晚期癌癥疼痛控制

晚期癌癥疼痛控制第1頁(yè)/共39頁(yè)晚期癌癥病人的身體照顧控制身體不適癥狀至最低整潔的需要飲食合適大小便處理能活動(dòng)睡眠安適環(huán)境適合第2頁(yè)/共39頁(yè)第3頁(yè)/共39頁(yè)第4頁(yè)/共39頁(yè)第5頁(yè)/共39頁(yè)第6頁(yè)/共39頁(yè)第7頁(yè)/共39頁(yè)第8頁(yè)/共39頁(yè)第9頁(yè)/共39頁(yè)癌痛的全面評(píng)估

明確癌癥的診斷、了解治療情況以及目前存在的問(wèn)題。相信患者的主訴，了解疼痛的發(fā)病時(shí)間、部位、數(shù)目、程度、性質(zhì)、和病期、持續(xù)性或間斷性、加重或減輕因素、疼痛的治療史（用藥、效果、副作用）、疼痛對(duì)患者和家屬的影響。第10頁(yè)/共39頁(yè)分析確定癌痛患者疼痛的原因身體因素：

（1）由癌癥侵犯引起（80%）（2）與癌癥治療有關(guān)（10%）（3）與癌癥相關(guān)（8%）（4）與癌癥無(wú)關(guān)（8%）必須明確有無(wú)腫瘤相關(guān)急癥：如病理性骨折、腸梗阻、腸穿孔、腦轉(zhuǎn)移等。社會(huì)-心理因素：如恐懼、憤怒、抑郁、焦慮、孤獨(dú)等。第11頁(yè)/共39頁(yè)

疼痛程度評(píng)估

程度分級(jí)法（VRS）：0級(jí):無(wú)痛。1級(jí)（輕度）：雖有疼痛但能忍受。2級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受。3級(jí)（重度）：疼痛劇烈。

第12頁(yè)/共39頁(yè)第13頁(yè)/共39頁(yè)無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度

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910數(shù)字分級(jí)法（NRS）第14頁(yè)/共39頁(yè)目測(cè)模擬法（VAS）：

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無(wú)痛最激烈疼痛第15頁(yè)/共39頁(yè)完整的癌痛診斷癌癥診斷疼痛原因(身體因素、心理社會(huì)因素)部位疼痛程度第16頁(yè)/共39頁(yè)癌痛的治療（一)抗腫瘤治療放療：化療：

手術(shù)：中醫(yī)中藥：（二）控制感染第17頁(yè)/共39頁(yè)藥物在癌痛治療中的地位與作用1983年我國(guó)嗎啡消耗量是7kg/年，2002年為253kg/年（人均0.195mg）。雖有很大進(jìn)步，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比（人均22.28mg），仍有很大差距。2001-2004年廣西醫(yī)科大學(xué)一附院?jiǎn)岱扔昧康?8頁(yè)/共39頁(yè)規(guī)范化的藥物止痛治療癌痛的三階梯止痛原則止痛藥物的劑量滴定初始處方舉例注意事項(xiàng)常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理骨轉(zhuǎn)移疼痛的處理爆發(fā)性疼痛的處理神經(jīng)病理性疼痛的處理第19頁(yè)/共39頁(yè)三階梯鎮(zhèn)痛原則

非阿片類(lèi)藥物±輔助藥物弱阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、無(wú)創(chuàng)給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié)第20頁(yè)/共39頁(yè)輕度疼痛一線(xiàn)藥物二線(xiàn)藥物或當(dāng)疼痛控制不佳時(shí)難治性疼痛椎管內(nèi)使用阿片類(lèi)±可樂(lè)定±局麻藥選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)氯胺酮完全鎮(zhèn)靜阿片類(lèi)持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放（長(zhǎng)效）突發(fā)性疼痛即釋?zhuān)ǘ绦В繬SAIDs±輔助性藥物撲熱息痛阿司匹林±輔助性藥物

