2023年外科主治醫(yī)師《專業(yè)實(shí)踐能力》重點(diǎn)梳理

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四肢骨轉(zhuǎn)移瘤臨床表現(xiàn)

骨轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于中老年，40歲以上發(fā)病居多。男性多于女性，約為3：1，原發(fā)灶常在骨轉(zhuǎn)移瘤被診斷以后查出，部分患者早年有腫瘤手術(shù)病史。有時(shí)原發(fā)腫瘤非常隱蔽，骨轉(zhuǎn)移瘤可能是唯一的臨床表現(xiàn)，部分患者應(yīng)用現(xiàn)代儀器仍無法發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。脊柱、骨盆和長骨干骺端是好發(fā)部位，軀干骨多于四肢骨，下肢多于上肢，股骨近段最為常見，其次是肱骨近段，膝、肘以遠(yuǎn)各骨少見。骨轉(zhuǎn)移瘤常為多發(fā)，極少為單發(fā)。

疼痛是轉(zhuǎn)移瘤無論是實(shí)體腫瘤還是血液來源的腫瘤最常見的癥狀，夜間疼痛和休息疼痛也是典型的臨床特征。病理骨折可以是骨轉(zhuǎn)移瘤的首發(fā)臨床表現(xiàn)。長骨病理骨折約三分之二發(fā)生在股骨，其中50%累及股骨近端，20%累及轉(zhuǎn)子間區(qū)，其余一半則發(fā)生在轉(zhuǎn)子下區(qū)、股骨干和髁上。股骨病理骨折的發(fā)生率與腫瘤類型、部位及組織學(xué)特征有關(guān)而高低不一，乳腺癌導(dǎo)致病理骨折較為常見，腎癌和甲狀腺癌也是導(dǎo)致病理骨折常見的原因。Galasko等報(bào)道157例病人中發(fā)生180例病理骨折，其中130例繼發(fā)于乳腺癌、肺癌何前列腺癌。Habermann等評(píng)估了283例股骨病理骨折和23例瀕臨骨折，4種原發(fā)腫瘤導(dǎo)致了其中85%的病理骨折乳腺癌為56%，腎癌為11%，多發(fā)骨髓瘤為9.5%，肺癌為8.5%，僅11例3.6%為甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致。盡管前列腺癌發(fā)生率較高，也常常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，但由其引起的病理骨折較少見，這可能與其成骨的特性有關(guān)。

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)可分為溶骨性、成骨性及混合性三種，多數(shù)沒有軟組織陰影。核素掃描對(duì)骨轉(zhuǎn)移診斷非常重要，可用于早期篩查全身病灶，但必須除外假陽性。腎癌骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)性骨髓瘤在核素掃描中常表現(xiàn)為冷區(qū)。有效的放射治療后轉(zhuǎn)移癌病灶的核素濃聚程度會(huì)減低。CT、MRI可清楚顯示病灶大小范圍以及與周圍組織器官的毗鄰關(guān)系。PET作為一項(xiàng)新興技術(shù)，在骨轉(zhuǎn)移癌的診斷過程中正逐漸發(fā)揮著更重要的作用。

腹腔膿腫的病因

膈下膿腫常繼發(fā)于腹內(nèi)臟器穿孔和炎癥，如急性闌尾炎穿孔，胃十二指腸潰瘍穿孔，肝膿腫穿破常引起右膈下膿腫，而胃，脾切除后并發(fā)感染，出血性壞死性胰腺炎常引起左膈下膿腫，病源菌多數(shù)來自胃腸道，常為大腸桿菌，鏈球菌，克雷白桿菌和厭氧菌的混合感染，由胸腔化膿性疾病擴(kuò)散至膈下者，則以葡萄球菌，鏈球菌，肺炎球菌感染為主。

腹腔內(nèi)炎性滲出物或膿液易積聚在盆腔而形成膿腫，最常見的原因是闌尾炎穿孔，女性生殖道感染所致的盆腔腹膜炎。

胰腺損傷分級(jí)

