案例分析涪陵工務(wù)段“10.6”機(jī)車車輛傷害較大事故深度分析

[案例分析]涪陵工務(wù)段“10.6”機(jī)車車輛傷害較大事故深度分析2023年10月6日11時(shí)30分，K191次列車運(yùn)行至渝懷線馮家壩～甘家壩間，將涪陵工務(wù)段正在進(jìn)行修理作業(yè)的4名作業(yè)人員撞死。

構(gòu)成鐵路交通較大事故。

一、事故概況（一）發(fā)生時(shí)間：2023年10月6日11時(shí)30分。

（二）發(fā)生地點(diǎn)：渝懷線馮家壩～甘家壩間K315+080處。

（三）事故類別：機(jī)車車輛損害。

（四）損害程度：死亡4人。

（五）事故經(jīng)過2023年10月6日11時(shí)30分，涪陵工務(wù)段黔江線路車間甘家壩工區(qū)在馮家壩-甘家壩間K315+080處線路上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員與K191次列車相撞，造成4名作業(yè)人員死亡。

構(gòu)成鐵路交通較大事故。

二、事故調(diào)查狀況（一）調(diào)查訪問：1.經(jīng)詢問黔江線路車間職工張××（男，26歲，涪陵工務(wù)段黔江線路車間甘家壩工區(qū)班長(zhǎng)），該張證明：10月6日，班長(zhǎng)趙××支配張××帶陳××、杜××、許××、張××四名民工在渝懷線K316+700m處進(jìn)行“起道”。

11時(shí)30分許，甘家壩站防護(hù)員楊××通過對(duì)講機(jī)呼叫趙××被火車撞了，楊××要張馬上趕往趙××修理工地查看。

11時(shí)40分許，張xx趕到達(dá)渝懷線K315+120m（濯水一號(hào)隧道重慶方向洞口）處，觀察現(xiàn)場(chǎng)有四具尸體，還有單軌車、道尺、搗股機(jī)、壓機(jī)、鐵鏟對(duì)講機(jī)、手套等物品。

2.經(jīng)訪問當(dāng)天參加施工的相關(guān)人員：因甘家壩工區(qū)工長(zhǎng)夏xx休息，10月6日班前點(diǎn)名由班長(zhǎng)趙xx組織，6時(shí)25分許，趙xx組織張xx及七名民工班前點(diǎn)名并支配當(dāng)日工作，打算由趙xx帶領(lǐng)張xx、張xx、許xx三名民工在渝懷線馮家壩至甘家壩區(qū)間K314+500m-K315+100m（濯水一號(hào)隧道重方洞口處）“起道”，張xx帶領(lǐng)另外四名民工在渝懷線馮家壩至甘家壩區(qū)間K316+700m-K316+300m處“起道”，并支配楊xx在甘家壩站運(yùn)轉(zhuǎn)室開展防護(hù)（楊xx還未轉(zhuǎn)正，不具備防護(hù)資格），在人員不足的狀況下，馮家壩車站和工地現(xiàn)場(chǎng)均未設(shè)置防護(hù)，也未設(shè)置聯(lián)絡(luò)防護(hù)。

3.經(jīng)詢問楊xx（男，20歲，甘家壩工區(qū)職工），該楊證明：受趙xx支配，其在甘家壩車站運(yùn)轉(zhuǎn)室開展防護(hù)，11時(shí)30分許，K191次客車通過馮家壩車站，其馬上用對(duì)講機(jī)呼叫趙xx，可趙xx始終沒有回應(yīng)，撥通趙xx手機(jī)也不接應(yīng)，后來在甘家壩車站運(yùn)轉(zhuǎn)室聽見K191次司機(jī)呼叫撞著人了，便馬上呼叫張xx，喊張xx馬上查看現(xiàn)場(chǎng)。

4.依據(jù)涪陵工務(wù)段供應(yīng)的資料，事發(fā)地點(diǎn)K315+100接近濯水一號(hào)隧道重方洞口（重方洞口里程為K315+109）。

P60無(wú)縫線路，Ⅲa型混凝土軌枕、3‰上坡，允許速度120km/h。

該處位于緩和曲線上，曲線起點(diǎn)：K314+617,終點(diǎn)：K315+185，全長(zhǎng)568m，緩和曲線長(zhǎng)：100m，超高45mm，半徑2500mm。

