楊達(dá)寬統(tǒng)一思想提高認(rèn)識(shí)

楊達(dá)寬統(tǒng)一思想提高認(rèn)識(shí)第1頁(yè)/共61頁(yè)指導(dǎo)思想為全面貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，根據(jù)當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的要求，結(jié)合公立醫(yī)院改革重點(diǎn)，探索建立有中國(guó)特色的新型醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系第2頁(yè)/共61頁(yè)范圍：全國(guó)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院（衛(wèi)醫(yī)管【2011】75號(hào)文件醫(yī)院評(píng)審暫行辦法第一章第三條）明確指出：各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評(píng)審各級(jí)：部屬、省、市（地）、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）各類(lèi)：綜合、專(zhuān)科公立、民營(yíng)、股份制營(yíng)利性、非營(yíng)利性第3頁(yè)/共61頁(yè)評(píng)審原則：堅(jiān)持“政府領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”評(píng)審工作方針：“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”第4頁(yè)/共61頁(yè)新的關(guān)注點(diǎn)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平科室質(zhì)量管理的作用質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制第5頁(yè)/共61頁(yè)基礎(chǔ)理念組織應(yīng)持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)以超越顧客的需要與期望?！笆澜缟献畲蟮目臻g，就是改進(jìn)的空間！”真正的品質(zhì)管理必須從領(lǐng)導(dǎo)層做起。尊重員工，相信他們具有主觀(guān)能動(dòng)性并充滿(mǎn)創(chuàng)新思想。數(shù)據(jù)指導(dǎo)決策，決策必須建立在科學(xué)的路徑上。組織必須以“顧客至上”為理念，采取團(tuán)隊(duì)形式運(yùn)作。第6頁(yè)/共61頁(yè)評(píng)審重點(diǎn)醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)誠(chéng)效，將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，體現(xiàn)“以病人為中心”和“以人為本”，對(duì)病人、員工的人文關(guān)懷第7頁(yè)/共61頁(yè)評(píng)審員的工作原則由國(guó)家轉(zhuǎn)變成“國(guó)家醫(yī)院評(píng)審員”以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為主導(dǎo)以數(shù)據(jù)和案例為依據(jù)以醫(yī)院管理體系為著眼點(diǎn)獨(dú)立評(píng)審第8頁(yè)/共61頁(yè)評(píng)審員的關(guān)鍵產(chǎn)出采集現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審指標(biāo)的客觀(guān)數(shù)據(jù)確認(rèn)醫(yī)院提供的原始數(shù)據(jù)的真實(shí)性現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審指標(biāo)的分級(jí)結(jié)果第三方評(píng)審數(shù)據(jù)分析的印證日常統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)分析的印證現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的現(xiàn)場(chǎng)反饋報(bào)告第9頁(yè)/共61頁(yè)評(píng)審員的素質(zhì)要求基本條件能夠熟練掌握現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用包括追蹤檢查法在內(nèi)的各種現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方法正確判讀第三方評(píng)審數(shù)據(jù)分析、日常統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)分析和醫(yī)院自我評(píng)審數(shù)據(jù)分析報(bào)告根據(jù)擬評(píng)醫(yī)院特點(diǎn)，設(shè)計(jì)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方案第10頁(yè)/共61頁(yè)評(píng)審員由專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取，進(jìn)行培訓(xùn)對(duì)評(píng)審員的基本要求：善于學(xué)習(xí)，熱愛(ài)評(píng)審工作公平公正，誠(chéng)實(shí)認(rèn)真嚴(yán)格依靠標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，避免偏頗第11頁(yè)/共61頁(yè)工作紀(jì)律：不允許復(fù)印，一切材料要上交不允許索取被評(píng)醫(yī)院資料不允許隨便議論評(píng)審意見(jiàn)不允許現(xiàn)場(chǎng)評(píng)議結(jié)束后渲染、議論第12頁(yè)/共61頁(yè)保密要求：訪(fǎng)談工作，無(wú)論訪(fǎng)談到誰(shuí)，不要外傳評(píng)審員要守口如瓶，注意保密工作資料的回收，所搜集的一切資料要回收、上交評(píng)審結(jié)束時(shí)，凈身出戶(hù)第13頁(yè)/共61頁(yè)評(píng)審理念此次醫(yī)院評(píng)審工作強(qiáng)調(diào)由過(guò)去的各專(zhuān)業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)，向”以病人為中心“的醫(yī)院系統(tǒng)性評(píng)價(jià)目標(biāo)轉(zhuǎn)換；由過(guò)去強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人財(cái)物等硬件條件達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評(píng)價(jià)第14頁(yè)/共61頁(yè)整個(gè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