Ⅰ血腫：無胰管損傷的淺表挫傷撕裂無胰管損傷的淺表撕裂傷

Ⅱ血腫：無胰管損傷或組織丟失的較重挫傷撕裂無胰管損傷或組織丟失的較重撕裂

Ⅲ撕裂：遠(yuǎn)端橫斷或有胰管損傷的實(shí)質(zhì)挫傷

Ⅳ撕裂：近端橫斷腸系膜上靜脈以右，累及壺腹的實(shí)質(zhì)撕裂

Ⅴ撕裂：胰頭嚴(yán)重毀損

淋巴管瘤

淋巴管瘤是胚胎發(fā)育過程中某些部位的原始淋巴囊與淋巴系統(tǒng)隔絕后所發(fā)生的腫瘤樣畸形，它屬先天性的良性錯(cuò)構(gòu)瘤。淋巴管瘤包括單純性淋巴管瘤，海綿狀淋巴管瘤，囊狀淋巴管瘤三類型。90%以上在2歲以內(nèi)發(fā)現(xiàn)。淋巴管瘤男、女發(fā)病率大致相同。局限性淋巴管瘤手術(shù)后預(yù)后良好，很少復(fù)發(fā)。彌漫性淋巴管瘤邊界不清，難以完全切除，常多次復(fù)發(fā)。肢體的橡皮腫樣改變治療效果較差，但淋巴管瘤不會(huì)發(fā)生惡變。

臨床表現(xiàn)

1.單純性淋巴管瘤：四肢、陰囊皮膚、口腔粘膜常見，體表者呈厚壁小泡，疣樣突起，淡黃色，混有小血管時(shí)呈淡紅或紫紅色。病變間皮膚正常，無痛無癢。發(fā)生于舌部者，呈巨舌癥。

2.海綿狀淋巴管瘤：可發(fā)生于體表也可發(fā)生于深部組織。局限性者呈不規(guī)則的軟腫塊，邊不清，無觸痛，彌漫性發(fā)生在肢體者，肢體肥大畸形，骨骼肥大，呈橡皮腫樣變化。發(fā)生于舌唇部位，則出現(xiàn)巨舌、巨唇癥。

3.囊狀淋巴管瘤：臨床上最多見，頸部者占3/4。局部為質(zhì)軟的囊性腫塊，有波動(dòng)感，透光試驗(yàn)陽性。腫瘤與皮膚無粘連，生長緩慢，囊內(nèi)感染者出現(xiàn)感染癥狀，囊內(nèi)出血者瘤體驟然增大，張力增高，青紫色。生長于口底、咽喉或縱隔者可壓迫氣管食管，引起呼吸窘迫和進(jìn)食困難，甚至危及生命。

淋巴管瘤治療

治療原則

1.期待自愈療法。對(duì)較小局限的淋巴管瘤，不影響功能又無礙美觀者，可以不治療，觀察隨診12年，無消退反而增大者再行治療。

2.囊性水瘤或海綿狀淋巴瘤都應(yīng)予注射療法以減少并發(fā)癥和爭(zhēng)取理想的美容效果。

3.淋巴管瘤繼發(fā)感染以不宜注射或手術(shù)治療，先行控制感染。

4.囊內(nèi)出血并非注射時(shí)或手術(shù)療法的禁忌癥。

5.手術(shù)治療。手術(shù)指征：1頸、口底、眼臉部淋巴管瘤影響呼吸、進(jìn)食、視力等功能，甚至危及生命者。2注射治療無效者。3巨肢、巨舌、巨唇影響功能及外觀，需進(jìn)行手術(shù)整修者。4腹腔、縱隔等不能進(jìn)行注射療法的淋巴管瘤。

