案例選講傷寒雜病論

案例選講傷寒雜病論第1頁/共62頁中醫(yī)經(jīng)典案例選講1第一講六經(jīng)本證第2頁/共62頁第一講傷寒六經(jīng)?。ㄒ唬┮?、六經(jīng)病提綱證【原文】太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。（1）【原文】陽明之為病，胃家實是也。（180）【原文】少陽之為病，口苦咽干目眩也。（263）【原文】太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)鞕。（273）【原文】少陰之為病，脈微細，但欲寐也。（281）【原文】厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。（326）第3頁/共62頁二、六經(jīng)本證（一）太陽本證太陽中風——桂枝湯證

外感病——調(diào)和營衛(wèi)內(nèi)傷病——調(diào)和陰陽

第4頁/共62頁患者張某，河南人。主訴：惡風、惡寒、汗出三天?；颊呷烨笆軟龊?，出現(xiàn)頭疼、惡風、惡寒、發(fā)熱，在本地三甲醫(yī)院按感冒治療，治療三天無效，具體用藥不詳，病情加重，出現(xiàn)惡心干嘔，因H1N1在本地出現(xiàn)過一例，擔心自己是否得了H1N1，精神焦慮，經(jīng)朋友介紹前來尋求中醫(yī)治療，癥狀同前，舌苔薄白，六脈浮細而緩。案例第5頁/共62頁分析：傷寒論云：淅淅惡風,翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者桂枝湯主之。此例乃桂枝湯證，告知病人一劑中藥就好?；颊卟惶嘈?，說只要你一劑治好，我給你大大宣傳，請你喝酒??！

診斷：感冒（太陽中風證）

治療：解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)

處方：桂枝25白芍30生姜20大棗10防風30黃芪20知母10

一劑

療效：結(jié)果就不用說了。

第二天下午病人正常出差，身體無恙，三天后攜帶家屬及同事5人過來就診！！

現(xiàn)在很多中醫(yī)自卑，認為中醫(yī)效果不如西醫(yī)，臨床上思想展不開，束手束腳，治療療效不好。我們不能怪老祖宗，只能怪咱們沒學好，沒有想通其中的道理，上面的病例，患者在醫(yī)院花了200多元無效，用中藥不到10元就搞定了，這樣的病例在生活中非常常見，復興中醫(yī)，我們一定要對中醫(yī)充滿興趣和熱情，相信中醫(yī)，堅信它的臨床療效，這是前提。第6頁/共62頁案例吳某某，男，47歲，干部，1980年3月10日就診。病者入春以來，經(jīng)常感冒，自覺周身不適，酸疼脹痛，關(guān)節(jié)脹痛，背部如冷水澆樣，淅淅惡寒，不發(fā)熱，鼻塞流清涕，舌苔白潤，脈浮緩而弱。用桂枝湯加味：桂枝10g，白芍10g,炙甘草5g,防風6g,秦艽10g，威靈仙10g，生姜3片，大棗3枚。囑服2劑，每日1劑，水煎2次分服。

服藥后，病者有身如日浴之感，諸癥若失。遂以原方加生黃芪15g、白術(shù)10g，再服2劑告愈。

第7頁/共62頁【原文】

太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。（12）桂枝湯方：桂枝三兩，去皮芍藥三兩甘草二兩炙生姜三兩切大棗十二枚擘第8頁/共62頁

患者王某，女，16歲，平素體弱多病，常易感冒。手足心多汗2年余，每因天氣炎熱或工作學習書寫時手足心汗出如滴，且手足心潮濕起泡，曾多方求醫(yī)無效。余診時患者汗出惡風，形寒肢冷，倦怠少語，氣短聲低，時頭暈多夢，遇勞則甚，舌淡苔薄白，脈細弱。證屬營衛(wèi)不和，陰陽失調(diào)。治宜調(diào)和營衛(wèi)、交通陰陽。方用桂枝湯：桂枝10g，白芍10g，甘草8g，大棗5枚，生姜10g。囑其溫服，喝熱粥，覆被取汗，連服3劑，諸證消，隨訪半年無復發(fā)。案例第9頁/共62頁【原文】

