機械性眼外傷

機械性眼外傷第1頁/共111頁機械性眼球外傷的國際分類國際眼外傷組織：Ophthalmology.1997

機械性眼外傷↙↘閉合性眼外傷開放性眼外傷↙↓↘↙↘鈍挫傷板層裂傷表面異物傷裂傷破裂傷↙↓↘穿通傷貫通傷球內異物第2頁/共111頁機械性眼球外傷的分區(qū)開放性眼外傷：Ⅰ區(qū)：傷口局限于角膜

Ⅱ區(qū)：全層傷口累及角鞏膜緣5mm以內鞏膜

Ⅲ區(qū)：全層傷口越過Ⅱ區(qū)范圍鞏膜閉合性眼外傷：

Ⅰ區(qū)：外傷累及眼球外表（球結膜、鞏膜/角膜）

Ⅱ區(qū)：外傷累及眼前段結構至晶體后囊，包括睫狀冠

Ⅲ區(qū)：外傷累及Ⅱ區(qū)以后的其它結構第3頁/共111頁機械性眼球外傷的分級視力分級：采用Snellen視力

1級：≥0.52級：0.4－0.23級：0.19－0.024級：0.02－光感

5級：無光感第4頁/共111頁機械性眼外傷的分級相對性傳入性瞳孔障礙(RAPD)：

1、陰性

2、陽性第5頁/共111頁機械性眼外傷機械性損傷按照致傷物分為眼球鈍挫傷、眼球穿通傷眼外傷的處理第6頁/共111頁問診現病史年齡、職業(yè)受傷過程（致傷物）癥狀受傷前眼部情況既往史,手術史，過敏史第7頁/共111頁眼部檢查視力：裸眼、矯正眼壓：懷疑眼球破裂時不進行眼壓測量視野：粗測、4個象限分別檢查眼球活動度前節(jié)后節(jié)眼附屬器第8頁/共111頁眼球鈍挫傷鈍力所致的眼球閉合或開放性損傷致傷物：拳頭、金屬、石頭、炸藥、爆竹等第9頁/共111頁前節(jié)檢查結膜角膜鞏膜前房、前房角虹膜、睫狀體、瞳孔晶體第10頁/共111頁結膜充血：睫狀、混合球結膜下出血：出血濃厚時需探察其下方是否有鞏膜破裂傷異物裂傷大于10mm的傷口用10-0尼龍線連續(xù)縫合。第11頁/共111頁角膜角膜擦傷1.角膜上皮剝脫（Cornealepitheliumexofoliation）角膜上皮擦傷神經末梢受損疼痛治療：抗生素眼水、眼膏

24小時修復第12頁/共111頁角膜2.角膜實質層水腫（Stromaedema）

挫傷角膜內陷后彈力層破裂、內皮損傷角膜實質層水腫壓迫神經末梢疼痛

治療:熱敷、激素第13頁/共111頁角膜角膜穿孔：癥狀：視力減退、角膜刺激癥體征：睫狀充血角膜混濁水腫虹膜嵌頓、梨形瞳孔前房變淺消失日久成粘連性角膜白斑第14頁/共111頁鞏膜前部鞏膜裂傷：球結膜下出血局部隆起眼壓下降前房變淺、消失好發(fā)部位：鼻上方及角鞏膜緣部肌肉附著點第15頁/共111頁鞏膜

外力多來自顳下方鼻上部骨壁有上斜肌的滑車突起角鞏膜緣部眼球薄弱第16頁/共111頁鞏膜后鞏膜裂傷：視力光感以下球結膜水腫和球結膜下大量出血眼壓低前房出血眼球某一方向運動受限

第17頁/共111頁前房、前房角前房出血（hyphema）表現：血性液平原因：直接損傷血管小血管舒縮反應及滲透性異常

20％再次出血，常為傷后3－5日繼發(fā):高眼壓血影細胞性青光眼（ghostcellglaucoma）變性紅細胞及溶解后殘余、巨噬細胞堵塞小梁網角膜血染（bloodstainingofcornea）第18頁/共111頁前房、前房角前房出血治療：半臥位、雙眼包扎不縮、不散降眼壓，防角膜血染

2日后熱敷第19頁/共111頁前房、前房角角膜血染（bloodstainingofcornea）前房出血紅細胞沉積小梁網分解產物致房水通路障礙紅細胞破壞凝血塊纖維化致虹膜粘連產物損傷角膜內皮