改良后的癌痛階梯治療方案第21頁(yè)/共39頁(yè)止痛藥物的劑量滴定

癌痛＞7→｛應(yīng)用短效阿片藥嗎啡片10-30mgq4hATC,

嗎啡片5-15mgprn預(yù)防便秘、惡心教育、心理治療}24h后再評(píng)估癌痛4－6→{滴定短效阿片藥或阿片復(fù)方劑路蓋克片1-2＃

q4hATC

路蓋克片1/2-１#

prn或嗎啡片5-10mgq4hATC

嗎啡片2.5-5mgprn其他同上}24-72h后再評(píng)估癌痛1-3→{可單用NSAID}24-72h后再評(píng)估第22頁(yè)/共39頁(yè)止痛藥物的劑量滴定（2）

再評(píng)估疼痛程度＞7→{評(píng)估診斷再滴定短效阿片藥，ATC和prn均增加50－100％心理社會(huì)支持}24h再評(píng)估

4－6→{評(píng)估診斷再滴定短效阿片藥，

ATC和prn劑量均增加25－50％心理社會(huì)支持}24-72h再評(píng)估3——{評(píng)估診斷，再滴定短效阿片藥，ATC和prn劑量均增加25％}24-72h再評(píng)估第23頁(yè)/共39頁(yè)止痛藥物的劑量滴定（3）

直到疼痛程度≤2，將ATC的即釋片改為緩釋片，即釋片備用輔助用藥心理社會(huì)支持治療處理藥物不良反應(yīng)定期的再評(píng)估第24頁(yè)/共39頁(yè)癌痛治療的初始處方舉例：

重度疼痛（疼痛評(píng)分為7－10分）處方一：鹽酸嗎啡片10－30mgq4hATC

鹽酸嗎啡片5-15mgprn處方二：美菲康片30mgq12hATC

鹽酸嗎啡片10mgprn處方三；多瑞吉貼劑2.5mg外貼q72h

鹽酸嗎啡片10mgprn第25頁(yè)/共39頁(yè)中度癌痛（疼痛評(píng)分為4－6分）處方一：鹽酸嗎啡片5－10mgq4hATC鹽酸嗎啡片2.5-5mgprn處方二：路蓋克片1－2＃q4hATC

路蓋克片1/2－1＃PRN處方三：雙克因片60-120mgq12hATC

路蓋克片1-2#prn第26頁(yè)/共39頁(yè)輕度疼痛（疼痛評(píng)分≤3）

處方一：撲熱息痛片0.5-1tid處方二：芬必得1＃q12h處方三：路蓋克片1＃q4hATC路蓋克片1/2－1＃prn如應(yīng)用即釋片止痛，則臨睡前可增加50－100％的劑量服用。第27頁(yè)/共39頁(yè)常見(jiàn)不良反應(yīng)處理惡心嘔吐便秘頭暈?zāi)蜾罅暨^(guò)度鎮(zhèn)靜、嗜睡幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂呼吸抑制身體依賴(lài)性與耐受性精神依賴(lài)第28頁(yè)/共39頁(yè)惡心嘔吐發(fā)生率約30％，是可耐受的副作用，多數(shù)病人在4－7天后逐漸緩解。原因：阿片類(lèi)止痛藥副作用、便秘、化療、放療、高鈣血癥、腦轉(zhuǎn)移、腦血管意外。預(yù)防：在使用阿片類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)常規(guī)給予。胃復(fù)安或嗎丁啉治療：輕度：胃復(fù)安重度：舒必利、氟哌啶醇等。必要時(shí)可肌注或靜脈用地塞米松和胃復(fù)安，連用一周。如經(jīng)治療后，嘔吐仍持續(xù)超過(guò)一周，可考慮應(yīng)用恩丹西酮止吐。必要時(shí)停藥改用其他藥物如多瑞吉透皮貼劑。

第29頁(yè)/共39頁(yè)便秘：發(fā)生率90－100％，是阿片類(lèi)藥物不可耐受的副作用。預(yù)防：(1)多喝水，進(jìn)食高纖維食物，適當(dāng)活動(dòng)。(2)緩瀉劑：在使用阿片類(lèi)藥物應(yīng)常規(guī)給予番瀉葉片2＃qd-tid或果導(dǎo)片２＃qd-tid處理：(1)評(píng)估原因和程度。(2)應(yīng)用番瀉葉、開(kāi)塞露或灌腸治療。（3）如經(jīng)各種措施治療后而便秘仍頑固，可考慮換藥或停藥。第30頁(yè)/共39頁(yè)過(guò)度鎮(zhèn)靜、嗜睡