病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。（53）病人藏無他病，時發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。（54）第10頁/共62頁

患者,男,32歲,小學教師,2007年11月17日初診。腎移植術(shù)后5年,常服環(huán)孢素及酶酚酸脂等免疫抑制劑治療,半月前不慎受涼致發(fā)熱咳嗽,經(jīng)X線拍片檢查,以肺部感染收住某醫(yī)院內(nèi)科治療,經(jīng)用頭孢哌酮-舒巴坦、炎琥寧等藥輸液治療10d,咳嗽雖有好轉(zhuǎn),發(fā)熱未見明顯好轉(zhuǎn),仍需退熱藥維持。X線復查示：兩肺云絮狀影無明顯改善?，F(xiàn)證：身熱,輕咳,身困不適,動則略喘,時有煩躁汗出,惡風不甚,納食不馨。舌淡紅,脈緩無力。T37.8℃,咽部不充血,兩肺呼吸音粗,未聞及濕性啰音。案例第11頁/共62頁

此乃衛(wèi)氣不足,營衛(wèi)失和,汗不得暢,肺宣不利之證。治宜調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)表。處方：桂枝2包(三九免煎中藥顆粒劑,下同),白芍1包,炙甘草1包,生姜2包,大棗包。3劑,每劑沖300mL,為2次量,每小時1服,溫飲,厚覆求汗,以透汗為度,汗后避風。當日下午5時許訴服藥2次未見汗出。遂囑再服1次,多飲開水,加蓋被子,半小時后已得汗,囑調(diào)整被褥厚薄,以免大汗,2h后方可起床,切記避風。次日訴汗后身即輕爽,一夜未再發(fā)熱,今晨胃口大增,已不咳嗽。囑其謹避風寒,飲食宜清淡、適量,余藥日2服,不取汗。盡劑而病瘳。第12頁/共62頁正常在日常生活中,有些婦女不幸患有虛勞綜合征,往往遷延多年久治不愈,患者多因手術(shù)、分娩后或剖腹產(chǎn)后,所出現(xiàn)的一些植物神經(jīng)紊亂征候群,這種病人多有氣血雙虛，陰陽失調(diào)等情況求治?？梢钥紤]桂枝湯為基礎，調(diào)和陰陽，加味。虛勞病。內(nèi)傷。第13頁/共62頁煎服禁忌上五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫服令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。第14頁/共62頁2.太陽傷寒——麻黃湯證

傷寒表實——營衛(wèi)郁滯，腠理閉塞第15頁/共62頁案例劉渡舟醫(yī)案：劉某某，男，50歲。隆冬季節(jié)，因工作需要出差外行，途中不慎感受風寒之邪，當晚即發(fā)高燒，體溫達39．8，惡寒甚重，雖覆兩床棉被，仍灑晰惡寒，發(fā)抖，周身關(guān)節(jié)無一不痛，無汗，皮膚滾燙而咳嗽不止。視其舌苔薄白，切其脈浮緊有力，此乃太陽傷寒表實之證。治宜辛溫發(fā)汗，解表散寒。用麻黃湯：麻黃9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，1劑服藥后，溫覆衣被，須災，遇身汗出而解。

按語：麻黃場為發(fā)汗之峻劑，用之不當，易生它變，不少臨床醫(yī)生畏懼麻、桂，不敢投用。一見發(fā)熱，便認為是溫熱之證，濫用車涼之品，反令表寒閉郁，久久不解，或致久咳不已，或致低燒不退，或致咽喉不利等，不一而足。蓋表實證之發(fā)熱，乃由衛(wèi)陽閉郁，正邪交爭所致，故發(fā)熱必伴有惡寒。這與溫熱病的發(fā)熱不惡寒，并伴有口渴傷津之候，有其本質(zhì)的區(qū)別。風寒郁閉衛(wèi)陽，故直須辛溫發(fā)汗，寒隨汗出，衛(wèi)氣一通，則發(fā)熱自退，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“體若燔炭，汗出而散”也。第16頁/共62頁【原文】太陽病，頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風、無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）麻黃湯方：麻黃三兩，去節(jié)桂枝二兩，去皮甘草一兩，炙杏仁七十個，去皮尖第17頁/共62頁案例第18頁/共62頁案例

