機(jī)械通氣基礎(chǔ)及基本臨床應(yīng)用

機(jī)械通氣基礎(chǔ)及基本臨床應(yīng)用第1頁(yè)/共48頁(yè)同步間歇指令通氣----SIMV第2頁(yè)/共48頁(yè)40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)

強(qiáng)制呼吸+自主呼吸機(jī)械呼吸:容量控制方式(VCV)或壓力控制方式(PCV)自主呼吸:可加壓力支持(PSV)第3頁(yè)/共48頁(yè)同步間歇指令性通氣—SIMV需調(diào)節(jié)參數(shù)：

RateVTflowPausePressSupportOxygenPEEPTriggerFlowPattern

flowacceleration%ExpiratorySensitivity第4頁(yè)/共48頁(yè)①有利于呼吸肌的鍛煉，避免呼吸肌萎縮；②與CV比較可降低氣道壓；③SIMV時(shí)自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，增加病人的舒適感，減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用；④可提供不同水平的通氣輔助功，利于脫機(jī)過(guò)程；⑤有自主呼吸調(diào)節(jié)，可較好地維持酸堿平衡；⑥改善V/Q比。⑦可設(shè)定PC-SIMVSIMV的優(yōu)點(diǎn)是：第5頁(yè)/共48頁(yè)①指令通氣以外的自主呼吸也是通過(guò)呼吸機(jī)來(lái)進(jìn)行，需額外克服按需閥開(kāi)放和呼吸機(jī)管道回路而作功，可能加重呼吸肌疲勞,不過(guò)這可通過(guò)加用壓力支持（PS）來(lái)克服（一般認(rèn)為5cmH2O的PS可克服額外作功）；②呼吸突然減慢或停止時(shí)有發(fā)生通氣不足的可能，故應(yīng)設(shè)通氣量報(bào)警下限。SIMV的缺點(diǎn)是：第6頁(yè)/共48頁(yè)持續(xù)氣道正壓----CPAP第7頁(yè)/共48頁(yè)CPAP的特點(diǎn)

（1）自主呼吸，整個(gè)呼吸周期均保持氣道正壓。（2）吸氣時(shí)，正壓氣流大于吸氣氣流，病人感覺(jué)舒服，呼氣期氣道內(nèi)正壓則起到PEEP的作用（3）適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常，自主呼吸較穩(wěn)定的病人。（4）可通過(guò)面罩無(wú)創(chuàng)通氣或插管有創(chuàng)通氣來(lái)實(shí)施，CPAP壓力一般在0-15cmH2O調(diào)節(jié)，插管病人可從2-5cmH2O開(kāi)始，未插管者可從2-10cmH2O開(kāi)始。未插管病人使用此方式時(shí)應(yīng)防止胃擴(kuò)張、惡心、嘔吐、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。第8頁(yè)/共48頁(yè)

①阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）及中樞性睡眠呼吸暫停；②支氣管哮喘：其機(jī)械性擴(kuò)張作用為主要機(jī)制；③COPD所致的呼吸衰竭：COPD病人往往存在內(nèi)源性PEEP（auto-peep,peepi）和氣體陷閉（airtrapping），加用75％PEEPi的CPAP可減少COPD病人的呼吸功耗，同時(shí)有利于萎陷的肺泡復(fù)張，改善通氣／血流比值，增加肺順應(yīng)性和功能殘氣量（FRC）④作為撤機(jī)技術(shù)：CPAP可作為有創(chuàng)通氣的撤機(jī)技術(shù)，一般認(rèn)為當(dāng)CPAP減至3-5cmH2O以下，患者仍可耐受，即可脫機(jī)。⑤防治術(shù)后肺不張：有報(bào)導(dǎo)經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)性CPAP可有效防治術(shù)后肺不張。CPAP適用于：第9頁(yè)/共48頁(yè)自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSupport壓力-時(shí)間曲線(xiàn)流量-時(shí)間曲線(xiàn)1.由病人觸發(fā)呼吸:壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)2.吸氣壓力固定根據(jù)病人情況設(shè)定3.呼氣靈敏度(PB840&760可調(diào))：流速為峰值流速的25%時(shí)由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣吸氣流速:遞減波病人決定呼吸頻率、峰流速吸氣時(shí)間和潮氣量第10頁(yè)/共48頁(yè)壓力上升時(shí)間40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010