黔江線路車間甘家壩工區(qū)10月6日上報(bào)的作業(yè)方案是一個(gè)作業(yè)組，在甘家壩至魚泉區(qū)間K321+500-K325+000進(jìn)行整理道床、均碴、除雜草，上道人數(shù)11人（機(jī)具包括方鏟、拉鏟、掏扒、簸箕），施工負(fù)責(zé)人夏xx（工長(zhǎng)），駐站防護(hù)黃彬、工地防護(hù)王x、懷端關(guān)門防護(hù)林xx、重端關(guān)門防護(hù)張xx，工務(wù)段下達(dá)同意該作業(yè)方案的調(diào)度命令號(hào)“FDW-8-44-10-4”。

5.經(jīng)詢問K191次當(dāng)班司機(jī)王×：10月6日其執(zhí)乘K191次客車通過渝懷線馮家壩車站時(shí)，沒有接到馮家壩至甘家壩區(qū)間的慢行調(diào)度命令，馮家壩車站運(yùn)轉(zhuǎn)室值班員也沒有說馮家壩至甘家壩區(qū)間有工務(wù)部門施工作業(yè)，11時(shí)30分許，列車運(yùn)行到馮家壩至甘家壩區(qū)間K314+500m處，前方為一彎道，鳴笛，觀察前方濯水一號(hào)隧道口有四名身穿工務(wù)制服的人員正在施工，現(xiàn)場(chǎng)沒有防護(hù)人員，王×馬上鳴笛并實(shí)行緊急制動(dòng)，施工人員沒有反應(yīng)，列車徑直撞上四人。

（二）涪陵工務(wù)段狀況1.查車間管理狀況（1）查甘家壩線路工區(qū)10月3日?qǐng)?bào)車間的10月6日修理作業(yè)日方案，項(xiàng)目為整理道床，經(jīng)車間、段審批同意。

10月6日甘家壩線路工區(qū)實(shí)際在K315+080處進(jìn)行補(bǔ)修搗固作業(yè)，但作業(yè)負(fù)責(zé)人班長(zhǎng)趙××變更作業(yè)方案及作業(yè)項(xiàng)目，未按規(guī)定上報(bào)車間。

10月2日涪陵工務(wù)段檢控車間添乘儀報(bào)警處所中K314-K316區(qū)段共計(jì)有10處報(bào)警，詳細(xì)地點(diǎn)為：K314+569、K314+605、K314+681、K314+789、K314+923、K314+959、K315+019、K315+199、K315+857、K316+037，均為垂加Ⅲ級(jí)超限。

（2）查涪陵工務(wù)段9月份黔江線路車間包保領(lǐng)導(dǎo)為副段長(zhǎng)××，甘家壩線路工區(qū)包保干部為勞動(dòng)人事科科長(zhǎng)××；9月28日恢復(fù)為××和××。

查看《干部檢查指導(dǎo)記錄》，4月至9月底，甘家壩線路工區(qū)顯示××記錄1次（5月30日）。

黔江線路車間顯示××記錄3次（5月30日、6月27日、9月3日）、顯示××記錄2次（4月24日，6月24日），8月4日××添乘K9462次從黔江線路車間至涪陵，9月15、16日××在黔江線路車間防洪值班。

查9月份段領(lǐng)導(dǎo)及機(jī)關(guān)干部有多人次到甘家壩跟班大機(jī)作業(yè)的記錄。

但國(guó)慶期間沒有包保干部、車間干部到崗，未落實(shí)涪陵工務(wù)段干部包?！拔鍌€(gè)一”要求。

（3）查涪陵工務(wù)段及車間規(guī)定的處理超臨補(bǔ)處所程序：上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)或職能部門（含檢控車間、技術(shù)科、車間）等添乘發(fā)覺報(bào)警處所后，根據(jù)段調(diào)度-車間-工區(qū)的方式進(jìn)行通知。