劉渡舟醫(yī)案；孫某某，女，46歲。時值炎夏，夜開空調(diào)．當風取涼，因患咳嗽氣喘甚劇。西醫(yī)用進口抗肺炎之藥，不見效果。又延中醫(yī)治療亦不能止。馬君請劉老會診：脈浮弦，按之則大、舌質(zhì)紅絳，苔則水滑。患者咳逆倚息，兩眉緊鎖，顯有心煩之象。辨為風寒束肺，郁熱在里，為外寒內(nèi)飲，并有化熱之漸。為疏：麻黃4克，桂枝6克，干姜6克，細辛3克．五昧子6克，白芍6克、炙甘草4克，半夏12克、生石膏20克。僅服2劑，則喘止人安，能伏枕而眠。按語：劉老認為，本方俱有寒熱兼顧之能，燥而不傷之優(yōu)。凡小青龍湯證的寒飲內(nèi)留，日久郁而化熱而見煩躁或其它熱象，如脈滑、口渴，或舌紅、苔水者，用之即效。按語：發(fā)熱、咳喘、下痢屬外寒內(nèi)飲，雖不煩躁，但脈來滑數(shù)，亦主飲郁化熱，宜用小青龍加石膏冶之。本案“下痢”一證，為水飲下趨于腸所致，為小青龍湯證之或然癥，《傷寒論》小青龍湯證中即載有“或利”一癥，當治水飲為先，飲去則痢自止。第19頁/共62頁3.太陽蓄水——五苓散證

太陽府證——膀胱氣化失常第20頁/共62頁案例程姓病人，證見高熱口渴，譫語不眠，小便短赤，脈浮洪大。連給大劑人參白虎湯三劑，不但癥狀無減，口渴反而增劇。后思鄉(xiāng)前輩某曾治一病人，口渴喜熱飲，用桂附之類取效，方猛然大悟，急問病者，喜熱飲否?答道：喜熱飲，雖至手不可近，亦一飲而盡。再細察其舌，質(zhì)紅無苔而滑。因思：脈浮洪大，發(fā)熱，雖似白虎證，但口渴喜熱飲實非白虎湯所宜。此乃無根之火上浮，故口渴喜熱飲，舌紅而滑；虛火亂及神明，故譫語；火不歸位，膀胱氣化失職，故小便短赤。當按膀胱蓄水證治之。遂用五苓散改湯劑，桂枝用肉桂以引火歸元（每劑用桂八分研末，分兩次沖服）。僅兩劑，熱退口和，小便清利。后調(diào)理半月復元。（俞長榮《傷寒論匯要分析》）第21頁/共62頁【原文】太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。（71）五苓散方：豬苓十八銖，去皮澤瀉一兩六銖白朮十八銖茯苓十八銖桂枝半兩，去皮上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息。第22頁/共62頁夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。脈雙弦者，寒也，皆大下后，里虛，脈偏弦者，飲也。（《金匱痰飲病》第1條）