010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE使吸氣流速的上升符合病人的需求范圍1-100%(默認(rèn)值50%)第11頁(yè)/共48頁(yè)當(dāng)病人流速降到峰值流速百分比時(shí)，壓力支持通氣被終止“呼氣靈敏度”定義了在終止呼吸機(jī)送氣時(shí)預(yù)計(jì)達(dá)到的吸氣流量峰值百分比40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010

010-2080604020020-804060V.04812s2610PSTerminationCriteria呼氣靈敏度Esens第12頁(yè)/共48頁(yè)呼氣靈敏度Esens若泄漏超過(guò)機(jī)設(shè)的Esens，呼吸機(jī)無(wú)法判斷病人已停止吸氣而繼續(xù)送氣，將導(dǎo)致呼吸機(jī)對(duì)抗病人的呼氣作功，使呼吸機(jī)與病人的呼吸不同步如果吸入氣量被過(guò)早終止，這會(huì)減少潮氣量，或在呼吸機(jī)停止送氣后患者仍存在自主吸氣時(shí)，增加了吸氣肌肉負(fù)荷40%(Set)25%(Set)35%(LeakRate)Flow第13頁(yè)/共48頁(yè)患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)后呼吸機(jī)開(kāi)始送氣并使氣道壓迅速上升到預(yù)設(shè)置，并維持這一水平，當(dāng)自主呼吸流速降到峰流速的25％（可調(diào)）時(shí)，送氣停止，患者開(kāi)始呼氣。VT的多少取決于PSV壓力的高低和自主呼吸的強(qiáng)度，通常調(diào)節(jié)PS使潮氣量達(dá)6-10ml/kgRR15-25次／分，能有效的克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少病人呼吸做功，自覺(jué)舒服，有利呼吸肌疲勞的恢復(fù)壓力支持通氣（PSV）

第14頁(yè)/共48頁(yè)

PSV可作為撤機(jī)技術(shù)，或長(zhǎng)期通氣模式?？膳c其它呼吸模式同時(shí)應(yīng)用，如SIMV+PSV?？蛇M(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣。一般認(rèn)為當(dāng)PS為5cmH2O時(shí)，所提供的通氣支持僅夠用于克服呼吸機(jī)回流阻力與吸氣活瓣開(kāi)放所需要的額外作功，有作者認(rèn)為COPD患者的PS8-10cm方可克服上述額外作功。合理的PSV可最大限度地減少病人自主呼吸作功。第15頁(yè)/共48頁(yè)病人的評(píng)估值監(jiān)測(cè)呼出潮氣量(7-10ml/1kg)監(jiān)測(cè)是否有呼吸頻率的降低

PSV的適用人群有完整呼吸中樞的自主呼吸病人自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSupport第16頁(yè)/共48頁(yè)雙水平氣道正壓通氣第17頁(yè)/共48頁(yè)雙相氣道正壓（BiphasicPositiveAirwayPressure,BiPAP）