眼壓升高內皮水腫內屏障破壞含鐵血黃素入基質層，中央形成棕紅色盤狀混濁，為角膜血染。日久變?yōu)辄S白色，長久不退。第20頁/共111頁前房、前房角角膜血染組織可見板層間亮紅色或棕色小結第21頁/共111頁前房、前房角房角后退（recessionofanteriorchamberangle）睫狀肌環(huán)形肌、縱形肌分離，虹膜根部后移形成假前房角可前房出血，前房變深房角鏡下：睫狀體帶增寬，房角加寬早期：房水入脈絡膜上腔導流過暢低眼壓晚期：小梁網纖維化流出受阻房角后退性青光眼第22頁/共111頁前房、前房角房角后退第23頁/共111頁虹膜、睫狀體、瞳孔虹膜脫出第24頁/共111頁虹膜、睫狀體、瞳孔外傷性虹睫炎（traumaticiridocyclitis）虹膜小血管舒縮異常無菌性炎癥治療按虹睫炎第25頁/共111頁虹膜、睫狀體、瞳孔外傷性瞳孔散大（

traumaticmydriasis）瞳孔括約肌麻痹瞳孔開大光反應遲鈍

睫狀肌麻痹調節(jié)麻痹閱讀困難、畏光治療：不縮瞳，有色眼鏡第26頁/共111頁虹膜、睫狀體、瞳孔外傷性瞳孔縮?。?/p>

traumaticmiosis）

瞳孔括約肌痙攣瞳孔縮小調節(jié)痙攣暫時性近視第27頁/共111頁虹膜、睫狀體、瞳孔瞳孔緣撕裂（

pupillarymarginlaceration

）

瞳孔括約肌斷裂三角形切跡第28頁/共111頁虹膜、睫狀體、瞳孔虹膜根部離斷（

iridodialysis

）

虹膜根部與睫狀體分離

D形瞳孔月牙形裂隙可見晶體赤道部及睫狀突

“雙瞳”引起單眼復視治療：虹膜嵌頓術第29頁/共111頁虹膜、睫狀體、瞳孔虹膜根部離斷第30頁/共111頁虹膜虹膜、睫狀體、瞳孔、睫

睫狀體脫離虹膜根部和睫狀體同時從鞏膜突分離多合并低眼壓脫離處房角魚嘴狀向后延伸治療采取手術復位第31頁/共111頁正常前房角及周邊前房正常睫狀體垂直切面正常睫狀體水平切面第32頁/共111頁圖－1圖－3

圖－2圖－1：睫狀體與鞏膜間可探及無回聲區(qū)，睫狀體上腔與前房完全溝通(即睫狀體脫離的斷離口)，睫狀體回聲較正常增厚，睫狀突前移前旋推頂根部虹膜圖－2：水平切面探查睫狀體與鞏膜間為無回聲的暗區(qū)，睫狀突完全融合無法分辨圖－3：睫狀體與鞏膜完全分離，虹膜根部與鞏膜仍相連，但偏離正常的解剖位置向后移位，虹膜中后段與鞏膜突相連，睫狀突回聲增厚且旋轉移位推頂根部虹膜第33頁/共111頁晶體外傷性白內障（traumaticcataract）

混濁多位于后囊下皮質，呈羽毛狀、花瓣狀治療：完全性白內障——手術摘除影響視力白內障——適時手術

晶體破裂常繼發(fā)青光眼第34頁/共111頁晶體外傷性白內障第35頁/共111頁晶體晶體脫位（dislocationoflens）半脫位懸韌帶部分斷裂，晶體向斷裂反向移動前房深淺不一，虹膜震顫，可見部分晶體赤道部復視，眼壓改變全脫位懸韌帶全斷裂入前房繼發(fā)青光眼入玻璃體高度遠視、繼發(fā)青光眼入球結膜下多伴有色素膜組織脫出、出血治療：晶體摘除第36頁/共111頁晶體晶體半脫位晶體全脫位第37頁/共111頁后節(jié)檢查玻璃體脈絡膜視網膜視神經第38頁/共111頁玻璃體玻璃體出血

（Vitreoushemorrhage）原因：睫狀體血管通透性改變少量出血視網膜或脈絡膜、睫狀體血管破裂大量出血癥狀：視力下降繼發(fā)：增殖性玻璃體視網膜病變