用藥原則

一般性手術(shù)的預(yù)防性抗感染選用主要作用于革蘭氏陽性菌的藥物如紅霉素、青霉素等，體質(zhì)差或并發(fā)感染者常聯(lián)合用藥，較常用為：作用于革蘭氏陽性菌的藥物如青霉素+作用于革蘭氏陰性菌的藥物如氨卞青霉素+作用于厭氧菌的藥物如滅滴靈。手術(shù)前后感染嚴(yán)重或有并發(fā)癥者可根據(jù)臨床和藥敏試驗(yàn)選擇B和C項(xiàng)中有效的抗生素。

腎損傷的臨床表現(xiàn)

腎損傷的臨床表現(xiàn)頗不一致。有其它器官同時(shí)受傷時(shí)，腎損傷的癥狀可能不易覺察。其主要癥狀有休克、出血、血尿、疼痛、傷側(cè)腹壁強(qiáng)直和腰部腫脹等。

一休克

早期休克可能由劇烈疼痛所致，但其后與大量失血有關(guān)。其程度依傷勢(shì)和失血量而定。除血尿失血外，腎周筋膜完整時(shí)，血腫局限于腎周筋膜;若腎周筋膜破裂，血液外滲到筋膜外形成大片腹膜后血腫;如腹膜破裂，則大量血液流入腹膜腔使病情迅速惡化。凡短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生休克或快速輸血2單位后仍不能糾正休克時(shí)，常提示有嚴(yán)重的內(nèi)出血。晚期繼發(fā)性出血常見于傷后2～3周，偶爾在2月后亦可發(fā)生。

二血尿90%以上腎損傷的患者有血尿

輕者為鏡下血尿。但肉眼血尿較多見。嚴(yán)重者血尿甚濃，可伴有條狀或鑄型血塊和腎絞痛，有大量失血。多數(shù)病例的血尿是一過性的。開始血尿量多，幾天后逐漸消退。起床活動(dòng)、用力、繼發(fā)感染是繼發(fā)血尿的誘因，多見于傷后2～3周。部分病例血尿可延續(xù)很長時(shí)間，甚至幾個(gè)月。將每小時(shí)編寫的尿液留在試管中分別依次序排列在試管架上來比較尿色深淺，可以了解病情進(jìn)展情況。沒有血尿不能除外腎損傷的存在，尿內(nèi)血量的多少也不能斷定損傷的范圍和程度。腎盂遭受廣泛性的損傷，腎血管受傷腎動(dòng)脈血栓形成、腎蒂撕脫，輸尿管斷裂或被血塊或腎組織碎片完全堵塞，血液流入腹腔，以及血和尿同時(shí)外滲到腎周圍組織等損傷情況時(shí)，盡管傷情嚴(yán)重，但血尿可不明顯。如尿標(biāo)本由導(dǎo)尿所得，需與導(dǎo)尿本身引起的損傷出血鑒別。

三疼痛與腹壁強(qiáng)直

傷側(cè)腎區(qū)有痛感、壓痛和強(qiáng)直。身體移動(dòng)時(shí)疼痛加重。但輕重程度不一。這種痛感是由于腎實(shí)質(zhì)損傷和腎被膜膨脹所引起。雖然腹壁的強(qiáng)直會(huì)影響準(zhǔn)確的觸診，但在某些病例仍可在腰部捫到由腎出血形成的腫塊。疼痛可局限于腰部或上腹，或散布到全腹，放射到背后、肩部、髖區(qū)或腰骶部位。如伴腹膜破裂而有大量尿液、血液流入腹腔，可致全腹壓痛和肌衛(wèi)等腹膜刺激癥象。這種情況在幼童較易發(fā)生。當(dāng)血塊通過輸尿管時(shí)可有劇烈的腎絞痛。腹部或腰部的貫通傷常有廣泛的腹壁強(qiáng)直，可由腹腔或胸腔內(nèi)臟的損傷引起，但亦可為腎區(qū)血腫或腹腔內(nèi)出血所造成。