BiPAP即在兩個(gè)不同的壓力水平上進(jìn)行CPAP通氣。高壓力水平（Phi）相當(dāng)于吸氣壓力，低壓力水平（Plo）相當(dāng)于呼氣壓力，高壓力相的時(shí)間（Tphi）和低壓力相的時(shí)間（Tplo）之比為相時(shí)比（PhTR）相當(dāng)于I:E。兩個(gè)壓力水平上均允許有自主呼吸存在，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，病人感覺(jué)舒適.有研究表明，應(yīng)用BiPAP模式較應(yīng)用CPAP對(duì)增加氧合具有更明顯作用。第18頁(yè)/共48頁(yè)當(dāng)Phi＝吸氣壓力，Tphi＝吸氣時(shí)間，Plo＝0或PEEP值，Tplo＝呼氣時(shí)間，即相當(dāng)于壓力控制通氣。當(dāng)Phi=peep,Tphi=無(wú)窮大，Plo＝0，Tplo＝0，即相當(dāng)于CPAP。當(dāng)PhTR≤2:1，且低壓相的時(shí)間（Tplo）很短（＜1.0-0.5sec），自主呼吸僅在高壓力相（Phi）水平進(jìn)行，即相當(dāng)于氣道壓力釋放通氣（APRV）。BiPAP模式可進(jìn)行有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣，可用于撤機(jī)過(guò)程中及疾病的各個(gè)階段。第19頁(yè)/共48頁(yè)1987年DOWN報(bào)道預(yù)定CPAP水平(10-30cmH2O)自主呼吸，周期性(1-1.5s)氣道壓力釋放引發(fā)呼氣氣道壓力釋放通氣第20頁(yè)/共48頁(yè)APRV的優(yōu)點(diǎn)：壓力釋放改變功能殘氣量，增加肺泡呼吸能力降低氣道峰壓降低胸內(nèi)壓改善通氣和灌注（V/Q）比例第21頁(yè)/共48頁(yè)自動(dòng)適應(yīng)性支持通氣（adaptivesupportventilation,ASV)ASV是一種智能化通氣新模式，它利用微機(jī)處理控制系統(tǒng)、綜合監(jiān)測(cè)病人的實(shí)際情況，自動(dòng)調(diào)整通氣參數(shù)來(lái)適應(yīng)病人的通氣需要。當(dāng)病人無(wú)力呼吸或中樞性呼吸停止時(shí)，ASV自動(dòng)提供控制通氣，當(dāng)病人自主呼吸功能恢復(fù)時(shí)，ASV自動(dòng)轉(zhuǎn)為支持通氣。最低的氣道壓、最佳的呼吸頻率。理論上，ASV能防止氣壓傷、容量傷、頻快呼吸和auto-PEEP的產(chǎn)生。第22頁(yè)/共48頁(yè)如病人恢復(fù)自主呼吸的能力，ASV可自動(dòng)引導(dǎo)病人進(jìn)入撤機(jī)過(guò)程，可避免病人呼吸肌的萎縮和對(duì)呼吸機(jī)的依賴(lài)，有利于早期撤機(jī)。ASV需要設(shè)定的參數(shù)為每分鐘通氣百分?jǐn)?shù)（%MV）、氣道壓力報(bào)警上限（cmH2O）、病人體重（kg）。ASV作為一種全新的模式，適用范圍較廣泛，其成熟經(jīng)驗(yàn)有待于進(jìn)一步總結(jié)。第23頁(yè)/共48頁(yè)ASV是一個(gè)為努力達(dá)到臨床醫(yī)生設(shè)定目標(biāo)的代理人.第24頁(yè)/共48頁(yè)主要的機(jī)械通氣功能

1）吸氣末正壓：吸氣末正壓（endinspiratorypositivepressure）為吸氣相的一部分，一般不超過(guò)呼吸周期的15％。又稱(chēng)為吸氣平臺(tái)（inspiratoryhold）或吸氣末停頓（end-inspiratorypause）。吸氣末正壓有利于氣體在肺內(nèi)的分布與彌散，定容通氣時(shí)借此可進(jìn)行氣道阻力及靜態(tài)順應(yīng)性等參數(shù)的監(jiān)測(cè)。但若時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能使平均氣道壓增加，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不良影響。第25頁(yè)/共48頁(yè)2）呼氣末正壓呼氣末正壓（positiveend-expriatorypressure,PEEP）是指在機(jī)械通氣時(shí)，于呼氣末氣道壓力仍保持在一定的正壓水平。應(yīng)用PEEP的好處是：①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量（FRC），有利于氧合；②使萎陷的肺泡復(fù)張，改善V/Q比；③對(duì)血管外肺水的肺內(nèi)分布具有有利影響；④增加肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，減少呼吸功。第26頁(yè)/共48頁(yè)①減少回心血量，降低心排出量，降低血壓，減少肝腎等重要臟器血流量，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓；②增加氣道峰壓和平均氣道壓，增加氣壓傷的危險(xiǎn)。故嚴(yán)重低血容量、腦水腫、氣胸和支氣管胸膜瘺等情況下慎用PEEP。PEEP的主要負(fù)面作用為：第27頁(yè)/共48頁(yè)

