機(jī)械通氣中的血?dú)夥治雠c酸堿平衡

機(jī)械通氣中的血?dú)夥治雠c酸堿平衡第1頁/共70頁血?dú)夥治鍪轻t(yī)生的眼睛

O2血?dú)夥治觯篊O2

酸堿平衡

第2頁/共70頁酸堿平衡紊亂的分析程序第3頁/共70頁酸堿平衡的分析程序Step1:酸血癥抑或堿血癥

7.35to7.45=正常

<7.35=酸血癥

>7.45=堿血癥第4頁/共70頁如何判斷原發(fā)性繼發(fā)性酸堿紊亂IfthepHislowerthanpredictedthenyoulikelyhaveaprimarymetabolicacidemiaaswellIfthepHishigherthanpredictedthenyoulikelyhaveaprimarymetabolicalkalemiaaswell第5頁/共70頁pH的生理影響死亡抽搐心律失常激惹正?；杷杳运劳龅?頁/共70頁酸堿平衡紊亂分析Step2:分析PaCO2

正常=35to45mmHg

高碳酸血癥=>45mmHg

低碳酸血癥=<35mmHg第7頁/共70頁P(yáng)aCO2–pH關(guān)系預(yù)測

(Beachey&Malley)PaCO2

變化 pH變化降低 增高10mmHg(eg.40→30) 0.10eg.7.40→7.50)增高 降低10mmHg(eg.40→50) .06(7.40→7.34)第8頁/共70頁酸堿平衡紊亂的分析Step3:分析[HCO3-]

正常=22to26mEq/L

酸血癥=<22mEq/L

堿中毒=>26mEq/L第9頁/共70頁HCO3-pH關(guān)系HCO3-

變化 pH變化

降低 降低9mEq/L(eg.24→15) 0.20(eg.7.40→7.20)增高 增高16mEq/L(eg.24→40) 0.20(eg7.40→7.60)第10頁/共70頁酸堿平衡紊亂的分析Step4:評估代償

pH7.35-7.45=完全代償已代償=慢性未代償=急性代償并不糾正固有的酸堿紊亂restores(ornearlyrestores)pHtonormalrange第11頁/共70頁混合酸堿平衡紊亂ThosedisturbancesthatdrivepHinthesamedirectionEg.AcuteorCombinedRespiratoryandMetabolicAcidemiaThosedisturbancesthatdrivepHinoppositedirectionsEg.AcuteorCombinedRespiratoryAcidemiaandMetabolicAlkalemia第12頁/共70頁常見兩重酸堿平衡紊亂代酸合并呼酸心跳呼吸驟停嚴(yán)重肺水腫代酸合并呼堿水楊酸鹽中毒膿毒血癥第13頁/共70頁常見兩重酸堿紊亂代堿合并呼酸COPD伴利尿劑或嘔吐代堿合并呼堿嚴(yán)重肝病伴嘔吐第14頁/共70頁酸堿平衡紊亂例舉第15頁/共70頁彌散階梯PIO2=760mmHgx0.21=159mmHgPIO2(濕化)=(760–47)x0.21=149mmHg呼吸商(R=0.8)R=VCO2/VO2O2

消耗≈

250mL/minCO2

產(chǎn)生≈200mL/min肺泡內(nèi)氣體平衡PAO2=PIO2–(PaCO2)1.25PAO2=PIO2–PaCO2(ifFIO2>0.60)第16頁/共70頁Fig.7-2第17頁/共70頁氧在血液中的形式物理溶解氧化學(xué)結(jié)合氧第18頁/共70頁物理溶解氧

動脈血氧分壓（PaO2）：血液中物理溶解氧所產(chǎn)生的壓力（mmHg或kpa)

（1kPa=7.5mmHg）第19頁/共70頁正常值…www.cbrc.ca動脈血第20頁/共70頁混合靜脈血第21頁/共70頁<72小時(shí)的足月新生兒第22頁/共70頁P(yáng)aO2臨床意義PaO2↑：高壓氧機(jī)械通氣PaO2↓：通氣功能或換氣功能障礙；心功能障礙，右→左分流第23頁/共70頁P(yáng)aO2臨床意義輕度低氧血癥：60mmHg～80mmHg或年齡預(yù)計(jì)值可不氧療中度低氧血癥：40mmHg～60mmHg應(yīng)予氧療重度低氧血癥：20mmHg～40mmHg加強(qiáng)氧療第24頁/共70頁P(yáng)aO2臨床意義＜60mmHg呼吸衰竭；＜40mmHg乳酸產(chǎn)量↑PvO2：正常：35~45mmHg平均40mmHg第25頁/共70頁亨利（Henry）氣體溶解定律