（ProliferativevitreoretinopathyPVR）

牽拉性視網膜脫離

（Tractionalretinaldetachment）

治療：止血，晚期行玻切（Vitrectomy）

玻璃體脫出第39頁/共111頁玻璃體第40頁/共111頁脈絡膜脈絡膜破裂（Choroidalrupture）后極部及視盤周圍新月形，凹向視盤，色淡黃，被出血和色素包繞，日久呈白色瘢痕，傷痕不能消除累及黃斑則視力下降治療：無有效辦法第41頁/共111頁脈絡膜脈絡膜破裂第42頁/共111頁視網膜視網膜震蕩（Concussionofretina，Berlin’sedema）挫傷使視網膜血管通透性增強，出現灰白色視網膜水腫常發(fā)生傷后幾小時內，24小時內加重，數周后消失后極部形成黃斑水腫輕者水腫消失后視力恢復重者形成黃斑囊樣水腫、黃斑破孔。治療：休息第43頁/共111頁視網膜視網膜震蕩黃斑裂孔第44頁/共111頁視網膜視網膜外傷性血管炎第45頁/共111頁視網膜視網膜脫離（Retinaldetachment）孔源性視網膜脫離（Rhegmatogenousretinaldetachment）

牽拉性視網膜脫離（Tractionalretinaldetachment）治療：手術第46頁/共111頁視網膜視網膜脫離第47頁/共111頁視神經視神經挫傷

視神經骨管骨折壓迫或直接損傷下行性視神經萎縮（2－3W后）

硬腦膜下血管破裂視神經鞘膜內血腫視力喪失檢查：直接對光反射消失，間接對光反射存在，早期無異常，2-3周后視神經萎縮治療：減輕水腫，清除骨片，營養(yǎng)支持視神經撕脫第48頁/共111頁視神經第49頁/共111頁眼附屬器眼瞼的損傷:1.眼瞼挫傷：淤血、水腫，可自行吸收治療：1－2天內冷敷，之后熱敷第50頁/共111頁眼附屬器2.眼瞼裂傷：小的且與瞼緣平行傷口可自愈，無畸形反之則分層錯位縫合，TAT、抗生素第51頁/共111頁眼附屬器淚小鵍淚小管斷裂眼瞼內眥撕裂時波及淚小管沖洗淚道尋找斷端第52頁/共111頁眼眶軟組織損傷眶組織水腫、出血、眶壓增高，眼球運動障礙嚴重者眼球突出、復視眼外肌損傷（外傷性麻痹性斜視）頭暈、惡心、視覺混淆、代償頭位第53頁/共111頁眼眶眶上裂綜合征眼球各個方向轉動受限、上瞼下垂、感覺減退伴有視力減退時稱眶尖綜合征合并顱骨損傷時眼瞼腫脹重，頭疼、惡心、嘔吐、意識不清等腦癥狀出現遲發(fā)、持續(xù)的皮下、結膜下淤血，穹隆部出血多治療：神經科第54頁/共111頁眼眶外傷性眼球內陷眶下壁骨折時出現眼球內陷、假性上瞼下垂、復視、眼球運動障礙眼瞼皮下氣腫眶骨骨折常見于眶內壁和眶下壁治療：勿擤鼻，加壓包扎，眶部X片，耳鼻喉科第55頁/共111頁眼球穿通傷各種銳器傷及眼球而引起的開放性眼外傷受傷的程度與致傷物的大小、形態(tài)、性質速度、污染程度、受傷部位等有關第56頁/共111頁眼球穿通傷機械性損傷眼內化膿性炎癥交感性眼炎球內異物第57頁/共111頁眼球穿通傷不同穿通部位的損傷：1.角膜穿孔、外傷性白內障、球內異物2.角膜穿孔、虹膜小孔、前房出血、外傷性白內障3.角膜緣穿孔、晶體脫位、外傷性白內障、睫狀體損傷、色素膜脫出4.鞏膜穿孔、視網膜破孔、脫離、玻璃體脫出、玻璃體出血5.雙穿孔第58頁/共111頁眼球穿通傷1.角膜穿孔、外傷性白內障、球內異物第59頁/共111頁眼球穿通傷角膜穿孔、虹膜小孔、前房出血、外傷性白內障第60頁/共111頁眼球穿通傷角膜緣穿孔、晶體脫位、外傷性白內障、睫狀體損傷、色素膜脫出第61頁/共111頁眼球穿通傷鞏膜穿孔、視網膜破孔、脫離、玻璃體脫出、玻璃體出血第62頁/共111頁眼球穿通傷雙穿孔第63頁/共111頁