發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。（72）傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）中風發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。。（《金匱痰飲病》第31條）第23頁/共62頁案例李某,男,8歲,嘔吐,口干欲飲,飲入既吐,頭痛,發(fā)熱,顏面部輕度浮腫,小便量少,大便尚調(diào)。辨證為:水逆證,飲停中焦。治則:溫胃化飲,利水滲濕。方用五苓散加減治之,處方:豬苓9g,澤瀉15g,白術(shù)10g,茯苓10g,桂枝9g,半夏10g,陳皮10g。服2劑后嘔吐明顯減輕,再服3劑,諸癥悉除。按《傷寒論·胃虛水停證》“傷寒,汗出而渴者,五苓散主之。”此患兒是水入即吐之水逆證。水盛于熱,顏面浮腫,小便量少是膀胱氣化不利。方中澤瀉為君藥,其性咸寒,咸走水府,寒勝邪熱;佐二苓之淡滲,通調(diào)水道,下輸膀胱,并瀉水熱;用白術(shù)之燥濕,健脾助土;用桂枝之辛溫,宣通陽氣,蒸化三焦以行水;澤瀉得二苓之助,利水之功倍增,則小便利而水不蓄;方中酌加半夏,以降逆和胃,陳皮助白術(shù)以燥濕并行其氣。諸藥合用,水逆之證自除。第24頁/共62頁林××，男，56歲，工人?；即贵w性尿崩癥三年余。以往發(fā)作曾多予尿崩停，速尿片等西藥治愈。一月前因勞累復發(fā)，仍用上藥治療半月不效。服補氣養(yǎng)陰、瀉火類中藥十數(shù)劑亦不減。今證見小便頻數(shù)量多，每日達8500ml，口干舌燥，渴欲飲水，伴神疲乏力，肢冷畏寒，腰膝酸軟，肌膚枯皺，大便干結(jié)等。脈沉無力，兩尺尤弱，舌質(zhì)淡暗，苔白乏津。先用補腎縮小便藥無效，乃改用五苓散加味：茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)各15克，桂枝10克，附子6克，益智仁12克，服二劑后，尿量即銳減至2000ml/日，口渴基本消失，僅服藥時飲少量水。又服四劑，病情穩(wěn)定，小便正常，惟腰酸神疲，改用濟生腎氣丸加減調(diào)理善后，住院37天痊愈出院。一年后隨訪未復發(fā)。案例第25頁/共62頁案例陳×，女，61歲?；颊呋甲訉m脫垂已多年，2008年12月17日于深圳北大醫(yī)院行“子宮脫垂”懸?guī)g(shù)，術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，需導尿方緩解。經(jīng)幾日常規(guī)處置可自行排尿，但出現(xiàn)尿頻尿急，有尿需急入廁，尿量又少，解后仍有尿意感。每日如廁無數(shù)次，頻于應付，夜晚難以入眠，無法正常生活。經(jīng)幾次的常規(guī)檢查除尿常規(guī)（鏡下：白細胞滿視野，隱血+）異常外，未見到任何影響膀胱的器質(zhì)性改變，膀胱的殘留尿倒是在逐漸減少，惟尿頻尿急不緩解。西醫(yī)用大劑量抗生素時稍緩解，停藥依然如故，無其針對性的有效方法得以根治，患者幾乎喪失求醫(yī)心。該患早期為下焦蓄水證，雖蓄水得緩（殘留尿30-0ml），但尿頻尿急不解，仍為膀胱氣化不利，開合失度。治以淡滲利水通利小便為要，輔以溫下元。五苓散加減。茯苓30

澤瀉15

豬苓15

白術(shù)15

桂枝10

鹽茴香10

淫羊藿30

茺蔚子50

炙甘草10

三劑水煎服。第26頁/共62頁2009年2月23日

二診。此次復診，患者興奮異常，自述：“三劑藥前兩劑未見任何效果，第三劑第一次服完感覺尿急緩解，第三劑第二次服完尿頻尿急完全消失，和正常人一樣。不可理解的是沒有一個好轉(zhuǎn)的過程，幾小時內(nèi)癥狀很快消失，真是不可思議！”尿常規(guī)WBC：15-20個，明顯減少。舌脈如前。前方+巴戟天30，再進五劑以求盡愈！第27頁/共62頁4.太陽蓄血太陽府證——血蓄下焦輕者——桃核承氣湯重者——抵當湯第28頁/共62頁醫(yī)案第29頁/共62頁第30頁/共62頁