如溫度不變，氣體溶解于溶媒中的氣體量與該氣體的分壓成正比，其溶解系數(shù)為該氣體在溶媒中的溶解度。

O2的溶解系數(shù)：0.0031ml/mmHg.100ml

第26頁/共70頁化學(xué)結(jié)合氧

Hb+O2HbO2

1gHb結(jié)合氧1.34mlSaO2:動脈血氧飽和度:HbO2占全部Hb的百分比

HbO2SaO2=×100%HbO2+Hb

正常值:95~98%。第27頁/共70頁

血液中物理溶解氧比例很小，但很重要：氧

物理溶解氧

化學(xué)結(jié)合氧。第28頁/共70頁氧離曲線第29頁/共70頁第30頁/共70頁氧離曲線SaO2與PaO2

正相關(guān)，曲線呈“S”型，陡直段；PaO2<60mmHg

平坦段；PaO2>60mmHg

右移：PH↓PCO2↑溫度↑2.3－DPG↑

左移：PH↑PCO2↓溫度↓2.3－DPG↓

一般；PaO2=60mmHg時(shí)SaO2=90%第31頁/共70頁P(yáng)50：SaO2為50%時(shí)的PO2正常：26.6mmHg，↓:提示曲線左移，↑:提示右移。369法則：

第32頁/共70頁CaO2動脈血中O2的含量

=物理溶解氧+化學(xué)結(jié)合氧

CaO2=Hb×SaO2×1.34+PaO2×0.0031

正常：18~21ml%第33頁/共70頁氧合比-PaO2/PAO2

PaO2/PAO2比P(A-a)O2

好正常值大于75%(or0.75)若小于0.55，說明存在嚴(yán)重?fù)p害第34頁/共70頁氧合比-PaO2/FiO2正常：≥400mmHgARDS

：＜200mmHgALI：<300mmHg第35頁/共70頁 PaO2/FiO2

計(jì)算. 100mmHg÷0.21=500OR 100mmHg÷21%=5

正常值=4–5(400-500)比值越小，損害越重：400-500,正常，200-390=中度,<200重度沒有把PaCO2

變化考慮進(jìn)去第36頁/共70頁肺泡動脈氧分壓差P(A-a)O2orA-aDO2正常值=10mmHg(成人<60歲,FiO2=0.21)但易變隨年齡增長而增高可隨體位變化而變化第37頁/共70頁P(yáng)(A-a)02

PAO2

–PaO2增加，表明功能性分流增加 FiO2<0.60

A-aDO2

=[(PB-47)xFiO2]-(PaCO2/0.8)-PaO2 FiO2=0.60orup

A-aDO2=[(PB-47)xFiO2]-PaCO2-PaO2正常值10mmHg,室內(nèi)空氣吸100%O2時(shí)小于50mmHg(100%可致失氮性肺不張)第38頁/共70頁用血?dú)馀袛嗖∏槭欠窈棉D(zhuǎn)？第一天：吸氧濃度30%，氧分壓80mmHg第二天：吸氧濃度50%，氧分壓100mmHg試問第二天病情是好轉(zhuǎn)了，還是加重了？第39頁/共70頁

用血?dú)馀袛嗖∏槭欠窈棉D(zhuǎn)？PaO2=(760-47)×FiO2-PaCO2/0.8-AaDO2

吸入氧濃度每升高1%，氧分壓上升7mmHg二氧化碳分壓每上升8mmHg，氧分壓下降10mmHg第40頁/共70頁氧合指數(shù)（OxygenationIndex)OI=MAP×FiO2×100/PaO2OI>40，死亡率極高，需用ECMO；20-25，病死率在50%左右。動態(tài)評估第41頁/共70頁二氧化碳運(yùn)輸

（1）物理溶解CO2

溶解系數(shù)α

：0.03mmol/mmHg·L(2)化學(xué)結(jié)合CO2：HCO3-

（3）氨基甲酰血紅蛋白：HHbCO2(4)極少量的H2CO3，

動脈血漿CO2總量=HCO3-+PaCO2×α=24+40×0.03=25.2mmol/L第42頁/共70頁CO2，H2CO3-，andH+

平衡CO2=有氧代謝產(chǎn)物~200mL/min平均組織中PCO2=46mmHg毛細(xì)血管中PCO2=40mmHgPvCO2=46mmHg肺泡PCO2=40mmHg第43頁/共70頁

含量(ml/100ml)%二氧化碳總量48.5100溶解的二氧化碳2.55.15HCO3-43.088.66氨基甲酰Hb3.06.19H2CO3極少動脈血中二氧化碳的形式第44頁/共70頁物理溶解CO2

PaCO2：物理溶解于動脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力（mmHg）正常值：35~45mmHg

平均值:40mmHg。

第45頁/共70頁P(yáng)aCO2臨床意義

（1）判斷肺泡通氣量是否正常：正常：肺泡通氣量正常PaCO2↓:

通氣過度PaCO2↑:

通氣不足（2）酸堿失衡的判斷：第46頁/共70頁P(yáng)aCO2臨床意義（3)Ⅱ型呼衰標(biāo)準(zhǔn)：＞50mmHg(4)肺性腦?。海?5?70mmHg（5）呼吸機(jī)指征：＞70mmHg。