球內異物第64頁/共111頁眼內化膿性炎癥細菌經傷口或脫出的眼內組織入眼內發(fā)生眼內感染一般發(fā)生在傷后第2-7天常發(fā)生眼內炎、全眼球膿炎第65頁/共111頁眼內炎Endophthalmitis發(fā)生率：開放性眼外傷后2－7.4％癥狀：眼疼，視力下降體征：眼瞼、球結膜高度水腫睫狀充血角膜混濁前房積膿、玻璃體積膿、網膜前積膿滲出物機化致視網膜脫離眼球萎縮第66頁/共111頁眼內炎第67頁/共111頁全眼球膿炎Panophthalmitis癥狀：眼內炎癥狀外，常有發(fā)熱，惡心嘔吐，頭疼等體征：眼內炎體征外，眼球突出眼球運動受限（球筋膜、眼外肌受累）最后眼球破潰，流膿，成眼球癆或向顱內蔓延，引起化腦，海綿竇血栓

第68頁/共111頁全眼球膿炎第69頁/共111頁交感性眼炎

sympatheticophthalmia定義：一眼發(fā)生開放傷后雙眼相繼出現慢性肉芽腫性葡萄膜炎。受傷眼稱為誘發(fā)眼，為未受傷眼稱為交感眼。交感性眼炎是雙眼病癥的總稱。病因:近年認為是遲發(fā)性自身免疫性疾病，細胞免疫相關?？乖煞挚赡軄碓从谝暰W膜色素上皮或光感受器外節(jié)，感染可能參與抗原的激活。第70頁/共111頁交感性眼炎發(fā)病特點：最常發(fā)生在傷后2-8周，也有遲至數年或數十年發(fā)病處理不及時可以造成雙眼失明下列情況容易出現：穿孔傷部位在角膜緣外８mm以內睫狀體部穿孔傷口有色素膜組織嵌頓時穿孔傷眼色素膜炎重，治療效果不好傷后眼球發(fā)生化膿性感染，極少發(fā)生交感性眼炎第71頁/共111頁交感性眼炎臨床表現：前節(jié)：與虹睫炎相同球結膜睫狀充血角膜后沉著物，脂狀KP（+）前房水混濁，閃光（+）虹膜后粘連后節(jié)：玻璃體混濁視乳頭充血水腫視網膜水腫晚期晚霞狀眼底繼發(fā)性視網膜脫離第72頁/共111頁交感性眼炎交感性眼炎：脈絡膜上明顯的細胞反應，此炎癥為肉芽腫性全葡萄膜炎Dalen-Fuch‘s結節(jié)：在RPE和Bruch‘s膜之間，由上皮細胞和淋巴細胞組成

第73頁/共111頁交感性眼炎第74頁/共111頁球內異物

intraocularforeignbody致傷異物：1、有機物：棉花、睫毛、木頭、稻草

眼部損害方式：①直接損害②形成肉芽組織③致感染第75頁/共111頁球內異物2.無機物：

a、化學性質活潑：鐵、銅眼部損害方式：①直接損害②化學性損害：鐵銹沉著癥、銅銹沉著癥

b、化學性質穩(wěn)定：金、銀、玻璃、石子眼部損害方式：①直接損害②致感染第76頁/共111頁球內異物異物常見位置：

1.前房、虹膜表面異物

2.晶狀體異物

3.玻璃體異物

4.球壁異物第77頁/共111頁鐵銹沉著癥Siderosis鐵質入眼內反應的輕重與二價鐵含量呈正相關致病方式：二價鐵＋CO2

重碳酸氧化亞鐵＋O2

Fe2O3（鐵銹）＋組織蛋白

不溶性含鐵蛋白（棕色）

隨房水、玻璃體擴散第78頁/共111頁鐵銹沉著癥臨床表現(1)：一般發(fā)生在傷后2月至2年間，睫狀體異物發(fā)生早癥狀：視力下降、夜盲、視野縮小、視力喪失鐵氧化物作用使RPE細胞受損，色素增生移動，視網膜神經節(jié)細胞退行性變，神經膠質細胞增生早期鐵銹沉著發(fā)生在異物周圍，經房水、玻璃體擴散到角膜、虹膜、晶體囊下、視網膜可有棕褐色鐵銹沉著，其中晶體和視網膜損害最嚴重。第79頁/共111頁鐵銹沉著癥臨床表現(2)：睫狀體受累房水蛋白含量增加小梁網鐵銹沉著青光眼含鐵巨噬細胞第80頁/共111頁鐵銹沉著癥治療：盡早取出異物