原因：劑量偏大、并用鎮(zhèn)靜劑、有腦轉(zhuǎn)移、高鈣血癥、年老體弱者等。注意：部分病人因?yàn)殚L(zhǎng)期疼痛，無(wú)法睡眠，十分疲憊，藥物充分止痛后可能睡眠較長(zhǎng)時(shí)間，并非過(guò)度鎮(zhèn)靜，要仔細(xì)鑒別。預(yù)防：按階梯使用止痛藥，初次劑量要適當(dāng)，劑量以25－50％逐漸增加，尤其對(duì)老年及高危病人。治療：減少劑量。減少鎮(zhèn)靜藥物劑量或停用鎮(zhèn)靜藥。換藥，如將多瑞吉貼劑換為嗎啡片。用興奮劑：咖啡因、苯丙胺、利他林等。第31頁(yè)/共39頁(yè)幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂少見(jiàn)。常見(jiàn)于老人、高鈣血癥患者。處理：氟哌啶醇如情況嚴(yán)重，必要時(shí)可停藥第32頁(yè)/共39頁(yè)頭暈

發(fā)生率約１５％為自限性癥狀，多數(shù)病人可在5-6天后減輕.處理：臥床休息應(yīng)用維生素Ｂ６、濃茶、咖啡因可減輕癥狀。必要時(shí)停藥第33頁(yè)/共39頁(yè)呼吸抑制這是阿片類(lèi)藥物最嚴(yán)重的副作用，但癌痛是阿片類(lèi)藥物呼吸抑制最好的拮抗劑，在充分的鎮(zhèn)痛之前，很少發(fā)生明顯的呼吸抑制。

原因：多見(jiàn)于原有肺功能障礙、初次應(yīng)用阿片類(lèi)藥物且劑量過(guò)大、劑量增加幅度過(guò)大、疼痛已迅速緩解者。臨床表現(xiàn)：針尖樣瞳孔呼吸頻率小于8次/分。第34頁(yè)/共39頁(yè)預(yù)防：對(duì)有肺功能障礙，如慢性哮喘、上呼吸道梗阻者應(yīng)忌用；對(duì)肺氣腫患者應(yīng)慎用。初次應(yīng)用阿片類(lèi)藥物應(yīng)從小劑量開(kāi)始，高危病人增加的幅度要小。首次應(yīng)用阿片類(lèi)藥物或增加劑量時(shí)要注意觀(guān)察。治療：

納絡(luò)酮0.2-0.4mg靜脈注射，可2小時(shí)重復(fù)?？刹⒂煤粑d奮劑。注意有些藥物半衰期較長(zhǎng)，期間必須維持解救治療并密切觀(guān)察。第35頁(yè)/共39頁(yè)身體依賴(lài)性和耐受性所謂身體依賴(lài)性也就是停藥時(shí)產(chǎn)生戒斷癥狀；而耐受性則是重復(fù)使用止痛藥物時(shí)其藥效下降。這兩種均是正常的藥理學(xué)反應(yīng)，不應(yīng)影響止痛藥物繼續(xù)應(yīng)用。預(yù)防：防止戒斷癥狀：停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，按每三天50%遞減，直到每日少于60mg時(shí)才停藥有規(guī)律給藥（按時(shí)給藥），可減少耐藥的出現(xiàn)；而按需要給藥，則極易形成耐藥。第36頁(yè)/共39頁(yè)精神依賴(lài)即成癮性，也就是心理依賴(lài)。用止痛藥物治療癌痛時(shí)絕少發(fā)生，據(jù)統(tǒng)計(jì)少于萬(wàn)分之一，故完全不用擔(dān)心。我院4年近1900例病人，用藥最大劑量嗎啡720mg，最長(zhǎng)達(dá)2年半，未發(fā)現(xiàn)成癮。其中肺癌脊柱轉(zhuǎn)移720mg用二年，手術(shù)后疼痛減輕自行減量這是因?yàn)?/p>