科素亞對(duì)糖尿病腎病尿蛋白排泄的影響

科素亞對(duì)糖尿病腎病尿蛋白排泄的影響第1頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重 要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原因1型DM約有40％死于DN尿毒癥；2型DM中

DN發(fā)生率約20％，其嚴(yán)重性?xún)H次于心腦血管病在歐美國(guó)家，因DN已導(dǎo)致慢性腎功能不全、而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎移植的1/3；在我國(guó)，人數(shù)也占相當(dāng)大的比例第2頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病10%30-40%不同國(guó)家糖尿病腎病占尿毒癥的比例第3頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病的病因1、遺傳因素男性發(fā)生糖尿病腎病的比例較女性為高；來(lái)自美國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)在相同的生活環(huán)境下，非洲及墨西哥裔較白人易發(fā)生糖尿病腎??；同一種族中，某些家族易患糖尿病腎病，凡此種種均提示遺傳因素存在。1型糖尿病中40%～50%發(fā)生微量白蛋白尿，2型糖尿病在觀(guān)察期間也僅有20%～30%發(fā)生糖尿病腎病，均提示遺傳因素可能起重要作用。第4頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病的病因2、腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常

糖尿病腎病早期就可觀(guān)察到腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常，表現(xiàn)為腎小球高灌注和高濾過(guò),腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）升高，且增加蛋白攝入后升高的程度更顯著。第5頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病的病因3、高血糖造成的代謝異常

血糖過(guò)高主要通過(guò)腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變以及代謝異常引致腎臟損害，其中代謝異常導(dǎo)致腎臟損害的機(jī)制主要包括：①腎組織局部糖代謝紊亂，可通過(guò)非酶糖基化形成糖基化終末代謝產(chǎn)物（AGES）；②多元醇通路的激活；③二酰基甘油-蛋白激酶c途徑的激活；④已糖胺通路代謝異常。上述代謝異常除參與早期高濾過(guò)，更為重要的是促進(jìn)腎小球基底膜（GBM）增厚和細(xì)胞外基質(zhì)蓄積；第6頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病的病因4、高血壓

幾乎任何糖尿病腎病均伴有高血壓，在1型糖尿病腎病高血壓與微量白蛋白尿平行發(fā)生，而在2型中則常在糖尿病腎病發(fā)生前出現(xiàn)。血壓控制情況與糖尿病腎病發(fā)展密切相關(guān)。

第7頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病的病因5、血管活性物質(zhì)代謝異常

糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中可有多種血管活性物質(zhì)的代謝異常。其中包括RAS，內(nèi)皮素、前列腺素族和生長(zhǎng)因子等代謝異常。第8頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病的病因高血糖細(xì)胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水份(細(xì)胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過(guò)腎臟超負(fù)荷第9頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指南推薦：篩檢診斷糖尿病腎病的第一步是檢測(cè)點(diǎn)尿標(biāo)本的白蛋白，以尿白蛋白濃度（mg/l）或尿白蛋白/肌酐比率(mg/g或mg/mmol)表示

檢測(cè)出異常的患者必須在3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次檢查，只有2次以上符合微量白蛋白尿診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)方能診斷UAE測(cè)定仍然是診斷糖尿病腎病的基石，但仍然有部分1型或2型糖尿病患者已經(jīng)出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降而UAE仍然在正常范圍正常白蛋白尿并不能使得1型和2型糖尿病患者免于GFR下降。因此，應(yīng)在常規(guī)檢測(cè)UAE的同時(shí)常規(guī)評(píng)估GFR，以對(duì)糖尿病腎病做出適當(dāng)?shù)暮Y檢

早期糖尿病腎病的診斷第10頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一檢查患者有無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變也很重要，這是因?yàn)樘悄虿∫暰W(wǎng)膜病變通常與糖尿病腎病并存，是糖尿病腎病的診斷線(xiàn)索同時(shí)應(yīng)對(duì)糖尿病的其它并發(fā)癥如周?chē)懿『妥灾魃窠?jīng)病進(jìn)行評(píng)價(jià)，因?yàn)橛^(guān)察發(fā)現(xiàn)，這些病變也經(jīng)常與糖尿病腎病變并存，并與升高的發(fā)病率及死亡率有關(guān)尚有部分研究顯示，尿β2-微球蛋白、NAG酶、T-H糖蛋白等異常有助于早期糖尿病腎病的診斷腎組織病理學(xué)檢查是診斷糖尿病腎病的唯一金指標(biāo)早期糖尿病腎病的診斷第11頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)*鄒萬(wàn)忠主編，腎臟病理與臨床。湖南科技出版社，1997；73~74諶貽璞，糖尿病腎病的病理表現(xiàn)。中華老年多器官疾病雜志，2002；1（3）：167~1691）

彌漫性腎小球硬化癥：腎小球系膜區(qū)彌漫性增寬，并有逐漸增多的PAS陽(yáng)性的均質(zhì)蛋白性物質(zhì)，少數(shù)可有系膜細(xì)胞增生。腎小球毛細(xì)血管基底膜均質(zhì)性增厚。2）

結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥：病變腎小球的系膜區(qū)出現(xiàn)圓形或卵圓形均質(zhì)嗜伊紅的蛋白性物質(zhì)沉積，稱(chēng)為Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)。第12頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3）血漿蛋白漏出并沉積于腎小球不同部位。囊滴（Capsulardrop）：在腎小囊基底膜和壁層上皮細(xì)胞之間，出現(xiàn)嗜伊紅的滴狀蛋白物質(zhì)沉積。纖維素帽（Fibrincap）：腎小球毛細(xì)血管袢周緣部分的內(nèi)皮細(xì)胞下，出現(xiàn)嗜伊紅物質(zhì)沉積。4）腎小管間質(zhì)改變：腎小管基底膜也呈現(xiàn)彌漫性增厚，近端腎小管上皮細(xì)胞含有較多的糖元，呈現(xiàn)空泡變性（AE病變），腎小管出現(xiàn)灶狀萎縮。間質(zhì)纖維化和炎細(xì)胞浸潤(rùn)。5）可見(jiàn)動(dòng)脈透明變性，常同時(shí)累及入球和出球小動(dòng)脈。糖尿病腎病組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)第13頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病病理（結(jié)節(jié)性病變）第14頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病病理（組織增生）毛細(xì)血管壁增厚纖維帽形成系膜增生第15頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