第47頁/共70頁酸堿基本理論

酸堿概念

:凡在水中放出H+者為酸，接受H+者為堿

H2CO3酸H++HCO3-堿

pH=-logH+

表示酸堿度。水：7

血：7.35?7.45.第48頁/共70頁Henderson-Hassclbach方程式（H-H方程式）H2O+CO2H2CO3H++HCO3-

［HCO3-］pH=PK+logα.PaCO2PK=6.1α=0.03mmol/mg·L第49頁/共70頁(1)pH、PCO2、

HCO3-三個(gè)變量一定符合H－H公式，若三值代入公式等式不成立，必表明報(bào)告有錯(cuò)誤，（2）pH值是由HCO3-/PaCO2決定的正常：HCO3-/αPaCO2=24/0.03×40=20/1,只要HCO3-/αPaCO2在20/1,血液中的PH就不變,

(3)人體內(nèi)HCO3-或PaCO2任何一個(gè)發(fā)生變化都會引起另一個(gè)變量繼發(fā)(代償)改變,使HCO3-

/αPaCO2趨向正常.

(4)代償規(guī)律,原發(fā)失衡必大于代償?shù)淖兓?，故代償只能使pH趨向正常，但決不會使pH恢復(fù)到原有水平，故原發(fā)失衡決定了pH是偏酸或偏堿。（5）超出最大代償范圍，應(yīng)考慮為混合性酸堿失衡的存在第50頁/共70頁酸堿平衡的調(diào)節(jié)：

1、緩沖系統(tǒng)：最敏感，即刻起反應(yīng)2、肺：10分鐘?半小時(shí)3、離子交換：2?4小時(shí)4、腎臟：最遲，但維持時(shí)間久第51頁/共70頁（一）緩沖系統(tǒng)：

BHCO3-/H2CO3

、H2PO4-

/HPO42-其緩沖能力和肺調(diào)節(jié)CO2及腎調(diào)節(jié)HCO3-的能力密切相關(guān)第52頁/共70頁（二）腎的調(diào)節(jié)排H+

重吸收HCO3-

72時(shí)完成第53頁/共70頁（三）肺的調(diào)節(jié)H+↑：代償性過度通氣H+↓：呼吸淺慢，減少CO2排出第54頁/共70頁（四）離子交換：

細(xì)胞內(nèi)外離子交換，腎臟離子交換規(guī)律：互為因果；酸中毒：高Cl-、高K+

堿中毒：低Cl-

、低Na+、低K+

第55頁/共70頁酸堿失衡：

單純性酸堿失衡：

呼酸、呼堿、代酸、代堿，代償、失代償混合性酸堿失衡，二重、三重，僅呼酸與呼堿不能并存第56頁/共70頁（1）pH：

受呼吸、代謝共同影響正常值：7.35?7.45＜7.35：酸血癥＞7.45:堿血癥正常范圍：1、正常人2、代償性?、3、混合性?第57頁/共70頁（2）PaCO2

受呼吸，代謝雙重影響HCO3-/αPaCO2PaCO2↑：呼酸或代堿代償PaCO2↓：呼堿或代酸代償?shù)?8頁/共70頁（3）HCO3-：

實(shí)際碳酸氫鹽（acutebicarbonate,AB）意義：血液標(biāo)本在實(shí)際條件下測到的HCO3-。正常值：22?27mmol/L，平均值24mmol/L受呼吸、代謝雙重影響↑：代堿或呼酸代償↓：代酸或呼堿代償?shù)?9頁/共70頁（4）AG：（aniongap）

電中和規(guī)律，體內(nèi)任何部位體液內(nèi)，陰陽離子必須相等。血漿均=154mmEqAG=UA-UC=Na+-Cl--HCO3-

正常8?16mmol/L

AG↑:乳酸↑、酮酸↑、有機(jī)酸↑。

第60頁/共70頁Na+

Cl--UC：

K+、Ca2+、Mg2+UA：無機(jī)酸如HPO42-、SO42-

等有機(jī)酸如酮酸、乳酸、白蛋白HCO3-UAUC

AG=UA-UC=Na+-

HCO3-

-Cl-第61頁/共70頁

Na+Cl-Cl-Cl-HCO3-HCO3-AGHCO3-AGAG

第62頁/共70頁高AG代酸：△HCO3-

↓=△AG↓

酮癥，尿毒癥，乳酸血癥高Cl-代酸:△HCO3-

↓=△Cl-↑

腹瀉，過量補(bǔ)氯，HCO3-↓第63頁/共70頁代償預(yù)計(jì)公式慢性呼酸：△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.5預(yù)計(jì)HCO3-

=24+0.35×△PaCO2±5.58如實(shí)測的HCO3＞預(yù)計(jì)值，合并代堿＜預(yù)計(jì)值，合并代酸，例：pH=7.39,PaCO2:70mmHgHCO3-

=41mmHg

預(yù)計(jì)值

HCO3-

=24+10.5±5.58=34.5

實(shí)測HCO3-41＞34.5，示代堿，結(jié)論呼酸并代堿。

第64頁/共70頁

常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式

原發(fā)失衡原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代酸HCO3↓PaCO2↓PaCO2=1.5×HCO3+8±210mmHg

代堿HCO3↑PaCO2↑PaCO2=0.9×HCO3+1