【原文】太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（106）第31頁/共62頁病案第32頁/共62頁案例某患,女,38歲,工人。主因尿閉2天就診。平素有尿頻、尿痛史多年,曾診為/慢性膀胱炎。0昨日行導尿術(shù),導出血性尿500ml,夾有小黑血塊。主訴:小腹墜脹,間有刺痛,口干心煩,無發(fā)熱,大便秘結(jié),舌紅苔白,脈沉有力。辨為下焦蓄血證,治宜活血化瘀,通下瘀熱。桃核承氣湯加減,處方:桃仁15g,大黃12g,芒硝(沖服)、桂枝、甘草各8g,白茅根30g,生地20g,三七(沖服)5g。服1劑后,大便通暢,小便滴瀝而出,色赤。3劑后,小便通暢,尿色變清,后以導赤散加減治療痊愈。按患者小便不利,似屬蓄水。但觀患者尿血,且有小血塊,證明膀胱內(nèi)有血,當屬蓄血。蓄血后出現(xiàn)小腹墜脹,刺痛,膀胱充盈等少腹急結(jié)癥,故用桃核承氣湯攻下瘀熱。瘀血既出,離經(jīng)之血歸經(jīng),出血自止。/血自下,下者愈0,故少腹急結(jié)癥解除。第33頁/共62頁（二）陽明本證陽明經(jīng)證——太陽陽明（179條）陽明熱證——白虎湯證等陽明府證——承氣湯證等第34頁/共62頁1.陽明熱證白虎湯證：【原文】三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)?？诓蝗?，面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。（219）第35頁/共62頁2.陽明府證承氣湯證：大承氣湯——峻下熱結(jié)，急下存陰小承氣湯——輕下熱結(jié)，消滯除滿調(diào)胃承氣湯——泄熱和胃，潤燥軟堅脾約證：胃強脾弱導下法：第36頁/共62頁【原文】太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。（248）【原文】陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。（207）【原文】陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之，因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）第37頁/共62頁【原文】傷寒六七日，目中不了了，晴不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。（252）【原文】陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253）【原文】發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）【原文】少陰病，得之二三日，口燥咽幹者，急下之，宜大承氣湯。（320）【原文】少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大承氣湯。（321）【原文】少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。（322）第38頁/共62頁案例

1986年，某女，16歲，因病毒性腦炎，高熱40度以上，神昏，譫語，頻繁抽搐，躁動不寧，牙關(guān)緊閉，遺尿不知，經(jīng)用抗生素（氨芐、先鋒）、安宮、甘露醇等治療一月無效，請求會診。啟齒見舌紅絳，苔黃燥，每日鼻飼奶粉，大便兩周未行，觸其腹部硬滿，昏迷中尚知以手拒之，脈沉數(shù)有力。處方：大黃25g、厚樸20g、枳實20g、芒硝15g。第一付藥后，患者體溫降至38度，抽搐停，但大便仍未見；第二付藥后，躁動不安停，體溫降至38度以下，見少量大便；第三付藥后，大量穢濁大便排出，之后見正常黃便，至晚間病人蘇醒，后經(jīng)月余調(diào)理養(yǎng)陰，病愈。惟遺留反應遲鈍。第39頁/共62頁（三）少陽本證小柴胡證——少陽樞機不利第40頁/共62頁醫(yī)案張子惠醫(yī)案：徐某某，女，34歲。惡寒發(fā)熱二天，體溫在38·5～39．5~c，住院作發(fā)熱待查，對癥治療三日，西藥曾用過安乃近，青、氯霉素和激素等，寒熱未解。中醫(yī)會診時，患者寒熱交作，口苦惡心，欲吐不出，不思納谷，心煩，舌苔白，脈弦而數(shù)。此乃外感邪郁少陽之候，當予和解法。處方：柴胡20克，黃芩、半夏、黨參、生姜各1O克，甘草6克，大棗10枚。服2帖后，諸癥悉退而愈。按語：少陽證備，故以小柴胡湯和解表里，扶正祛邪。第41頁/共62頁【原文】傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。（96）【原文】傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，複與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱汗出而解。（101）第42頁/共62頁醫(yī)案