許多學(xué)者推薦依據(jù)壓力－容積（P－V）曲線(xiàn)來(lái)選擇ARDS患者的最佳PEEP，一般情況下這一曲線(xiàn)是“S”型，“S”型曲線(xiàn)的上下段各有一曲折點(diǎn)，稱(chēng)為上下拐點(diǎn)（inflectionpoint,upperandlower），如下圖第28頁(yè)/共48頁(yè)高、低反折點(diǎn)進(jìn)行機(jī)械通氣02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡過(guò)渡膨脹肺泡塌陷PT可計(jì)算患者附加呼吸做功第29頁(yè)/共48頁(yè)第30頁(yè)/共48頁(yè)最佳PEEP即較低拐點(diǎn)高2-3cmH2O的壓力水臨床上PEEP的選擇可以從低值開(kāi)始，一邊觀(guān)察一邊調(diào)整直至最佳PEEP。如果隨PEEP的增加，其增加幅度＞平臺(tái)壓的增加幅度，氧合改善，說(shuō)明隨PEEP的增加肺的順應(yīng)性增加。反之，若PEEP的增加幅度＜平臺(tái)壓的增加幅度，說(shuō)明隨PEEP的增加肺的順應(yīng)性反減低，提示PEEP值已過(guò)大。一般說(shuō)來(lái)，10cmH2O以下的PEEP，很少引起氣壓傷；當(dāng)PEEP達(dá)到20cmH2O時(shí)，PEEP的有益的生理效應(yīng)不再增加，當(dāng)PEEP＞25cmH2O，其負(fù)面作用和并發(fā)癥增加。當(dāng)治療達(dá)到預(yù)期效果后，可逐漸減低PEEP，當(dāng)PEEP減至5cmH2O時(shí)可考慮停機(jī)。第31頁(yè)/共48頁(yè)3）呼氣延長(zhǎng)和呼氣末屏氣可用于COPD病人，有利于CO2的排出。借助于呼氣末屏氣功能，可測(cè)定呼氣壓力和內(nèi)源性PEEP。4）深吸氣功能5）持續(xù)氣流：所謂持續(xù)氣流（continuousflow），又稱(chēng)flowｂy或Ｂiasflow，是呼吸機(jī)的輔助送氣功能。指氣路中持續(xù)存在一定量的氣流，病人吸氣時(shí)，氣道壓力下降，持續(xù)氣流即進(jìn)入呼吸道，可減少呼吸功。而通常的按需閥送氣，患者吸氣至呼吸機(jī)送氣需克服閥門(mén)的阻力，故延遲觸發(fā)時(shí)間、降低同步性、增加呼吸作功。BiPAP通氣時(shí)，其吸氣期和呼氣期皆存在持續(xù)氣流。第32頁(yè)/共48頁(yè)基礎(chǔ)氣流

BaseFlow優(yōu)點(diǎn)：①患者吸氣初始需求可由基礎(chǔ)氣流提供,減少WOB。②最小的響應(yīng)時(shí)間（<6msec）,與患者呼吸同步。③持續(xù)的基礎(chǔ)氣流可沖刷管道系統(tǒng),排除CO2。④呼吸環(huán)路和管路的泄漏,可由基礎(chǔ)氣流補(bǔ)償。第33頁(yè)/共48頁(yè)通氣模式的選擇

根據(jù)機(jī)械通氣為患者提供的呼吸功的多少可分為完全通氣支持和部分通氣支持，其中后者又分為可調(diào)性與不可調(diào)性部分通氣支持。呼吸機(jī)不斷更新?lián)Q代，新的通氣模式不斷增多。近年來(lái)發(fā)展較快的為雙重控制模式（對(duì)通氣壓力和容量）和閉合環(huán)通氣（智能化通氣）。第34頁(yè)/共48頁(yè)完全通氣支持如患者的呼吸中樞嚴(yán)重抑制或呼吸肌麻痹或極度疲勞，則應(yīng)給予完全通氣支持，如容積控制通氣（VCV）或壓力控制通氣（PCV），不可調(diào)性部分通氣支持隨著病人呼吸中樞和呼吸肌功能的恢復(fù)，可改用不可調(diào)性部分通氣支持（如AV、A－CV）可調(diào)性部分通氣支持（如SIMV、PSV、MMV、APRV、IRV、PRVCV、VSV和VAPSV），可加強(qiáng)呼吸肌鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴(lài)，同時(shí)利于人機(jī)協(xié)調(diào)，并可減輕機(jī)械通氣的循環(huán)干預(yù)。但應(yīng)注意支持條件過(guò)低可造成呼吸肌疲勞。第35頁(yè)/共48頁(yè)機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置通氣頻率：

