm-6直腸子宮陷凹部分封閉 -4左卵巢深部內(nèi)異灶——l-3cm-16總存： 26工工工期（中型上 工V期（重型） 邙期（重型1腹膜腹膜腹膜法表內(nèi)異灶一—-4法表內(nèi)異灶——->.3cm-4 ，深部內(nèi)異灶———-6右卵管左卵巢直腸子宮陷凹薄膜粘連—-<1/3-1深部內(nèi)異灶——-l-3cm-32+*完全封閉-40右卵巢致密粘連——-<1停-8*右卵巢薄膜粘連—-<1/3-1左卵管.?深部內(nèi)異灶一——l-3cm-16左卵管致密粘連——-8-- 致密粘連一——<1/3-4致密粘連—-<1/3-16小總分:52 左卵管左卵巢致密粘連——->2/3,-16深部內(nèi)異灶一—<^lcm-4%平今變?yōu)楣と辗?左卵巢致密粘連——-4**,評分加倍深部內(nèi)異灶一-1-3cm-16總分3Q致密粘連——>'?/?.-16總分 114美國生殖醫(yī)學(xué)會修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn):（二） 分期系統(tǒng)的合理性分期在一定程度上反映了 的病程和病情 等進行一項前瞻性研究，對名腹腔鏡下確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者進行 分期及隨訪，發(fā)現(xiàn)個月超聲下累積復(fù)發(fā)率為 .復(fù)發(fā)率與 分期呈正相關(guān)。研究還顯示， 患者腹腔液中肝細(xì)胞生長因子和單核細(xì)胞趨化蛋白，腹腔液中巨噬細(xì)胞產(chǎn)生 、、 的能力，顆粒細(xì)胞中凋亡小體和在位內(nèi)膜腺體細(xì)胞產(chǎn)生單核細(xì)胞趨化蛋白的能力均與 分期正相關(guān)。而肝細(xì)胞生長因子和單核細(xì)胞趨化蛋白刺激增生，與 的粘連形成密切相關(guān)； - 、 影響配子胚胎的功能，顆粒細(xì)胞中凋亡小體增多則直接代表卵子和胚胎的受損，這些均與 的不孕有關(guān)。雖然評分是主觀設(shè)計的，卻具有一定的客觀性將名患者腹腔鏡錄像資料交由另一名未參與手術(shù)的醫(yī)生按系統(tǒng)進行分期，發(fā)現(xiàn)結(jié)果與腹腔鏡術(shù)中術(shù)者分期一致，說明分期系統(tǒng)具有一定的可重復(fù)性。（三） 分期系統(tǒng)的主要不足隨著資料的積累和對認(rèn)識的加深，系統(tǒng)的許多不足也逐漸顯明出來。內(nèi)異癥的臨床分期，從分期到現(xiàn)今流行的美國生育學(xué)會修訂的內(nèi)異癥分期標(biāo)準(zhǔn)（一）,雖然有很大進步，但也不盡完善，主要問題是：（1腹腔鏡下的觀察、判定及計分有其主觀性；（2內(nèi)異癥的重要問題一一疼痛和不孕未能在分期中得到體現(xiàn)；（）分期對治療、預(yù)后等的指示意義也顯不足。所以完善分期標(biāo)準(zhǔn)，使其更能反映病情、更有臨床診斷和指導(dǎo)治療價值，是目前的重要課題。對不孕的表達欠佳盡管少數(shù)資料支持分期對不孕的部分表達，但大多數(shù)研究表明這種表達甚差。等在一個回顧性的研究中對名患者進行隨訪，就年齡、隨訪時間、伴隨的不孕因素等進行分析，發(fā)現(xiàn)累積妊娠率在、4個月均與分期無相關(guān)性，與異位種植病灶數(shù)目和粘連總量也無相關(guān)性。等隨訪了名腹腔鏡輸卵管成型術(shù)后的病人，發(fā)現(xiàn)6、、個月的累積妊娠率、月妊娠率、月妊娠可能性、粗略妊娠率、平均治療到妊娠間隔、治愈率均與分期無關(guān)。輔助生育技術(shù)也越來越多的用于 不孕的治療， 等對名 不孕病人進行了次治療，發(fā)現(xiàn)植入率'臨床妊娠率和流產(chǎn)率在各期均無差別。 等的研究與其相似。這種不佳表達的原因是多方面的，比如對 本質(zhì)的認(rèn)識尚有待提高等。（1分期沒有反映的不同病變類型，也沒有對病變深度進行量化腹膜病變可分為紅色病變、白色病變和黑色病變?nèi)N類型，不同類型其生物活性不同，同樣病灶侵潤的深度也與其生物活性相關(guān)，病灶小于者和大于者其生物活性高于病灶介于?