)橫看是一章一章內(nèi)容縱看是一個(gè)一個(gè)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)ABCD均有遞進(jìn)關(guān)系章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關(guān)系第15頁(yè)/共61頁(yè)評(píng)審導(dǎo)向強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的主動(dòng)性只有醫(yī)院不斷反省，醫(yī)療質(zhì)量與安全問(wèn)題才能持續(xù)被發(fā)現(xiàn)及改善要求醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量與安全內(nèi)控機(jī)構(gòu)，及時(shí)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全問(wèn)題（直接、間接及潛在的）對(duì)監(jiān)測(cè)到的異常值或現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全第16頁(yè)/共61頁(yè)評(píng)審目標(biāo)通過(guò)評(píng)審：促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”，達(dá)到“三個(gè)提高”三個(gè)轉(zhuǎn)變：一個(gè)在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變；二在管理模式上，從粗效型的行政化管理向精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變；三在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)向擴(kuò)大分配轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平三個(gè)提高：提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效；提高質(zhì)量，以臨床路徑為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性第17頁(yè)/共61頁(yè)檢查方法追蹤檢查法逐項(xiàng)核查文檔審查數(shù)據(jù)分析人員訪(fǎng)談明查與暗訪(fǎng)第18頁(yè)/共61頁(yè)追蹤患者、專(zhuān)項(xiàng)管理系統(tǒng)，而非部門(mén)員工參與為主以開(kāi)放式問(wèn)題發(fā)問(wèn)追蹤方法學(xué)的操作了解制度、流程、與實(shí)際操作過(guò)程確認(rèn)矛盾處：標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫(xiě)與做的一致程度第19頁(yè)/共61頁(yè)追蹤方法學(xué)的目標(biāo)評(píng)估組織系統(tǒng)，而非單一部門(mén)評(píng)估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作深入一線(xiàn)工作人員，了解每一天一線(xiàn)如何學(xué)習(xí)理解新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第20頁(yè)/共61頁(yè)追蹤過(guò)程住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者選擇一位患者，透過(guò)病歷，形成一個(gè)路線(xiàn)圖訪(fǎng)談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類(lèi)服務(wù)的人員，對(duì)照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問(wèn)題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問(wèn)題還是組織系統(tǒng)問(wèn)題在追蹤過(guò)程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格第21頁(yè)/共61頁(yè)追蹤實(shí)例質(zhì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)質(zhì)量管理部門(mén)各職能部門(mén)科室質(zhì)量與安全管理小組第22頁(yè)/共61頁(yè)第23頁(yè)/共61頁(yè)追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別新的病人系統(tǒng)焦點(diǎn)：以患者為中心，約定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)依循系統(tǒng)整體的標(biāo)準(zhǔn)及過(guò)程合而為一，相互關(guān)連到整體過(guò)去的部分功能焦點(diǎn)：部門(mén)焦點(diǎn)是以行事每一部門(mén)為主依循部門(mén)鎖定標(biāo)準(zhǔn)及部門(mén)功能而沒(méi)有檢查到整體關(guān)系第24頁(yè)/共61頁(yè)追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別新的病人系統(tǒng)焦點(diǎn)：面談焦點(diǎn)在系統(tǒng)及過(guò)程質(zhì)量改進(jìn)過(guò)去的部分功能焦點(diǎn)：以問(wèn)題及回答方式而談質(zhì)量控制第25頁(yè)/共61頁(yè)追蹤訪(fǎng)查工具追蹤主線(xiàn)及要點(diǎn)追蹤地圖追蹤檢查表追蹤資料收集表改進(jìn)建議匯總表第26頁(yè)/共61頁(yè)學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)看框架要通讀悟理念抓重點(diǎn)學(xué)方法先知后行，持續(xù)改進(jìn)第27頁(yè)/共61頁(yè)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)心血管病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)傳染病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)口腔醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》衛(wèi)生部醫(yī)管司已出臺(tái)10類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)新一輪評(píng)審工作的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則第28頁(yè)/共61頁(yè)《二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