分期結(jié)構(gòu)改變血壓白蛋白排泄率GFRCr出現(xiàn)時(shí)間

BUNI期早期肥大腎小球肥大正?？稍黾?lt;150正常診斷時(shí)高濾過(guò)期GBM及MC區(qū)正常為可逆性ml/min已存在II期無(wú)癥狀期GBM增厚可正常>150正?？删S持到

ME區(qū)擴(kuò)張升高時(shí)增加ml/min數(shù)10年后III期早期腎病GBM更加增厚升高20-200ug/min160-130正常糖尿病

ME區(qū)更為擴(kuò)張臨床無(wú)蛋白尿ml/min7年以后IV期臨床腎病腎小球毛細(xì)血明顯>200ug/min130-10正常糖尿病后管袢閉鎖較多升高臨床蛋白尿ml/min升高15-18年V期終末期腎多數(shù)腎小球明顯減少<10明顯糖尿病后功能衰竭硬化升高ml/min升高25年

糖尿病腎病的分期（Mogensen）第16頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一積極防治早期糖尿病腎病，這是因?yàn)椋⒘堪椎鞍啄蚣丛缙谔悄虿∧I病是可逆的，這不同于大量白蛋白尿即臨床糖尿病腎病進(jìn)入臨床糖尿病腎病后應(yīng)給予一體化治療晚期則給予腎臟替代治療糖尿病腎病的治療第17頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腎病綜合征、腎功能不全比例增高

……血壓、血糖控制不理想伴心血管疾病比例增高伴視網(wǎng)膜病變比例增高血糖、血壓控制不良是導(dǎo)致糖尿病腎病一系列病理生理變化的主要原因，而后者又影響了血壓和血糖的控制。從而使糖尿病腎病表現(xiàn)出較為顯著的臨床特征。進(jìn)展至ESRD第18頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一嚴(yán)格控制血糖，理想狀態(tài)下應(yīng)將任一時(shí)刻的血糖控制在正常范圍內(nèi)，血糖控制目標(biāo)是空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜8.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%。糖尿病腎病患者應(yīng)盡早使用胰島素，可以有效控制血糖且無(wú)肝腎損害；格列喹酮、瑞格列奈類(lèi)胰島素促泌劑，α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可用于輕、中度腎功能不全患者；噻唑烷二酮類(lèi)（如文迪亞）除可改善胰島素抵抗降低血糖外，還有獨(dú)立于降糖以外的腎臟保護(hù)作用（降低血壓、改善血管內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng)）糖尿病腎病的治療第19頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病患者的降壓治療目標(biāo)血壓：130/80mmHg首選藥物：ARB/ACEI中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管雜志2011;39(7):579-616.第20頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病患者的降壓治療一致推薦ARB為一線(xiàn)治療藥物K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南JNC72007

ESC/ESH高血壓指南2010ADA美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指南K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesonHypertensionandAntihypertensiveAgentsinChronicKidneyDiseaseTheseventhreportofthejointnationalcommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andtreatmentofHighBloodPressure.ManciaG,etal.,JournalofHypertension2007,25:1105–1187.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2010;33(Supl1):S11-S61.第21頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一科素亞?(氯沙坦鉀)強(qiáng)效降壓平穩(wěn)強(qiáng)壓持久降壓高質(zhì)量降壓第22頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一科素亞?(氯沙坦鉀)強(qiáng)效降壓100mg降壓效果與氨氯地平10mg相當(dāng)P=NSP=NSP=NSP=NSGuoLL,etal.NephrolDialTransplant2009;24:1876–1883.CKD1-2期CKD3-4期高血壓伴2型糖尿病腎病患者第23頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一氯沙坦有效降低24小時(shí)動(dòng)態(tài)舒張壓YasudaG,etal.DiabetesCare.2005Aug;28(8):1862-8*p<0.001，與同組治療前比較；**p=0.335，兩組治療前比較治療前治療后**氯沙坦、氨氯地平兩組患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)舒張壓均顯著下降**第24頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一氯沙坦抗蛋白尿作用更明顯治療前治療后**p<0.001，**p=0.893，#p＞0.897，與同組治療前比較氯沙坦組患者24小時(shí)尿白蛋白排泄及夜間尿白蛋白/肌酐清除比明顯下降YasudaG,etal.DiabetesCare.2005Aug;28(8):1862-8**#第25頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一降低血壓蛋白尿中間終點(diǎn)ESRD臨床終點(diǎn)↓收縮壓↓舒張壓蛋白尿早期、持續(xù)、晚期足量性?xún)r(jià)比高同等降壓效果科素亞更出色降低血壓超越于降壓以外的益處↓ESRD危險(xiǎn)科素亞唯一科素亞獨(dú)特腎保護(hù)，有效降低蛋白尿更關(guān)鍵

第26頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一預(yù)后糖腎的預(yù)后較差，特別是一旦進(jìn)入臨床蛋白尿期，腎功能即呈進(jìn)行性下降2型DM病人有蛋白尿無(wú)蛋白尿10年死亡率70%10年死亡率40%第27頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎臟損害的發(fā)展過(guò)程第28頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病