疑難病例探討之腰椎間盤突出癥

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疑難病例探討記錄

科室：針推科床號(hào)：加20住院號(hào)：14082145

時(shí)間：2023年12月28日地點(diǎn)：針推科醫(yī)師辦公室參與人員：XX副主任醫(yī)師、XX主治醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XX住院醫(yī)師及全體實(shí)習(xí)醫(yī)師病例報(bào)告人：XX住院醫(yī)師主持人：XX副主任醫(yī)師探討內(nèi)容：關(guān)于“XXX〞的病情初步診斷及治療方案。XX住院醫(yī)師匯報(bào)病史：患者趙慶濤，男，29歲，主因：\腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月，加重3天\，由門診以\腰椎間盤突出癥\收住入院。病史：患者1月前不慎扭傷腰部后出現(xiàn)腰骶部疼痛伴左下肢放射痛，痛如針刺，日輕夜重，腰部板硬，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)困難，痛處拒按等病癥。查體：腰部活動(dòng)受限，活動(dòng)度（前屈65°，后伸15°，左右側(cè)彎10°，左右旋轉(zhuǎn)20°），雙側(cè)腰肌緊張，L3-L5棘間棘旁壓痛，腰椎椎體無明顯叩擊痛，左下肢直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：（±），屈頸試驗(yàn)陽性（±）。仰臥挺腹試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：（+），跟臀試驗(yàn)、屈膝屈髖、雙\字試驗(yàn)、骨盆分開和擠壓試驗(yàn)（-）。疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）：為7分。舌質(zhì)紫暗，脈弦緊。輔查：腰椎CT:L5-S1椎間盤右后緣凸出，硬膜囊、神經(jīng)根受壓。目前初步診斷：中醫(yī)：腰痛（血瘀證）。西醫(yī)：腰椎間盤突出癥（急性期）。經(jīng)予脊柱九宮穴電針療法、推拿治療、牽引、火罐對(duì)等癥治療后，患者已無明顯腰骶部疼痛、痛如針刺、日輕夜重、腰部板硬、俯仰轉(zhuǎn)側(cè)困難、痛處拒按等癥，但左側(cè)臀部及左下肢放射痛仍較為明顯，坐位時(shí)疼痛加重，坐15分鐘左右，即出現(xiàn)左側(cè)臀部疼痛伴左下肢放射痛病癥。?？撇轶w：腰椎居中，腰部活動(dòng)尚可，活動(dòng)度（前屈80°，后伸30°，左右側(cè)彎30°，左右旋轉(zhuǎn)30°），雙側(cè)腰肌軟，L3-L5棘間棘旁無明顯壓痛，腰椎椎體無明顯叩擊痛，左側(cè)臀部可觸及條索狀物，臀中肌內(nèi)有明顯壓痛點(diǎn)，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：（-），屈頸試驗(yàn)陽性（-）。仰臥挺腹試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：（-），跟臀試驗(yàn)、屈膝屈髖、雙\字試驗(yàn)、骨盆分開和擠壓試驗(yàn)（-）。雙側(cè)下肢肌力正常，雙下肢不腫。疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）：為4分。XX住院醫(yī)師：祖國醫(yī)學(xué)關(guān)于腰痛病的論述，散見于“痹證〞、“痿證〞、“腰強(qiáng)〞、“腰筋急〞和“腰骶痛〞等。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰痛的形成是由于素體虛弱，正氣不足，肝腎虧虛，筋骨衰退加之慢性積累性勞損，以致腠理空疏、衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪侵入，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣滯血淤，筋骨失于濡養(yǎng)，不通則痛所致。腰痛病，西醫(yī)學(xué)稱為腰椎間盤突出癥，是由于腰椎間盤的退變和損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破碎口突出，壓迫腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的一種病癥。好發(fā)年齡為35～55歲，是一種病癥繁雜多變的常見病多發(fā)病。XX住院醫(yī)師：中醫(yī)證候診斷中分為以下幾型：1.血瘀型：常見于急性期，腰腿痛如針刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)困難，痛處拒按。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈弦緊或澀。2.寒濕型：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨疼痛加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。3.濕熱型：腰部疼痛，腿軟無力，痛處有熱感，遇熱或雨天痛增，活動(dòng)后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦第1頁

數(shù)。4.肝腎虧虛型：腰部酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則痛減。偏陽虛者面色晄白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎、早泄，婦女帶下清稀；舌質(zhì)淡，脈沉遲。偏于陰虛者咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢(mèng)，或有遺精，婦女帶下色黃味臭；舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。結(jié)合患者病癥、體征當(dāng)考慮為血瘀型。