若病人的自主呼吸頻率基本正?；蛎黠@減弱，則設(shè)置呼吸頻率在正常范圍內(nèi)即可，一般成人為12-16次／分；若病人的呼吸頻率明顯增快，則初始通氣頻率應(yīng)設(shè)置于略低于病人的通氣頻率，否則易致人機(jī)對(duì)抗，待致呼吸加快的因素去除后漸減至正常頻率。限制性通氣障礙者宜選用較高頻率（18-24次/分），阻塞性通氣功能障礙者呼吸頻率宜適當(dāng)減慢（10-12次/分）。第36頁(yè)/共48頁(yè)

潮氣量（TV）定容通氣時(shí)可預(yù)設(shè)潮氣量（TV）定壓通氣通過(guò)調(diào)節(jié)吸氣壓力來(lái)調(diào)節(jié)TV，一般TV選擇在6-12ml/kg。如病人有避免高TV的因素存在，如肺大皰、低容量、血壓降低等，應(yīng)設(shè)低TV水平（6-8ml/kg），如通氣量不足，可提高呼吸頻率。TV的設(shè)置應(yīng)考慮到患者自身的呼吸頻率、基礎(chǔ)TV水平、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性、死腔通氣量（生理死腔＋呼吸機(jī)的死腔量）及某些特殊用途（如腦水腫病人的適當(dāng)過(guò)度通氣以減低顱內(nèi)壓）等，恰當(dāng)?shù)腡V應(yīng)使其值保持在P－V曲線(xiàn)的陡直段并保證氣道峰壓≤40cmH2O，平臺(tái)壓≤35cmH2O，以避免氣壓傷的發(fā)生。第37頁(yè)/共48頁(yè)

吸氣流速與流速波形一般只有定容通氣才可設(shè)置吸氣流速，并可由此調(diào)節(jié)吸呼比。理想的吸氣流速應(yīng)與患者的最大吸氣需要相適應(yīng)。一般應(yīng)為40-100L/min，嬰兒4-10L/min，控制通氣時(shí)，有時(shí)為建立特殊的吸呼比，流速可低于40L/min。通常吸氣流速越大，氣道峰壓越高，雖有利于氣體交換，但可致氣壓傷；低流速時(shí)，氣道峰壓和平均壓下降，氣體分布均勻，氣壓傷危險(xiǎn)性小。定容通氣的流速波形可選用方波，減速波和正弦波，而定壓通氣時(shí)一般均呈減速波。有資料表明：上述三種波形對(duì)呼吸功和氣體交換的影響無(wú)明顯差別。第38頁(yè)/共48頁(yè)

吸/呼比（I:E）可直接設(shè)置或通過(guò)設(shè)置吸氣時(shí)間或通過(guò)調(diào)節(jié)流速來(lái)設(shè)置I：E，多選擇I：E＝1:1.5-2.0。阻塞性通氣功能障礙者可選擇I：E＝1：2-2.5，限制性通氣功能障礙者可選擇I：E＝1：1-1.5，另外，應(yīng)兼顧病人缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留情況及血流動(dòng)力學(xué)狀況。吸氣時(shí)間延長(zhǎng)有利于氧合，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)有利于CO2的排除和內(nèi)源性PEEP的減低。吸氣暫停為吸氣時(shí)間的一部分。第39頁(yè)/共48頁(yè)

觸發(fā)靈敏度部分通氣支持時(shí)，要由患者吸氣來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，故應(yīng)設(shè)置一合適的觸發(fā)敏感度，即最靈敏但又不會(huì)自動(dòng)切換的靈敏度。若為壓力觸發(fā)，則一般為-0.5—-2cmH2O，若加用PEEP或存在PEEPi時(shí)，若設(shè)觸發(fā)靈敏度為-2.0，則實(shí)際觸發(fā)靈敏度為PEEP（或PEEPI）-2.0cmH2O。流量觸發(fā)（1-3L/分）較壓力觸發(fā)更敏感，故可減少觸發(fā)作功。第40頁(yè)/共48頁(yè)

吸氧濃度（FiO2）

FiO2應(yīng)是在PaO260mmHg前提下的最低FiO2值。機(jī)械通氣初期可高濃度給氧（60％-100％），但時(shí)間最好在1小時(shí)內(nèi)，隨著缺氧的改善，應(yīng)調(diào)FiO2在50％以下，若PaO2不能達(dá)到60mmHg，可加用適當(dāng)PEEP。

PEEP見(jiàn)前述。第