工區(qū)負(fù)責(zé)人依據(jù)添乘數(shù)據(jù)，對(duì)比查找線路缺陷，對(duì)超出臨時(shí)補(bǔ)修處所的處理方式，按以下程序辦理：①工區(qū)認(rèn)為有需要申請(qǐng)故障修的，電話將申請(qǐng)故障修的里程、故障修內(nèi)容、故障修負(fù)責(zé)人等項(xiàng)目向所在車間匯報(bào)；②車間接到工區(qū)故障修申請(qǐng)后由車間主任審核認(rèn)可后以電子表格（表格樣式見附件）形式報(bào)段調(diào)度；③段調(diào)度接到車間上報(bào)的故障修申請(qǐng)后，馬上向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，待主管領(lǐng)導(dǎo)審核同意后，由調(diào)度通知車間執(zhí)行故障修；④車間接到段調(diào)度反饋看法后，電話通知申請(qǐng)故障修的工區(qū)執(zhí)行故障修；⑤工區(qū)接到車間電話后，在所在車站登記，申請(qǐng)要點(diǎn)，待路局批準(zhǔn)后執(zhí)行故障修。

（4）查9月份天窗作業(yè)，根據(jù)集中修統(tǒng)一作業(yè)，共用集中修天窗進(jìn)行作業(yè)，包括處理臨時(shí)補(bǔ)修等狀況。

未能在集中修天窗時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的故障處理（含添乘超臨補(bǔ)項(xiàng)目），按故障修程序進(jìn)行辦理。

涪陵工務(wù)段及黔江車間要求各工區(qū)整理道床及檢查線路，對(duì)危險(xiǎn)行車的處所，根據(jù)故障修程序進(jìn)行辦理。

經(jīng)查，黔江線路車間國(guó)慶期間未支配點(diǎn)內(nèi)作業(yè)項(xiàng)目。

（5）甘家壩線路工區(qū)工長(zhǎng)夏××于9月29日向車間主任甘××請(qǐng)假休雙節(jié)，夏××根據(jù)段及車間要求，支配班長(zhǎng)趙××負(fù)責(zé)工區(qū)節(jié)日期間工作，主要工作為整理道床及線路檢查。

（6）存在問題：①10月3日、4日消缺作業(yè)2天，與工區(qū)上報(bào)方案不符，車間未引起足夠重視，未準(zhǔn)時(shí)對(duì)工區(qū)作業(yè)狀況進(jìn)行具體了解和予以指導(dǎo)。

②經(jīng)查10月4、5、6日黔江線路車間沒有支配甘家壩線路工區(qū)進(jìn)行線路補(bǔ)修作業(yè)，在工區(qū)負(fù)責(zé)的班長(zhǎng)趙××上報(bào)車間的作業(yè)中也沒有線路補(bǔ)修作業(yè)項(xiàng)目，但班長(zhǎng)趙××擅自增加線路補(bǔ)修作業(yè)內(nèi)容。

10月4、5日作業(yè)后，工區(qū)向車間上報(bào)的作業(yè)完成狀況中含有補(bǔ)修作業(yè)內(nèi)容。

但車間未檢查和抽查，未準(zhǔn)時(shí)訂正。

③10月1日、2日工區(qū)檢查K314-K316區(qū)段有9處三角坑、凹凸超保養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（最大值為8mm），車間未收集超限處所等狀況。

2.查甘家壩工區(qū)狀況（1）10月6日日方案審批狀況：①查10月6日《涪陵工務(wù)段日作業(yè)方案預(yù)報(bào)審批表》，黔江線路車間甘家壩工區(qū)方案一個(gè)作業(yè)組在甘家壩至魚泉區(qū)間K321+500-K325+000進(jìn)行整理道床、均砟、除雜草，上道人數(shù)11人（機(jī)具包括方鏟、拉鏟、掏扒、簸箕），施工負(fù)責(zé)人夏君臣（工長(zhǎng)），駐站防護(hù)聯(lián)絡(luò)員黃×、工地防護(hù)員王×、懷端關(guān)門防護(hù)員林××、重端關(guān)門防護(hù)員張××，調(diào)度命令號(hào)“FDW-8-44-10-4”。

②工區(qū)10月3日電話向車間上報(bào)日方案，上報(bào)人：趙××。

③車間副主任任×10月3日審核該工區(qū)日方案后，上報(bào)段審核。

④工務(wù)段審核人員：朱××，職務(wù)：線路科主管工程師。

潘×，職務(wù)：安全科科長(zhǎng)。

工務(wù)段10月3日審批。

（2）實(shí)際作業(yè)狀況：①事發(fā)當(dāng)日，工區(qū)工作實(shí)際分成兩個(gè)作業(yè)組，一組由張××（班長(zhǎng)）帶領(lǐng)陳××、杜××、許××、張××等4名民工在K316+700-K316+300進(jìn)行整理道床作業(yè)。