XX住院醫(yī)師：患者以\腰部疼痛\為主癥，故當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)\腰痛病\范疇。患者因用力不慎，致腰部經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)氣阻滯，血留成瘀，不通則痛，而致腰部疼痛，痛處拒按；瘀阻部位固定，則痛處固定。血為陰，入夜陰盛，愈致瘀凝氣滯，故夜間疼痛加重，結(jié)合舌脈，舌暗紅，苔薄，脈弦澀，四診合參為血瘀型之象，故辨證為血瘀型，病位在腰，病性為實(shí)。結(jié)合患者現(xiàn)有病癥及體征應(yīng)考慮患者為腰椎間盤突出癥已治愈，現(xiàn)癥應(yīng)為臀中肌綜合征。

XX住院醫(yī)師：臀中肌綜合征診斷依靠局限于臀中肌內(nèi)的壓痛點(diǎn)或激痛點(diǎn)，無神經(jīng)根性刺激病癥，無真正的放射痛，直腿抬高試驗(yàn)局限于臀部痛，小腿的神經(jīng)系檢查陰性。本癥應(yīng)與腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征區(qū)別。前者已在診斷中提及；梨狀肌綜合征的壓痛點(diǎn)較低，梨狀肌牽拉試驗(yàn)陽性。至于臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征，兩者不易區(qū)別，有人認(rèn)為是一個(gè)病征。但嚴(yán)格說來應(yīng)是兩種俱存。臀上皮神經(jīng)的末梢常自臀中肌表面的臀筋膜穿出至皮下脂肪中，穿出點(diǎn)易受卡壓，雖產(chǎn)生相像的疼痛，但后者較淺在。

XX住院醫(yī)師：臀中肌綜合征為發(fā)生于臀中肌的肌筋膜痛。臀中肌位于髂骨翼的外面，其前2/3肌束呈三角形，后1/3為羽翼狀，向外下走行，至大轉(zhuǎn)子上形成短腱止于大轉(zhuǎn)子的外面及其后上角，為主要的髖關(guān)節(jié)外展肌，并參與外旋及后伸髖關(guān)節(jié)。該肌在人體站立時(shí)可穩(wěn)定骨盆，從而穩(wěn)定軀干，特別在步行中的單足著地期尤為重要。日常生活中的軀干活動(dòng)，如彎腰、直立、行走、下蹲等，臀中肌都起很重要的作用，因而易產(chǎn)生勞損，特別當(dāng)突然改變體位時(shí)，更易損傷。XX住院醫(yī)師：臀中肌綜合征主要表現(xiàn)為臀部酸痛，深夜、晨起、活動(dòng)之初皆感疼痛。勞累、冷、濕時(shí)重。疼痛半數(shù)可擴(kuò)散至大腿外側(cè)，少數(shù)可感小腿外側(cè)不適，但無明確節(jié)段分布。有時(shí)可有同側(cè)下肢懼冷、發(fā)涼、麻木或蟻?zhàn)吒小６鄶?shù)為慢性發(fā)病，約1/5可為急性發(fā)病。體檢時(shí)直腿抬高可有臀部疼痛，多無典型放射痛，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。捫診可發(fā)現(xiàn)臀中肌中的激痛點(diǎn)，或有痛性筋束。激痛點(diǎn)可一個(gè)或多個(gè)，可出現(xiàn)在臀中肌前、中、后部。按壓激痛點(diǎn)或痛性筋束可復(fù)制與平日相像的局部疼痛及下肢的擴(kuò)散痛。臀中肌綜合征可同時(shí)合并其他部位的肌筋膜痛。

XX住院醫(yī)師：腰椎間盤突出癥的CT表現(xiàn)：1.直接征象：①椎間盤后緣向椎管內(nèi)局限性突出的軟組織快影，形態(tài)不一，邊緣規(guī)則或不規(guī)則；②突出的椎間盤可有大小，形態(tài)不一的鈣化，須與椎體后緣的骨質(zhì)增生相鑒別，一般鈣化是孤立存在，與椎間盤相連；③椎管內(nèi)硬膜外可見髓核游離碎片，密度高于硬膜囊。2.間接征象：①硬膜囊外脂肪間隙移位、變窄或消失；②硬膜囊前緣或側(cè)方及神經(jīng)根受壓征象；③椎間盤突出所致骨改變的CT表現(xiàn)：脫出的髓核周邊反應(yīng)性骨質(zhì)硬化，形態(tài)不一，且不規(guī)則多位于椎體后部表面，這可能是由于髓核脫出刺激引起反應(yīng)性增生或掀起骨膜至骨膜下出血，骨化所致。XX住院醫(yī)師：腰椎間盤突出癥的MRI表現(xiàn)：突出的髓核為扁平形、圓形、卵圓形或