小兒感冒，惡寒發(fā)熱，乏力流清涕，予感冒清熱顆粒，孰知藥后不惡寒但發(fā)熱，惡心嘔吐，不欲食，欲睡不得睡，頭痛，以顳側(cè)為著，煩躁，體溫39.2℃，予泰諾林8ml口服，體溫降至37.6℃。平素感冒發(fā)熱體溫降低至38℃以下精神即可好轉(zhuǎn)，亦不會頭痛嘔吐，此次與前大不同，擔心有腦膜炎之虞，此時已近晚上8點，急電話咨詢兒科醫(yī)生，但須明日做腦電圖明確診斷。躊躇一番，轉(zhuǎn)念一想，從中醫(yī)角度考慮以下目前治療，目前癥情頭痛兩顳側(cè)痛劇，兩顳側(cè)屬少陽經(jīng)循行部位，遂定位為少陽經(jīng)病變。結(jié)合煩躁嘔吐，不欲飲食，發(fā)熱不惡寒，咽干不明顯，脈弦，想到但見一證便是，且以兩顳側(cè)頭痛少陽經(jīng)的病變定位，遂決以小柴胡湯治療，但是夜間中藥房不上班，于是予中成藥小柴胡顆粒一包10g沖服，藥后觀察未見嘔吐，半小時后安靜入睡，判斷其頭痛應該明顯減輕，約1小時后醒來述頭痛消失，有饑餓感，予小米粥半碗服后入睡至天亮，諸癥消失。反思此例病情經(jīng)過后，總結(jié)少陽證中述及頭痛“傷寒脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”但未明言其頭痛部位，當以兩顳側(cè)頭痛為是，可作為臨床應用小柴胡湯的一點提示。第43頁/共62頁案例吳某某，男，44歲。2009年6月5日初診。低熱2月余，曾做西醫(yī)檢查，找不出病因、病灶，每日只注射生理鹽水、抗生素、激素等藥物，治療2月，仍無效?？淘\：患者自覺頭痛，體溫37.5℃，納可，眠可，二便正常，脈象稍弦細，別無異常?！秱摗吩疲骸皞}弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽?！币蚺c小柴胡湯原方，其中柴胡每劑用24克。共服3劑，低熱全退，患者自覺全身舒適。第44頁/共62頁案例朱進忠醫(yī)案：雷某某，男，48歲。冠心病，心律失常三年多，曾反復以中藥活血祛瘀劑及西藥治療無效，審其癥見胸滿胸痛，氣短心悸，頭暈失眠，口干口苦，舌苔白，脈弦滑而結(jié)澀時見，證脈合參，診為肝郁氣結(jié)，痰濕不化，為擬疏肝理氣，化痰清熱，小柴胡湯加味：柴胡1O克，半夏1O克，黃芩1O克，黨參1O克，甘草6克，生姜3片，大棗5個，栝蔞15克。服藥4劑，諸證好轉(zhuǎn)，服藥1O劑后心悸消失，心電圖復查正常。此時患者因拘于冠心二號方治療冠心病之見，又服冠心二號方l劑，服后心悸又見，心電圖復查：室性期前收縮。后又約余診視，再以小柴胡湯加味治療，服藥120劑諸證消失。按語：朱氏認為，心律失常從心病論治有不效者，多究于肝氣部結(jié)。這類患者每見心悸反復發(fā)作，情緒低落，甚至悶悶欲哭，伴見頭暈失眠、口干、口苦、脈弦而結(jié)，治以疏達肝膽氣機為要，主用小集胡湯。其中挾痰者，加栝蔞；心陽不足者，減黃芩，加桂枝、茯苓；血虛者，加逍遙散。第45頁/共62頁某，女，52歲，1989年3月18日就診。述因驚嚇染患失眠三十余年，始為人寐困難，聞步履、門響、人語等聲擾醒，醒后不能再寐·家人倍躡手足而行，莫敢觸冒，每日睡眠不足三、四個小時，甚者徹夜不眠，良醫(yī)數(shù)更，中西藥并進，針灸按摩、氣功保健、土單驗方、求神拜佛遍施，終無一效。近幾年尤為嚴重，連日不眠，甚則月余，終日苦不堪言。但精神狀況尚可，飲食如故，仍能堅持工作，旁無它癥。談敘間，隨取往日病例處方一大厚疊，余逐觀之，率多按養(yǎng)血安神論治，鎮(zhèn)心安神、養(yǎng)陰清熱、滌痰清心、活血化淤、消食和胃者亦復不少。余聆視病情，也感茫然，訝為頑癥。殫思再三，忽悟失眠一癥，病因雖繁，但總屬陰陽失調(diào)，陽不交陰，治療也當著眼于此。奈苦無良方，輾轉(zhuǎn)思維，驀然憶及小柴胡湯正是調(diào)和陰陽之方，不妨一試，乃疾疏方：柴胡15克，半夏、黃芩、人參、甘草各1O克，生姜5片，大棗5枚。囑令千里流水煎之?；颊邔χ斡缫寻脝?，今又見藥簡量輕，平淡無奇，直搖頭長嘆。余釋其病理，言此方乃醫(yī)圣先師調(diào)和陰陽之祖方，心誠則靈。千里流水煎藥，乃為奇處，《本草綱目》云：“流水者，以大而江河，小而溪間，皆流水也。其外動而性靜，其質(zhì)柔而氣剛，主治……陽盛陰虛，目不能瞑?！被颊邔⑿艑⒁扇∷幎ァ２灰庖钊諄砀?，昨天服藥，當夜即安然入睡，一覺竟1O個小時，醒后精神疲憊，仍有睡意。既效不更，仍宗前方，6劑諸癥競悄然而去。余為之獲效速捷而驚訝，恐其病久療效不固，囑再進3劑，以收全功。一年后追訪，安然無妨。第46頁/共62頁病案劉熹醫(yī)案：嚴某某，男，53歲，1986年4月4日初診。每日半夜子辰(24時)，左肋脹痛延及胃脘痛并逐漸加重，約1小時后劇痛難忍，須起床行走痛勢方減。每至卯辰(早5時)，不藥疼自止。病史已屆8個多月，素昔體質(zhì)弱。經(jīng)超聲診斷為膽結(jié)石，經(jīng)用消炎解痙等藥治療無效，改用清熱利膽排石中藥治療，病情有增無減。每夜疼痛發(fā)作后神疲乏力，余無兼證可辨，證屬肋痛。由于少陽之氣升發(fā)不利，木失條達之性，抑郁犯胃，故子辰至卯辰發(fā)病。方用小柴胡湯：柴胡1O克，半夏(洗)18克，黃芩4克，人參4克，甘草4克，生姜4克，大棗12枚，水煎服，投3劑。