》

試圖探索新指標(biāo)新體系新方法新理念探索更為科學(xué)的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)體系探索改進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)的檢查與評(píng)價(jià)方法探索建立動(dòng)態(tài)的質(zhì)量與信息監(jiān)測(cè)探索持續(xù)改進(jìn)的管理方法與理念第29頁(yè)/共61頁(yè)《二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》涵蓋的內(nèi)容與產(chǎn)生的背景符合醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標(biāo)；涵蓋了近幾年來(lái)的法律辦法規(guī)范；有強(qiáng)大的國(guó)際安全質(zhì)量運(yùn)動(dòng)背景；采用了國(guó)際公認(rèn)的醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；以病人為中心以安全質(zhì)量為主線(xiàn)；使老百姓得實(shí)惠醫(yī)務(wù)人員受鼓舞。第30頁(yè)/共61頁(yè)設(shè)計(jì)思路與方法新的標(biāo)準(zhǔn)在設(shè)計(jì)思路上是按照基本標(biāo)準(zhǔn)；核心標(biāo)準(zhǔn)；與優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，程螺旋式遞進(jìn)關(guān)系。采納PDCA循環(huán)的管理思想，堅(jiān)持質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。在使用標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)方法上采用審核自查報(bào)告；現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查；數(shù)據(jù)分析；社會(huì)評(píng)價(jià)與周期性評(píng)價(jià)及專(zhuān)項(xiàng)檢查相結(jié)合的方法。第31頁(yè)/共61頁(yè)細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)別基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目適用于所有二、三級(jí)綜合醫(yī)院核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”?？蛇x標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。第32頁(yè)/共61頁(yè)結(jié)果表達(dá)Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。第33頁(yè)/共61頁(yè)三級(jí)醫(yī)院細(xì)則條款設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條，用“★”表達(dá)；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，共29條。第34頁(yè)/共61頁(yè)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012版）》《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012年版）》適用于公立二級(jí)綜合醫(yī)院，其余各級(jí)各類(lèi)二級(jí)醫(yī)院可參照使用。本標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。第七章共6節(jié)35條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格C及以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”63條，帶有★標(biāo)志第35頁(yè)/共61頁(yè)第五條各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。第36頁(yè)/共61頁(yè)評(píng)審為四年一個(gè)周期首先醫(yī)院要開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作，并向有評(píng)審權(quán)勢(shì)衛(wèi)生行政部門(mén)提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料衛(wèi)生行政部門(mén)在受理后，由評(píng)審組織組建評(píng)審小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)審工作，評(píng)審工作由四部分組成：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（這重點(diǎn)），三天完成書(shū)面評(píng)審醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)（DRGS)社會(huì)評(píng)價(jià)（委托第三方完成）第37頁(yè)/共61頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)：標(biāo)準(zhǔn)：2011年版三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，只查1—6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)636條款中有48款為核心指標(biāo)第38頁(yè)/共61頁(yè)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)指標(biāo)基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款CBACBA甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%第39頁(yè)/共61頁(yè)關(guān)注政策規(guī)范的落實(shí)第40頁(yè)/共61頁(yè)第一章

堅(jiān)持醫(yī)院公益一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)-核心標(biāo)準(zhǔn)1四、應(yīng)急管理-核心標(biāo)準(zhǔn)1五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果第一章

醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理--2五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）--3核心條款5條按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)、信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。第41頁(yè)/共61頁(yè)一、預(yù)約診療服務(wù)二、門(mén)診流程管理三、急診管理-核心標(biāo)準(zhǔn)1四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、患者的合法權(quán)益-核心標(biāo)準(zhǔn)1七、投訴管理八、就診環(huán)境管理第二章

醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）二、門(mén)診流程管理三、急診綠色通道管理-4四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、保障患者合法權(quán)益-1七、投訴管理-2八、就診環(huán)境管理核心條款7條第二章

醫(yī)院服務(wù)（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（五）執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。第42頁(yè)/共61頁(yè)一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份-1二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤-1四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求-1五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度-1七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件-2十、患者參與醫(yī)療安全核心條款6條一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者的身份-核心標(biāo)準(zhǔn)1二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤-核心標(biāo)準(zhǔn)1四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件-核心標(biāo)準(zhǔn)1十、患者參與醫(yī)療安全第三章

患者安全《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南2008版》按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。第43頁(yè)/共61頁(yè)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理-1四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)-1六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)-6七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)-4八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)-4九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）

醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報(bào)批。對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（三）有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。（四）設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD四步法技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專(zhuān)職部門(mén)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。.。。。。。。第44頁(yè)/共61頁(yè)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)-6十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)-2十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)-2十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)-2十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)-4十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)-1二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)-2核心條款35條

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)

二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

二十二、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)

二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)

二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)

二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，能夠提供

24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要。醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供

24小時(shí)急診影像服務(wù)。第45頁(yè)/共61頁(yè)第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)5.3.2（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房按照《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》要求落實(shí)到位。第46頁(yè)/共61頁(yè)一、依法執(zhí)業(yè)-1二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制-1三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理-1五、信息與圖書(shū)管理六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理八、后勤保障管理-3九、醫(yī)學(xué)裝備管理-1十、院務(wù)公開(kāi)管理十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)-1核心條款8條一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理五、信息與圖書(shū)管理六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理八、后勤保障管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理十、院務(wù)公開(kāi)管理十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)

核心條款6條第六章

醫(yī)院管理6.1.1（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院。6.4.5（五）貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國(guó)家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理（一）執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門(mén)集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。第47頁(yè)/共61頁(yè)

各種制度規(guī)范《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》；《手術(shù)安全核對(duì)制度》；《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》；《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》；第48頁(yè)/共61頁(yè)

國(guó)務(wù)院各種法律法規(guī)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》；《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》；《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》新醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)含蓋的各種法律政策規(guī)范共60余部第49頁(yè)/共61頁(yè)強(qiáng)調(diào)整體評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)追蹤檢查法；臨床路徑；單病種質(zhì)量管理第50頁(yè)/共61頁(yè)

追蹤檢查方法學(xué)是一種檢查過(guò)程質(zhì)量管理的方法學(xué)通過(guò)對(duì)醫(yī)療過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤檢查，以全面評(píng)估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序追蹤者方法的兩種類(lèi)型：對(duì)病人的追蹤者–跟隨病人系統(tǒng)追蹤者–跟隨系統(tǒng)第5