二組由趙××（班長(zhǎng)）帶領(lǐng)張××、張××、徐××等3名民工在K314+500-K315+100進(jìn)行線路補(bǔ)修作業(yè)（工具包括2臺(tái)眼鏡蛇搗固機(jī)、1臺(tái)壓機(jī)、2臺(tái)壓機(jī)小車），駐站聯(lián)絡(luò)員由職工楊××（實(shí)習(xí)線路工，不具備防護(hù)員資格）擔(dān)當(dāng)，現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置專職防護(hù)員。

②作業(yè)前，駐站防護(hù)員楊××于6時(shí)30分到達(dá)甘家壩運(yùn)轉(zhuǎn)室，在《值班員記事簿》上登記：甘家壩線路工區(qū)6:35-12:00在K314+500-K316+00進(jìn)行整理道床作業(yè)，不影響行車。

③兩個(gè)作業(yè)組到達(dá)工地時(shí)間約為7時(shí)40分。

查駐站防護(hù)員的《防護(hù)通話記錄簿》，11時(shí)25分左右，駐站防護(hù)通知作業(yè)兩組K191次列車從馮家壩發(fā)車，一組、二組均有回復(fù)，此時(shí)二組人員沒有下道避車；11時(shí)28分，再次通知K191次馮家壩站出站，只得到一組的回復(fù)。

三、事故緣由分析（一）現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)違章蠻干甘家壩線路工區(qū)班長(zhǎng)趙××接到駐站聯(lián)絡(luò)員通知K191次列車鄰站馮家壩接近時(shí)，沒有組織作業(yè)人員停止作業(yè)下道避車；趙××擅自轉(zhuǎn)變作業(yè)方案，上道使用機(jī)具動(dòng)道作業(yè)，點(diǎn)內(nèi)項(xiàng)目點(diǎn)外干；趙××支配無(wú)防護(hù)員資質(zhì)人員擔(dān)當(dāng)駐站聯(lián)絡(luò)員，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置專職工地、關(guān)門防護(hù)，導(dǎo)致防護(hù)失效，是造成此次事故發(fā)生的直接和主要緣由。

（二）甘家壩工區(qū)管理混亂1.工長(zhǎng)夏××9月29日就離開工區(qū)，放假休息，而在工區(qū)臨時(shí)負(fù)責(zé)的班長(zhǎng)趙××在上報(bào)的周方案、日方案中施工負(fù)責(zé)人還是工長(zhǎng)夏××。

2.臨時(shí)負(fù)責(zé)的班長(zhǎng)趙××違反涪陵工務(wù)段《天窗修實(shí)施細(xì)則》中“因設(shè)備故障、應(yīng)急處理等需臨時(shí)變更作業(yè)方案，由各班組電話告知段調(diào)度，并經(jīng)主管副段長(zhǎng)同意后由調(diào)度告知車間實(shí)施”的規(guī)定，擅自轉(zhuǎn)變作業(yè)方案和內(nèi)容。

3.班長(zhǎng)趙××嚴(yán)峻違反《成都鐵路局局長(zhǎng)令（第1號(hào)）》“嚴(yán)禁在天窗點(diǎn)外進(jìn)行天窗點(diǎn)內(nèi)的作業(yè)項(xiàng)目”的要求，在擅自變更作業(yè)方案的同時(shí)，利用列車間隔時(shí)間點(diǎn)外進(jìn)行點(diǎn)內(nèi)作業(yè)項(xiàng)目。

4.當(dāng)天工區(qū)僅9人（2名職工、1名勞務(wù)工、6名民工），上道作業(yè)根本無(wú)法按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置防護(hù)，還要分成2個(gè)作業(yè)組，嚴(yán)峻違反《成都鐵路局局長(zhǎng)令（第1號(hào)）》“嚴(yán)禁不按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置防護(hù)進(jìn)行作業(yè)”的要求，一錯(cuò)再錯(cuò)，拿生命當(dāng)兒戲。