者。病灶生物活性不同對腹腔液內(nèi)環(huán)境的影響也不同；而腹腔液內(nèi)環(huán)境的異常是引起主要并發(fā)癥一一不孕的一個重要因素。（2 沒有考慮卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的組織學(xué)類型而卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫組織類型不同對不孕的影響也不同。(3每一期別中分?jǐn)?shù)跨度太大比如分到分均為 期，有研究表明同為 期評分大于分的 病人妊娠率為0而小于分者，其妊娠率為.(4 分期沒有考慮輕度和重度不孕原因的可能不同重度患者解剖變異和粘連可能是主要原因，而輕度患者的不孕則可能更多地與腹腔內(nèi)環(huán)境異常有關(guān)。如等發(fā)現(xiàn) 患者腹腔液中腫瘤壞死因子受體只在、期增高，而腫瘤壞死因子與不孕密切相關(guān)。(5分期系統(tǒng)沒有考慮患者腹腔液和(或)血液中一些與不孕有關(guān)的生化改變?nèi)缫葝u素樣生長因子及其結(jié)合蛋白、泌乳素、自身抗體，這些因子均與妊娠和發(fā)病有關(guān)，但卻與分期不相關(guān)。對疼痛的不表達性美國生育協(xié)會修訂 分期系統(tǒng)的初衷是想改善其對不孕的表達，而非疼痛，因此其并不反應(yīng)疾病引起的疼痛。等在一個前瞻性的研究中，對名患者就痛經(jīng)、慢性盆腔痛和深部性交痛進行評分，并與隨后的腹腔鏡下 分期進行比較，均沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。 等也有相同發(fā)現(xiàn)。 分期也不能反映腹腔鏡對 疼痛治療的效果。 隨訪觀察了腹腔鏡骶前神經(jīng)切斷術(shù)、病灶切除術(shù)或氣化術(shù)對 名 患者疼痛的療效共年，?期中，癥狀減輕以上患者分別為：盆腔痛： . .和 ，痛經(jīng)：、 .和，性交痛： .、和 均與期別無相關(guān)性。 等也報道了相似的結(jié)果。 等通過對名患者米非司酮治療前后腹腔鏡的觀察，發(fā)現(xiàn)雖然治療后疼痛明顯改善，但腹腔鏡下的分期卻沒有相應(yīng)改變，從另一側(cè)面反映了 分期對疼痛的不表達性。這種不良表達可能原因大致如下：(1 分期沒有量化 病灶的深度而病灶的深度與疼痛的相關(guān)性較大。(2分期也沒有區(qū)別不同病變類型和病變部位不同的病變類型對疼痛的影響不同，黑色病變和宮骶韌帶病變更多表現(xiàn)深部性交痛，粘連多與痛經(jīng)相關(guān)，而宮骶韌帶深部結(jié)節(jié)和廣泛粘連者多有慢性盆腔痛。病人總的生活質(zhì)量與 分期無關(guān)生活質(zhì)量是一個疾病對病人生活干擾程度的總的概括，理想的分期應(yīng)與其相關(guān)。 等應(yīng)用一項健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷調(diào)查對名 患者進行了多次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者生活質(zhì)量評分與分期無相關(guān)性。不同手術(shù)方法分期的一致性差等對名患者由同一醫(yī)生進行腹腔鏡和剖腹探查的兩次分期進行研究，其分期差異大，特別是對卵巢異位囊腫和子宮直腸陷凹封閉的評分。病人的評分差異導(dǎo)致了分期的不同，病人的分期竟相差期。（四） 評分分期技術(shù)腹腔鏡分期的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡超聲和多用于術(shù)前分期，內(nèi)鏡超聲對消化道受侵的顯示極佳，則能很好地發(fā)現(xiàn)其他部位病灶。等對名有深部盆腔痛的患者先行內(nèi)鏡超聲和檢查，再行腹腔鏡手術(shù)或剖腹探查，所有切除病灶經(jīng)組織學(xué)檢查。