螯合鐵離子依地酸二鈉可溶性依地酸鐵螯合物第81頁/共111頁鐵銹沉著癥第82頁/共111頁銅銹沉著癥銅質異物對眼球的損害：

1、含銅量>80%可引起急性化膿性病變

2、銅銹沉著癥：銅質擴散、沉積在眼內組織的界膜中①角膜后彈力層：黃綠色

K-F環(huán)Kayser-Fleischer環(huán)類銅代謝障礙所致肝豆狀核變性②白內障：前囊葵花樣渾濁③可累及懸韌帶、玻璃體前界膜、視網膜，呈金色閃輝顆粒

3、治療：取出異物，試用青霉胺治療第83頁/共111頁銅銹沉著癥第84頁/共111頁輔助檢查X線：眶壁骨折？異物？B超：屈光間質不清？眼內炎？異物？CT：眶壁骨折？異物？視神經撕脫？第85頁/共111頁眼外傷的處理原則：1.力求解剖復位2.及時抗感染3.重視并發(fā)癥第86頁/共111頁開放性眼外傷的處理Ⅰ期治療：閉合傷口，使眼球盡早恢復正常解剖結構為Ⅱ期手術創(chuàng)造最佳時機使眼部并發(fā)癥降到最低不主張眼摘Ⅱ期治療：達到視網膜復位爭取視力第87頁/共111頁Ⅰ期治療——

角鞏膜裂傷的處理原則Ⅰ期治療的關鍵----正確的手術修復手術要點：傷口水密創(chuàng)面清潔前房恢復避免醫(yī)源性晶體損傷恢復眼球正常形態(tài)探察眼球后部穿通傷等情況的存在正確不正確第88頁/共111頁Ⅰ期治療——

角膜裂傷的處理角膜穿孔治療：

1.裂傷小于3mm、邊緣齊、前房存在、無虹膜嵌頓：不縫合，抗生素，包扎

2.傷口較大：板層縫合，還納或切除脫出虹膜

3.嚴重破裂傷，眼內容嚴重脫出，組織破壞重，無視功能恢復希望：眼球摘除第89頁/共111頁Ⅰ期治療——

單純角膜裂傷的處理第90頁/共111頁Ⅰ期治療——

復雜角膜裂傷的處理虹膜嵌頓----器械幫助恢復虹膜虹膜嵌頓----粘彈劑的使用第91頁/共111頁Ⅰ期治療——

角鞏膜裂傷的處理先對合角膜緣部第92頁/共111頁Ⅰ期治療——

角鞏膜裂傷的處理牽引直肌，勿向眼球施壓，全面暴露鞏膜傷口邊縫合，邊回納虹膜第93頁/共111頁Ⅰ期治療——

鞏膜裂傷的處理如較大范圍鞏膜缺損可做異體鞏膜修補術第94頁/共111頁Ⅰ期治療——

Ⅰ期修復手術后處理外傷性葡萄膜炎：阿托品散瞳，非甾體抗炎藥外傷性感染性眼內炎：病原學檢查局部、全身用抗生素玻璃體腔注藥（抗生素＋激素）玻璃體切除外傷性增殖性玻璃體視網膜病變：二期手術處理第95頁/共111頁II期治療玻切適應癥：前段玻切：外傷障、晶體脫位、半脫、后發(fā)障異位玻璃體前房不能形成全玻切：玻血網脫眼內炎球內異物

第96頁/共111頁II期治療鈍挫傷、玻血、無網脫即刻手術早期手術晚期手術

受傷當日及三日內傷后二周傷后一個月角膜水腫，視野不清睫狀體、脈絡膜水腫術后反應大術中易出血傷口致灌注不佳PVD發(fā)生于7－14天組織增殖尚未開始傷口水腫減輕二周后牽引形成致網脫無希望眼球不失摘除時機

易形成玻璃體牽拉網脫者PVR加重眼內炎、毒性大的異物存留網脫玻切手術時機:第97頁/共111頁球內異物取出異物常見位置與取出：

1.前房、虹膜表面異物術前縮瞳角膜緣切口鑷子夾出或電磁鐵吸出

2.晶狀體異物晶體摘除第98頁/共111頁球內異物取出3.玻璃體異物磁性異物：玻璃體手術或電磁鐵吸出非磁性異物：玻璃體手術結合方格定位在異物相應部切開取出

4.球壁異物鞏膜板層切口，預置縫線冷凝后吸出或夾出