4月9日復診：服2劑后，左肋連脘痛已止，患者要求再服些丸劑以除病根。遂給投逍遙丸，每次1丸，F(xiàn)I3次，以調(diào)理肝脾和膽胃，升發(fā)少陽之氣，連服2月余。至今1年有余，病未復發(fā)。第47頁/共62頁俞長榮《傷寒論匯要分析》載：友人某，微寒發(fā)熱，目眩，胸脅苦滿，持續(xù)多日不愈。自診為少陽病，亦服過小柴胡湯，但所用柴胡系毛柴胡、銀柴胡，后才用北柴胡八分，漸加至一錢，連服數(shù)劑，證狀仍然。自認為證屬少陽無疑，何以用小柴胡湯無效?雖非大病，但纏綿多日，苦惱異常。一日召我商談。我說：仲師創(chuàng)立小柴胡湯，柴胡用量幾乎三倍于參芩，汝用柴胡不及他藥之半。眨君為佐，將如何發(fā)揮柴胡除寒熱、解半表半里之邪之力?他問：柴胡須用多少?我說：三錢。他笑云：寧愿再苦幾日，不愿冒此大險。我正色告云：汝以我為“追魂使者”耶?他默不言。后經(jīng)勸強相加，始用北柴胡二錢，連服三劑而愈。第48頁/共62頁（四）太陰本證——四逆輩【原文】自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之。宜服四逆輩。（277）四逆湯、理中丸、理中湯等。第49頁/共62頁（五）少陰本證1.少陰寒化：四逆湯證、通脈四逆湯證、白通湯證、附子湯證、真武湯證等。2.少陰熱化證：黃連阿膠湯證、豬苓湯證等。第50頁/共62頁醫(yī)案第51頁/共62頁醫(yī)案第52頁/共62頁醫(yī)案第53頁/共62頁【原文】

少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。（305）【原文】

婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當以附子湯溫其臟。（《金匱·婦人妊娠病》第3條）第54頁/共62頁【原文】少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。（323）【原文】少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤；或腹痛，或幹嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。（317）第55頁/共62頁案例前列腺增生肥大江某，男，56歲，日本官員。1988年7月19