同時(shí)，另一作業(yè)組負(fù)責(zé)人班長(zhǎng)張××對(duì)趙××嚴(yán)峻違章行為沒有提出質(zhì)疑和制止，互控、他掌握度不落實(shí)。

(三)黔江線路車間管理失控1.車間對(duì)班組的日常管理流于形式，對(duì)班組的安全管理沒有沉到現(xiàn)場(chǎng)，以文件傳文件，對(duì)班組的日常動(dòng)道作業(yè)沒有掌握，造成現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)失控。

甘家壩工區(qū)工長(zhǎng)夏君臣9月29日就離開工區(qū)，車間沒有對(duì)該工區(qū)派駐干部重點(diǎn)盯控。

2.車間對(duì)班組的方案審批、把關(guān)不嚴(yán)，沒有仔細(xì)根據(jù)文件要求對(duì)作業(yè)人員、作業(yè)內(nèi)容進(jìn)行審查，造成方案審批流于形式，沒有從源頭上進(jìn)行卡控。

甘家壩工區(qū)10月3日、4日消缺作業(yè)2天，實(shí)際作業(yè)內(nèi)容與工區(qū)上報(bào)方案明顯不符，特殊是10月4、5、6日工區(qū)上報(bào)的作業(yè)方案與實(shí)際作業(yè)里程不符、作業(yè)項(xiàng)目不符、分組不符、人員不符、駐站聯(lián)絡(luò)員不符、施工負(fù)責(zé)人不符，作業(yè)后工區(qū)上報(bào)給車間的作業(yè)內(nèi)容與實(shí)際作業(yè)方案不符等，表明車間對(duì)工區(qū)日常作業(yè)狀況未仔細(xì)檢查和抽查，未對(duì)工區(qū)存在的安全問題進(jìn)行訂正。

3.勞動(dòng)安全培訓(xùn)教育宣揚(yáng)流于形式。

車間未組織對(duì)安全培訓(xùn)考試不合格人員進(jìn)行補(bǔ)強(qiáng)考試。

未根據(jù)路局要求開展《珍愛生命杜絕違章》勞動(dòng)安全典型事故警示宣揚(yáng)教育。

未將《崗位人身安全重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)卡控表》發(fā)到職工手中，致使從業(yè)人員安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，自我愛護(hù)意識(shí)差，違章蠻干行為屢禁不止。

(四)涪陵工務(wù)段安全管理不力涪陵工務(wù)段對(duì)車間、班組日常安全管理不嚴(yán)，特殊是對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)卡控嚴(yán)峻不到位，對(duì)班組作業(yè)方案的真實(shí)性監(jiān)控不到位，安全管理薄弱，造成班組作業(yè)方案支配的隨便性和不行控性。

1.涪陵工務(wù)段領(lǐng)導(dǎo)和包保干部履行職責(zé)不到位。

9月份段領(lǐng)導(dǎo)及機(jī)關(guān)干部有多人次到甘家壩跟班大機(jī)作業(yè)的記錄。

但段領(lǐng)導(dǎo)和包保干部到現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)覺問題少，關(guān)心指導(dǎo)工作不力，甚至國(guó)慶期間在部、局要求包保干部到崗到位的狀況下沒有到崗包保。

2.涪陵工務(wù)段職能部門對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全掌握不到位，要求不嚴(yán)格，履職不到位。

職能部門對(duì)作業(yè)方案的兌現(xiàn)落實(shí)狀況檢查少，造成車間、工區(qū)報(bào)虛假作業(yè)方案，作業(yè)方案與實(shí)際作業(yè)狀況嚴(yán)峻不符的狀況多發(fā)，甚至對(duì)日常檢查多次發(fā)覺的下道不準(zhǔn)時(shí)、點(diǎn)內(nèi)項(xiàng)目點(diǎn)外干、不按規(guī)定設(shè)置防護(hù)等嚴(yán)峻違章行為，也沒有引起高度重視，在處理上輕描淡寫，放任現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)。

3.涪陵工務(wù)段違反規(guī)定支配生產(chǎn)。

在國(guó)慶期間鐵道部0460號(hào)調(diào)度命令停止一切施工和修理作業(yè)，但涪陵工務(wù)段卻支配現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行恢復(fù)道床外觀工作，對(duì)部、局的要求置若罔聞，輕