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不規(guī)則形。T1加權(quán)像突出髓核的信號(hào)比腦脊液高，比硬膜外脂肪信號(hào)低，界限明顯。T2加權(quán)像突出髓核可表現(xiàn)為高或低信號(hào)。信號(hào)強(qiáng)度比腦脊液低，比脊髓高，與硬膜囊外脂肪相比略低或略高。突出的髓核與未突出的髓核之間有“窄頸\相連，此征象于矢狀位顯示明了。脫出的腰椎問盤塊與椎間盤與椎間盤內(nèi)殘留髓核呈蒂狀相連和橫斷面顯示有殘留通道，具有特征。XX主治醫(yī)師：臀中肌的肌筋膜炎又稱臀中肌綜合征,日常生活中的軀干活動(dòng)如彎腰,直立,行走,下蹲等,臀中肌都起很重要的作用,因而易產(chǎn)生勞損,特別是突然改變體位時(shí),更易損傷.臀中肌造成的腰臀部疼痛以酸痛為主,活動(dòng)及靜止時(shí)都覺疼痛,疲乏或受涼可加重疼痛,有些患者疼痛可向大腿后側(cè)擴(kuò)散(有資料說是大腿外側(cè)痛）,少數(shù)有小腿不適,或伴有肢體發(fā)麻,發(fā)涼或蟻?zhàn)吒?在臀中肌的前,中,后部都可有壓痛點(diǎn)并向局部及擴(kuò)散區(qū)放射,直腿抬高時(shí)出現(xiàn)臀部及大腿痛.可以推拿按摩針灸或理療.臀中肌筋膜炎局部封閉可馬上消除病癥（梨狀肌綜合征也是這樣）,可以有助于腰椎間盤突出癥鑒別.應(yīng)當(dāng)注意的是，臀中肌綜合征常同時(shí)合并其他部位的肌筋膜炎，臨床病癥變得較繁雜，診斷時(shí)應(yīng)加以判別。治療以局部封閉為主，也可采用鎮(zhèn)痛藥及針刺、按摩、理療等方法，效果較明顯。經(jīng)久不愈者可行手術(shù)切除痛性筋膜束或作剝離松解術(shù)。XX副主任醫(yī)師：臀中肌綜合征為發(fā)生于臀中肌的肌筋膜炎，臀中肌位于髂骨翼外側(cè)，其前2/3肌束呈三角形，后1/3肌束為羽翼狀，在下端集中成短健止于大轉(zhuǎn)子外面及其后上角，為主要的髖關(guān)節(jié)外展肌，并參與外旋及伸髖關(guān)節(jié)。站立時(shí)可穩(wěn)定骨盆，從而穩(wěn)定軀干，特別在步行中單是著地期尤為重要。日常生活中的軀干活動(dòng)如彎腰、直立、行走、下蹲等，臀中肌都起很重要的作用，因而易產(chǎn)生勞損，特別是突然改變體位時(shí)，更易損傷。臨床表現(xiàn)為腰臀部酸痛，深夜、晨起、活動(dòng)時(shí)皆痛，勞累、陰涼時(shí)加重，有一半的患者感到大腿擴(kuò)散痛，少數(shù)可感小腿不適，有的患者感到肢體麻、冷和蟻?zhàn)吒校“Y為慢性發(fā)作。體檢時(shí)，可發(fā)現(xiàn)臀中肌有壓痛點(diǎn)，可有痛性筋束，壓痛點(diǎn)可為一個(gè)或多個(gè)，可出現(xiàn)在臀中肌前、中、后部。按壓激痛點(diǎn)時(shí)可出現(xiàn)局部及擴(kuò)散區(qū)痛，直腿抬高時(shí)患側(cè)可出現(xiàn)臀部及大腿痛，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。本癥診斷依據(jù):1、病人主訴腰腿痛的部位在臀部。2、在臀中肌可找到激痛點(diǎn)。3、無神經(jīng)根受刺激征。治療方法：首選在壓痛點(diǎn)注射0.5%的利多卡因5一10m1，加強(qiáng)的松龍10-1.5mg作局部病灶注射，5-7天一次，3-5次為一療程，多數(shù)可愈。對(duì)5次以上仍不愈者，特別是有痛性筋膜束者，亦可切除或作局限性臀中肌剝離松解。經(jīng)科室探討達(dá)成一致看法：根據(jù)病史、臨床病癥、體征及輔助檢查，目前中醫(yī)診斷為：腰腿痛（血瘀證）；西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥；2